視頻回顧結合醫護一體化查房在急診嚴重創傷綠色通道患者救治中的作用

達志 季學麗 張麗

創傷是指人體受外界某些物理性、化學性或生物性致傷因素作用后所出現的組織結構的破壞和（或）功能障礙。嚴重創傷是指危及生命或肢體的創傷，病情危重，傷情變化迅速，病死率50%～80%，是45 歲以下人群的第一死亡原因[1-2]。因此采取及時有效的急救措施確保嚴重創傷患者的生命安全十分必要[3]。視頻回顧就是將視頻錄像保留，能夠通過錄像監控對醫護人員的臨床表現進行記錄，分析存在的優勢和缺陷，以此對經驗不斷累積，改進質量[4-6]。醫護一體化查房是指醫生和護士組建小組，共同對患者的診療、護理做出評價，并提出修改意見，提升治療和護理服務質量[7-8]。急診科是醫院的一線窗口，醫護人員需要有扎實的理論知識，熟練的搶救技能和豐富的臨床經驗。為提高嚴重創傷患者搶救時效性、搶救成功率和患者滿意度，我科于2018 年5 月在成立創傷中心的基礎上，嘗試將視頻回顧結合醫護一體化查房用于急診一級嚴重創傷綠色通道患者救治中，取得了良好臨床效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南京醫科大學第一附屬醫院2019 年1 月—2020 年12 月一級嚴重創傷綠色通道患者218 例為研究對象。納入條件：年齡≥18 歲，男女不限；以2011 年衛生部頒發的《急診患者病情分級試點指導原則》[9]作為總的指導原則進行預檢分診，凡心跳呼吸驟停、氣道梗阻、收縮壓＜90 mmHg、呼吸＜10 次/min 或＞30 次/min、格拉斯哥昏迷評分＜12 分、大面積燒傷或燙傷＞80%的急診患者均分診為一級嚴重創傷綠色通道患者。排除條件：預檢分診屬于二級、三級和四級創傷急診患者；入院時由外院帶入頸托固定、氣管插管或氣管切開、靜脈通道急診創傷患者。按組間基本資料匹配原則將患者分為觀察組116 例和對照組102 例。對照組中男74 例，女28 例；平均年齡56.51±17.96 歲；其中車禍傷5 例，多發傷12 例，創傷性腦出血13 例，其他嚴重創傷72 例。觀察組中男82 例，女34 例；平均年齡55.97±15.70 歲；其中車禍傷5 例，多發傷13 例，創傷性腦出血26 例，其他嚴重創傷72 例。本研究經南京醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（編號：2022-SR-105）。

1.2 救治護理方法

兩組患者均采用相同的急診救治方案，所有一級嚴重創傷綠色通道患者安置在創傷復蘇室，并在復蘇室安裝視頻監控系統，對一級嚴重創傷綠色通道患者啟動快速反應創傷團隊進行搶救[10]，治療管理采取組長負責制[11]，按照高級創傷生命支持（ATLS）的核心理念進行緊急的生命支持治療[12-13]。

1.2.1 對照組 實施傳統急診救治護理，即患者到達急診先進行預檢分診評估病情，入院后予頸托固定頸部，心電監護，開放靜脈通道，抽血備血，配合醫生進行氣管插管等搶救，遵醫囑執行各項治療，嚴密監測患者生命體征變化及病情變化等，通過護理記錄單人為記錄關鍵操作搶救用時。

1.2.2 觀察組 通過回顧前一個月創傷救治視頻，總結經驗教訓，制訂一級嚴重創傷綠色通道患者關鍵操作的改進方案，并結合醫護一體化查房開展救治護理。具體內容如下：

1.2.2.1 回顧創傷救治視頻 創傷救治視頻經我院保衛處同意后，每月由創傷小組專人負責調取所有上個月一級嚴重創傷救治視頻，觀察分析上個月一級嚴重創傷綠色通道患者關鍵操作搶救用時，明確救治中存在的不足，提出改進措施。視頻調取以不傷害患者為原則，只作為醫護人員內部學習資料，不對外公開。

（1）不足之處：①醫護人員對患者傷情評估不全面；②醫護人員搶救配合度欠佳，實習或進修醫生對搶救流程不熟悉；③急診搶救室工作繁忙，醫生未能第一時間接診患者；④未重視氣道管理，氣管插管急救能力有待提高；⑤低年資護士靜脈穿刺能力欠缺導致開放靜脈通道，抽血備血時間延長。

（2）改進措施：①加強培訓，提高醫護人員對患者傷情評估的全面性、準確性；②加強演練，分工定位明確，磨合醫護人員之間的默契，實習或進修醫生在本科室上級醫生指導下熟練掌握搶救流程，不單獨操作；③醫護人員按照患者人數進行人力資源分配，嚴重創傷患者進入綠色通道后，醫生第一時間接診患者；④重視氣道管理，加強氣管插管等急救技術培訓與考核；⑤低年資護士加強靜脈穿刺訓練，制訂百針計劃任務。

1.2.2.2 醫護一體化查房匯報 采用醫生和護士結合的醫護一體化查房模式，即患者入院后，醫護人員積極溝通，醫生講解治療方案及配合方法，護士介紹護理方案及配合要點，當班護士每日進行床旁交接班和醫護大交班，匯報患者相關病情，然后醫生和護士共同查房，以幻燈片多媒體形式呈現，醫生查房幻燈片有病情概要、致傷機制、救治過程、搶救時間節點以及不足之處5 個方面組成；護理查房由患者基本資料、院前病程或致傷簡要、預診初次評估、入院再次評估、搶救時間節點、護理問題、護理措施、護理評價、不足與改進之處9個方面組成。若遇疑難復雜病例，必要時請多專科團隊專家聯合會診，以便更好地優化治療護理方案。

1.3 觀察指標

（1）關鍵操作搶救用時：包括預診評估用時、頸托固定用時、心電監護用時、醫生到達用時、氣道管理用時、建立靜脈通道用時、抽血備血用時。預診評估用時指預檢分診、測量生命體征時間；氣道管理用時指清理呼吸道、行氣管插管時間；抽血備血用時指從采血開始到用氣動物流系統送檢驗科檢驗及送輸血科備血時間。

（2）急診轉歸時間及搶救成功率：指患者入急診搶救室時間開始至出急診搶救室時間結束，以分鐘為單位。搶救成功率是指經急診搶救后患者生命體征平穩轉至手術室、病房患者數占搶救室一級嚴重創傷綠色通道患者總數的比率。

（3）患者滿意程度：即患者轉出急診搶救室后，患者或家屬通過微信自動獲取護理滿意度調查表，該表共包含10 個條目，總分0～100 分，內容包括護理方案、護理人員技能、服務態度，就診環境、就診流程等，依次為非常滿意（100 分）、滿意（80～99分）、一般（60～79 分）、不滿意（＜60 分），分值越高，表明患者對護理人員的滿意度越好。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數對比采取t檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者關鍵操作搶救用時比較

兩組患者在心電監護用時上比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者預診評估、頸托固定、醫生到達、氣道管理、建立靜脈通道、抽血備血用時短于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者急診轉歸時間、搶救成功率比較

觀察組患者急診轉歸時間和搶救成功率優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者急診轉歸時間、搶救成功率比較

2.3 兩組患者護理滿意程度比較

觀察組患者護理滿意程度高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意程度比較

3 討論

隨著社會經濟和城市化交通建設的飛速發展，交通擁擠加劇，交通事故頻發，創傷的發生率也越來越高，是全球面臨的重大社會公共問題。嚴重創傷不僅危及生命，更因其致殘率高、潛在并發癥多、耗費人力財力物力等原因逐漸引起社會重視[14]。臨床上提出了創傷“黃金1 h”救治理念，以促使創傷患者在最短的時間內得到針對性、有效性的救治和護理[15]。有研究指出[16]，嚴重創傷患者大腦功能損傷程度與急救措施時間呈正相關性，急救越快、越早，大腦功能損傷程度越小，預后越佳。合理的創傷救治模式的本質優勢是有效縮短救治等待時間[17]。因此，如何有效提高嚴重創傷患者的救治成功率并降低致殘率是創傷醫學研究重點之一[18]。近年來，我國各地區不斷探索嚴重創傷患者救治的新思路、新方法，創傷救治中心建設是其中一項重大舉措，極大提高了嚴重創傷的救治效果[19]。南京醫科大學第一附屬醫院急診搶救室積極響應2018 年國家衛健委發布的《關于進一步提升創傷救治能力的通知》[20]，科主任積極組織全科醫護人員進行高級創傷生命支持（ATLS）培訓并通過理論和操作考核后對創傷患者進行救治。對嚴重創傷患者開通綠色通道，一鍵啟動創傷多學科團隊，設置獨立的創傷室和復合手術室，安裝視頻監控，為患者快速實施評估、檢查、手術、輸血等診治手段，建立全面、系統的創傷中心。南京醫科大學第一附屬醫院為省級三甲綜合性醫院，作為南京市創傷救治質控中心，下轄22 個創傷中心，輻射南京周邊城市醫療機構，2018 年成立創傷中心以來，急診收治的嚴重創傷患者總數比例有所上升，救治成功率提高。

3.1 視頻回顧結合一體化查房護理可提高工作效率，提高護理質量

視頻監控能實時、形象、真實地反映被監視現場發生的一切情況，并通過錄像記錄下來，人們可通過觀察或回放監控視頻獲取所需資料來滿足不同監控目的的需要[21]。傳統急診救治護理形式單一，只能人為記錄關鍵操作搶救用時，不能真實再現搶救過程，導致醫護人員記憶不深刻，不容易改進。而視頻回顧能夠直觀全面的了解嚴重創傷患者救治流程，對關鍵操作搶救用時也能實時精準記錄，消除人為記錄關鍵操作搶救用時帶來的誤差和抽象性，視頻也可長期保存，便于醫護人員能隨時回看、自我溫習和不斷提高[22]，同時也能起到警醒作用，更好地提高醫護人員的慎獨精神和工作效率。醫護一體化查房是在醫生和護士平等自主、相互信任并具備一定專業知識的前提下，通過開放的溝通，分擔責任和共同決策方式，為患者提供醫療護理服務的過程[23]。相較于以往醫生、護士分開查房模式，醫生護士更注重團隊合作，通過視頻回顧真實地再現搶救急診嚴重創傷患者醫護人員所存在的問題，以幻燈片多媒體形式進行集體討論和學習，發現工作中存在的不足和改進之處，不斷積累經驗，從而提高急診醫護質量。

3.2 視頻回顧結合一體化查房護理可提高患者急救時效性

林才等[24]研究表明，視頻回顧是提升住院醫師學習創傷患者復蘇中十分有利的方法，也為其提供了精準的的時間數據。徐亦馳等[25]研究表明，視頻回顧互助學習法優于傳統美容縫合教學方法。黃煉巧等[26]研究表明，醫護一體化查房，可以提高醫護工作效率和護理工作質量。李倩等[27]指出，醫護一體化模式的實施，不僅提高了醫務人員的調配能力，同時也促進護士積極參與醫生的查房，以便提出相應的意見，加強臨床治療效果。有文獻報道，嚴重創傷救治的效果與急診室的滯留時間、急救輸血時間、有效救治的開始時間等各個環節時間控制有關[28]。本研究中，對照組實施傳統急診救治護理，觀察組在視頻回顧的基礎上分析不足和改進之處再實施醫護一體化查房護理，結果顯示，兩組患者在心電監護用時上對比差異無統計學意義，在預診評估、頸托固定、醫生到達、氣道管理、建立靜脈通道、抽血備血用時方面，觀察組短于對照組，說明該方法可以提高嚴重創傷患者搶救時效性，分析原因在于醫護人員之間增加溝通，合理分工合作，彼此間的默契得到加強，通過視頻回顧結合醫護一體化查房，及時解決嚴重創傷患者在搶救過程中存在的問題，從而提高醫護人員工作效率。

3.3 視頻回顧結合一體化查房護理可提高患者復蘇效率及質量，提高滿意度

陳創造等[29]研究表明，通過視頻回顧結合復蘇時間軸的模式，提高了嚴重創傷患者復蘇效率及質量，同時降低了嚴重創傷患者院內病死率。楊青青[30]研究表明，醫護一體化查房可提高慢阻肺患者的生活質量、醫護合作度和護理滿意度。本研究顯示，對照組在急診轉歸時間、搶救成功率和患者滿意度三個方面均低于觀察組，表明視頻回顧結合醫護一體化查房能縮短患者在急診救治時間，提高患者搶救成功率和滿意度，降低患者病死率，更好地為人民健康保駕護航，分析原因在于醫護人員團隊搶救能力得到提升，急診轉歸時間的縮短增加醫患之間的信任度，使患者的滿意度得到改善，從而全面深化嚴重創傷患者救護質量和優質的護理服務[31]。

4 小結

對急診嚴重創傷綠色通道患者進行視頻回顧結合醫護一體化查房，能有效提高搶救時效性、搶救成功率和患者滿意度，縮短患者在急診救治時間，值得臨床推廣。由于本次研究樣本量少，后期我們將會擴大樣本量進行更深層次研究。