扣眼穿刺患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的影響因素分析

趙秀明 劉金鳳 牛洪艷 祝喜鷹

理想的血管通路是實(shí)施維持性血液透析治療的基礎(chǔ)，由于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）較高的通暢率和較低的感染率，AVF 是首選血管通路類型[1]。年老體弱患者的增加，加上心臟病、糖尿病、外周血管疾病和血管資源耗竭等合并癥，對(duì)建立和維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺提出了一項(xiàng)艱巨的挑戰(zhàn)。內(nèi)瘺功能障礙，尤其是感染，仍然是終末期腎?。‥SKD）患者合并癥和住院的主要原因之一[2]。正確和適當(dāng)?shù)膬?nèi)瘺穿刺方法是維護(hù)和預(yù)防血管通路相關(guān)功能障礙的關(guān)鍵[3]?？垩鄞┐谭ㄊ茄芡分改蟍4-5]推薦的內(nèi)瘺穿刺方法之一。這種技術(shù)消除了關(guān)于最佳穿刺位置、穿刺角度以及從皮膚到血管腔距離的不確定性。這些理論優(yōu)勢(shì)，使扣眼穿刺技術(shù)在最初幾年被廣泛推廣。其優(yōu)點(diǎn)在于更容易穿刺、減輕患者疼痛、拔針后快速止血以及減少動(dòng)脈瘤和血腫的發(fā)生，更適用于穿刺點(diǎn)有限或穿刺困難的患者[6-7]。然而，該技術(shù)存在很大的爭(zhēng)議[8]，因?yàn)樗赡芘c感染的發(fā)生有關(guān)[9-13]。通路部位感染需要特別注意，因?yàn)樗鼈儠?huì)導(dǎo)致播散性菌血癥或血管通路的功能喪失[14]。AVF感染可引起局部紅腫、發(fā)熱、疼痛、膿性滲出、血管潰爛，甚至通路相關(guān)血流感染，從而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)對(duì)實(shí)施扣眼穿刺技術(shù)患者的調(diào)查，探討感染并發(fā)癥的影響因素，為醫(yī)護(hù)人員采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2018 年10 月—2021 年10 月常州市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行血液透析患者58例為調(diào)查對(duì)象，根據(jù)隨訪是否發(fā)生內(nèi)瘺感染分為感染組20 例（病例組）和未感染組38 例（對(duì)照組）。納入條件：血管通路為AVF；年齡＞18 歲；連續(xù)使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析；接受扣眼式穿刺技術(shù)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，穿刺前均接受評(píng)估、確定穿刺點(diǎn)，穿刺時(shí)遵循“四同”原則，即同一穿刺點(diǎn)、同一進(jìn)針角度、同一方向、同一進(jìn)針深度，待皮下隧道形成后改為鈍針穿刺。排除條件：既往或目前患有精神障礙、認(rèn)知障礙，不能配合檢查者；病情不穩(wěn)定者。脫落條件：扣眼穿刺停止使用者；腎移植、轉(zhuǎn)院、死亡患者?；颊咦栽竻⒓颖狙芯坎⒑炇鹬橥鈺１狙芯拷?jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審批，編號(hào)為：（2022）科第128 號(hào)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

通過(guò)提取患者病歷收集患者的性別、年齡、透析年限、是否有糖尿病、內(nèi)瘺使用時(shí)間、是否高位瘺、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、hsCRP 等）、扣穿刺情況（有無(wú)扣眼感染、感染時(shí)間、是否有假隧道、穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)過(guò)敏、扣眼使用時(shí)間等數(shù)據(jù)）。扣眼使用時(shí)間是指從隨訪開(kāi)始到感染、失訪或隨訪結(jié)束的時(shí)間，即生存時(shí)間。局部感染表現(xiàn)主要為穿刺部位發(fā)紅、腫脹、皮溫增高、疼痛、膿性分泌物形成；通路相關(guān)血流感染主要表現(xiàn)為發(fā)熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高、血培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“M（P25，P75）”表示。中位數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比，組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。采用 Cox 風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者一般情況

本研究中58 例患者隨訪期3～36 個(gè)月，平均15.98±9.77 個(gè)月，其中男33 例，女25 例；年齡 26～85 歲，平均53.78±12.45 歲；透析齡7～232 個(gè)月，平均95.55±64.01 個(gè)月；內(nèi)瘺使用時(shí)間 5～215 個(gè)月，平均66.17±54.14 個(gè)月；內(nèi)瘺部位前臂46 例，上臂12 例。

2.2 內(nèi)瘺發(fā)生感染的單因素分析

感染組與未感染組比較，扣眼使用時(shí)間、是否有假隧道、有無(wú)穿刺點(diǎn)周圍皮膚過(guò)敏，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在性別、年齡、透析齡、內(nèi)瘺使用時(shí)間、有無(wú)糖尿病、是否高位瘺、白細(xì)胞、白蛋白、C 反應(yīng)蛋白方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)瘺發(fā)生感染的單因素分析

2.3 內(nèi)瘺感染影響因素的Cox 回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素假隧道、過(guò)敏為自變量（扣眼使用時(shí)間為隨訪時(shí)間），內(nèi)瘺是否發(fā)生感染因變量（是=1，否=0），進(jìn)行多因素Cox 回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，假隧道、穿刺點(diǎn)周圍皮膚過(guò)敏與扣眼感染有關(guān)系（P＜0.05），具有假隧道和穿刺點(diǎn)周圍皮膚過(guò)敏的患者，發(fā)生扣眼感染的風(fēng)險(xiǎn)大，見(jiàn)表2。

表2 扣眼穿刺發(fā)生感染的Cox 回歸分析

3 討論

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，一旦出現(xiàn)感染，不僅影響血液透析的正常進(jìn)行，嚴(yán)重者可致血管通路失功甚至危及生命。研究[15-20]發(fā)現(xiàn)扣眼穿刺導(dǎo)致菌血癥和局部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是金黃色葡萄球菌，可導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)感染，如心內(nèi)膜炎。因?yàn)槠つw完整性被破壞，結(jié)痂需要額外的感染控制措施，感染風(fēng)險(xiǎn)是扣眼穿刺需要關(guān)注的主要問(wèn)題。Christensen 等[21]研究發(fā)現(xiàn)在扣眼隧道和/或隧道入口分別存在18%、20%和 17% 的細(xì)菌生長(zhǎng)。葡萄球菌是最常見(jiàn)的病原體（金黃色葡萄球菌占25%；表皮葡萄球菌占41%）。細(xì)菌定植陽(yáng)性的扣眼穿刺點(diǎn)有更多的局部發(fā)紅和壓痛，在扣眼培養(yǎng)陽(yáng)性的患者中診斷出更多與通路相關(guān)的感染。Lyman 等[22]研究指出扣眼穿刺相關(guān)的血流感染住院率較高。與繩梯穿刺相比，扣眼穿刺與通路相關(guān)血流感染和局部通路部位感染有關(guān)。關(guān)于在透析中心使用扣眼穿刺技術(shù)的決定應(yīng)考慮到較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。需要研究來(lái)評(píng)估可能減少與扣眼穿刺相關(guān)感染的控制措施。但目前對(duì)扣眼穿刺感染影響因素的研究較少，為有效識(shí)別高危因素，積極干預(yù)，降低扣眼穿刺感染的發(fā)生率有必要進(jìn)一步探索。

3.1 扣眼穿刺患者發(fā)生感染的影響因素

本研究分析結(jié)果顯示，有假隧道、穿刺點(diǎn)周圍皮膚過(guò)敏是扣眼穿刺患者發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素?？垩鄞┐袒颊哐芡废嚓P(guān)感染發(fā)生率較高的原因尚不明確，既往研究表明血管通路相關(guān)感染的頻率和扣眼使用時(shí)間是密切相關(guān)的。研究發(fā)現(xiàn)[23]扣眼穿刺患者感染發(fā)生率較高不僅是由于扣眼技術(shù)的方法所致（比如扣眼隧道的存在和同一部位的重復(fù)針刺），也可能是由于一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行扣眼穿刺的繼發(fā)因素（比如扣眼穿刺處的畸形[24-25]）導(dǎo)致的。那么從扣眼穿刺開(kāi)始經(jīng)過(guò)一段“平靜期”后，感染的頻率就會(huì)增加。Labriola 等[26]報(bào)道了扣眼穿刺的患者，感染高發(fā)前要經(jīng)歷一段感染“平靜期”，1 年后感染概率顯著增高，這與本次研究的結(jié)果也是相似的。不同研究“平靜期”出現(xiàn)的時(shí)間差異較大，這可能與各透析中心所用消毒劑種類、護(hù)理措施及穿刺人員的培訓(xùn)有關(guān)。因此，扣眼穿刺點(diǎn)定期更換穿刺部位，至少1 年甚至更短周期，在一定程度上能減少感染的發(fā)生。

3.2 假隧道的形成與內(nèi)瘺感染有關(guān)

有假隧道的患者發(fā)生感染相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)假隧道的患者的2.97 倍。假隧道的產(chǎn)生可能與患者手臂擺放位置的變化、是否使用止血帶、繃緊皮膚的方向、進(jìn)針角度、體重的改變所導(dǎo)致血管隧道移位，以及未進(jìn)入隧道強(qiáng)行刺入有關(guān)。良好的隧道可能是減少感染的主要措施，隧道形變、穿刺困難、反復(fù)試穿是導(dǎo)致感染的主要原因。在建立隧道初期，應(yīng)保證穿刺針能順利滑入血管方可更換鈍針。尖銳的針頭會(huì)導(dǎo)致在原隧道附近產(chǎn)生假隧道，使隨后的穿刺復(fù)雜化，從而促進(jìn)感染。扣眼穿刺時(shí)應(yīng)將穿刺點(diǎn)部位的結(jié)痂徹底清除，以便于穿刺針經(jīng)扣眼能直接送出,防止假隧道的產(chǎn)生[27]。穿刺必須遵循精確的進(jìn)針角度、方向和手臂擺放位置，應(yīng)在內(nèi)瘺穿刺圖上有所標(biāo)識(shí)，并記錄穿刺細(xì)節(jié)要點(diǎn)。對(duì)出現(xiàn)假隧道的患者，應(yīng)果斷更換穿刺點(diǎn)，避免因反復(fù)試穿導(dǎo)致細(xì)菌隨針尖進(jìn)入血管內(nèi)，誘發(fā)感染。

3.3 穿刺部位過(guò)敏易造成內(nèi)瘺感染

穿刺部位過(guò)敏患者發(fā)生感染相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)穿刺部位過(guò)敏患者的2.86 倍?；颊邔?duì)鈍針材質(zhì)過(guò)敏，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)瘙癢、濕疹、皸裂等臨床表現(xiàn)，增加扣眼穿刺患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)論與Christensen 等[21]的研究結(jié)果一致?；颊咴谕肝鰰r(shí)穿刺部位出現(xiàn)的皮膚損害符合下列特點(diǎn)即發(fā)病急，明確的接觸致敏物質(zhì)史，皮疹炎性反應(yīng)，皮損界清，僅位于接觸部位，皮損多為紅斑、丘疹、水皰。導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的原因可能是由于環(huán)氧乙烷消毒劑過(guò)敏或者對(duì)穿刺針材質(zhì)過(guò)敏。環(huán)氧乙烷具有光譜高效殺菌作用，屬最有效的化學(xué)冷滅菌劑之一，穿刺針多采用環(huán)氧乙烷消毒滅菌，它具有很好的吸附性。如果穿刺針有殘留氣體，就可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。穿刺前使用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗穿刺針，可以去除殘留氣體，避免過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。另一方面，穿刺針材質(zhì)過(guò)敏導(dǎo)致患者出現(xiàn)了接觸性皮炎。接觸性皮炎屬于Ⅳ型遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，含有過(guò)敏物質(zhì)的材料與表皮細(xì)胞內(nèi)角質(zhì)蛋白和膠原蛋白結(jié)合，而使機(jī)體致敏，因此當(dāng)再次接觸相應(yīng)變應(yīng)原后，可發(fā)生炎癥反應(yīng)[28]?？墒褂脽o(wú)菌紗布片墊于針柄下方，避免針柄直接接觸皮膚，或引入材質(zhì)更好的不易致敏的鈍針。為了減少細(xì)菌進(jìn)入扣眼隧道，對(duì)于有過(guò)敏癥狀的患者，同時(shí)在每次穿刺前應(yīng)保證對(duì)扣眼隧道進(jìn)行充分消毒，可將一塊10 mm×10 mm 的碘伏紗布放置在消毒的扣眼入口部位，覆蓋1 min，然后再用鈍針對(duì)通路血管進(jìn)行穿刺。研究結(jié)果表明[29]，扣眼隧道的消毒雖不能根除細(xì)菌，但能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，從而減少感染的發(fā)生。

綜上所述，本研究以扣眼穿刺患者為研究對(duì)象，以感染為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，證實(shí)了除扣眼使用時(shí)間外，假隧道、穿刺點(diǎn)周圍皮膚過(guò)敏是扣眼穿刺患者感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)采取限制性策略，遵循繩梯第一，扣眼第二的原則[30]，排除高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施嚴(yán)格的操作準(zhǔn)入制度[31]，加強(qiáng)透析患者再教育，針對(duì)高危因素采取預(yù)防性護(hù)理措施，降低扣眼穿刺感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者血管通路的使用壽命。本研究存在納入樣本量較少等缺點(diǎn)，今后需加入觀察樣本，深入研究。