影響蝮蛇咬傷后肢體腫脹的相關因素

劉彥伶 陳莉 周維 江維晗

蝮蛇毒液為混合毒素，包括神經毒、血循毒、細胞毒素等[1-3]，調查顯示，肢體腫脹是蝮蛇咬傷最早出現的癥狀[4-5]。有研究報道，超過90%的患者被蝮蛇咬傷后出現局部紅腫、滲出、疏松結締組織水腫、壞死等癥狀，其中中度以上腫脹高達35%[6-7]，同時多數患者因患肢疼痛而不能活動，容易出現肢體腫脹加重、肌肉攣縮、關節僵直[8-9]。蝮蛇咬傷引起的肢體腫脹可導致延長患者的治療時間，影響患者的正常生活和工作，甚至可能導致局部組織壞死[10-11]，產生一系列心理問題[12-13]。為探討蝮蛇咬傷后患者狀況以及肢體腫脹的影響因素，本研究對南華大學附屬南華醫院動物咬傷科收治的蝮蛇咬傷患者進行分析，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取醫院2020 年1 月—2021 年12 月動物咬傷科685 例蝮蛇咬傷住院患者為調查對象。納入條件：有完整的病例資料。排除條件：入院前接受抗毒蛇血清或規范治療的患者；原有的心、肺、肝、腎、腦等臟器衰竭及惡性腫瘤等疾病。根據《2018 年中國蛇咬傷救治專家共識》[1]中的“局部創傷中腫脹評分”，無腫脹為0 分；＜5～7.5 cm 為1 分；7.5～50 cm為2 分；50～100 cm 為3 分。685 例患者中男345 例，女340 例。平均年齡為56.37±18.40 歲。文化程度：初中及以下406 例，高中248 例，大專及以上31 例。付費方式：省市醫保125 例農村合作醫療377 例，自費183 例。平均住院時間4±2 d，本研究經過本院倫理委員會審批（編號：2022-Ky-62）。

1.2 調查內容

參考國內外相關文獻、指南及專家意見的基礎上，自行設計蝮蛇咬傷患者病例調查表，包括：①人口學資料。性別、年齡、文化程度、受傷部位、職業、住院時間。②醫囑項目。患者診斷、局部癥狀及體征、入院日期、住院天數、預后情況、改善癥狀藥物等。③護理項目。患者住院情緒、對疾病的認識、腫脹周徑、腫脹護理、肢體功能功能評估、肢體功能訓練記錄等。④“蛇咬傷嚴重程度評分量表（SSS）”分為0～3 分為輕度，4～7 分為中度，＞8分為重度。

1.3 數據分析方法

采用PEMS 3.2 統計學軟件處理數據。計數資料構成比比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic 回歸模型。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 蝮蛇咬傷患者情況

蝮蛇咬傷部位主要在下肢，以雙足為主455 例，近67%的患者在院前進行了處理，主要包括沖洗、綁扎、中草藥外敷、針刺、切開引流等，其中近三分之一的患者同時進行多項處理措施，參照2018年中國蛇咬傷專家共識嚴重評分及局部腫脹進行評估，結果顯示病情嚴重程度：輕度535 例，中度143 例，重度7 例。腫脹程度：無腫脹42 例，輕度腫脹248 例，中重度腫脹395 例。多數患者有局部癥狀，主要包括腫脹、頭暈、乏力、惡心、嘔吐，超過一半的患者未進行功能鍛煉。見表1。

表1 蝮蛇咬傷患者基本情況（n=685）

2.2 影響蝮蛇咬傷患者肢體腫脹的單因素分析

結果顯示，性別、延遲就診時間、SSS 嚴重程度評分、高血壓史、院前敷草藥、出院時腫脹是否完全消退等因素與蝮蛇咬傷后腫脹程度有關系，組間差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 影響蝮蛇咬傷肢體腫脹程度的多因素分析

將蝮蛇咬傷肢體腫脹為因變量（輕度及以下=0；中重度=1），將單因素分析結果中存在統計學意義的因素作為自變量（賦值見表3），納入多因素Logistic 回歸明顯。分析結果顯示，延遲就診時間、高血壓、SSS 評分、有無敷草藥4 個變量是影響蝮蛇咬傷后肢體中度以上腫脹的主要因素（P＜0.05），見表4。其中，受傷后就診時間延長（＞4 h）、SSS評分越高、高血壓患者、擅自敷草藥的患者肢體腫脹更嚴重。

表4 蝮蛇咬傷后肢體腫脹程度的二分類多元Logistic 回歸分析

3 討論

本研究顯示，湘南地區蝮蛇咬傷患者男女比例無明顯差異，蝮蛇咬傷中老年患者為主，其中≥60歲的老年患者最多（52.70%），其次為40～59 歲（32.41%），與文獻報道湖南衡陽地區毒蛇咬傷流行病學分析及防治的情況相似[14]，且≥60 歲的老年患者由38.97%上升到52.70%，分析原因考慮可能是隨著城鎮化發展，大多農村年輕人、中年人外出打工，農村主要以老年人務農勞作，且農民多數缺乏對毒蛇咬傷的防范知識。多數患者被咬部位為下肢，與石睿等[15]研究結果一致，考慮蛇為爬行動物，下肢與接觸蛇機會較其他部位大，因此田間勞作時應做好防范，可穿長筒靴子，長褲等，53.58%的患者在被咬后4 h 內就診，但仍有少數患者就診意識薄弱，在癥狀較重時才到院就診，甚至拒絕入院就診，推測與患者的經濟條件較差、缺乏對疾病的重視程度及與醫院距離較遙遠有關。有研究表明[15-17]，被毒蛇咬傷后最佳就醫時間在3 h 內，如果不進行治療，可能會出現全身炎癥反應綜合征，甚至會出現嚴重的并發癥，引發瀑布效應，影響多臟器的正常運行，最后死亡。因此，需要對社會人員特別是鄉鎮人員進行毒蛇咬傷急救處理相關知識的科普，院前可使用簡單、有效的處理方法，并盡早至醫院就診。蝮蛇咬傷患者的醫療付費方式中以新型農村合作醫療與自費占比最高，可能是本研究中所調查的對象大多來自于農村。此外，蝮蛇咬傷患者平均住院時間短[18-19]，一般為為4 d，且26.72%的患者肢體腫脹還未消退便選擇出院，分析原因可能是因為毒蛇咬傷屬于意外事件，醫保報銷比例相對于較少，且多數患者來自于農村，家庭經濟條件有限，同時醫護人員宣教欠缺，因此，醫護人員因進一步加強宣教，告知患者毒蛇咬傷后肢體腫脹的危害。

3.1 毒蛇咬傷患者臨床特征

研究結果顯示，損毒蛇咬傷后肢體腫脹癥狀最多[20-21]，且高達57.66%的患者肢體腫脹程度為中度及以上，多數患者院前自我進行傷口處理，比如綁扎，切開引流、敷草藥等，可能存在操作不規范或者無菌原則不強導致進一步感染，因此，應加強毒蛇咬傷后規范處理等的宣傳，告訴患者先自行進行簡單院前處理，包括近心端縛扎和對傷口進行擴創沖洗，在處理完傷口后仍應前往醫院就診，因為蝮蛇屬于混合毒素[22-23]，蛇毒入血后，蛇毒成分通過酶解、蛋白—蛋白相互作用等級聯反應引起神經毒性、肌毒性、細胞毒性、出血、疼痛以及繼發性感染等廣泛的毒性反應,從而引起神經系統，消化系統等一系列反應[24-25]，在住院期間，我們應多觀察患者癥狀，當患者頭暈乏力時，應加強宣教，囑家屬陪伴，防止跌倒墜床等意外事件，如嘔吐、腹瀉嚴重，應及時補充電解質。

3.2 蝮蛇咬傷肢體腫脹影響因素

本研究中，通過單因素和多因素分析證明，延遲就診時間、高血壓、SSS 評分、有無敷草藥4 個變量是中度以上腫脹患者的主要因素，在被毒蛇咬傷后，延遲就診時間越長，病情越嚴重,應及時就醫，才能延緩和減少體內對蛇毒的吸收，降低肢體嚴重腫脹出現的概率[26]。高血壓患者考慮血管彈性相對較差，血管痙攣，引起血流速度減慢，從而加重肢體腫脹，經查閱文獻發現，煙草中含有有害物質尼古丁，會促使腎上腺釋放大量的兒茶酚胺等收縮血管的物質，使吸煙者血管痙攣，病情加重，因此住院期間應向患者進行禁煙宣教[27-28]。研究顯示[29-30]，敷草藥是減輕嚴重程度的有利因素，但本研究顯示院前敷草藥為病情嚴重程度的危險因素。考慮多數患者并未到正規醫院進行治療，采用自行敷草藥或者就近不正規的蛇醫敷草藥救治，導致病情更加嚴重，所以應加強宣傳，避免去鄉村不正規的蛇醫敷草藥而耽誤治療時間且加重病情。

4 小結

通過蝮蛇咬傷現況調查及影響因素調查發現，蝮蛇咬傷后肢體腫脹主要影響因素有受延遲就診時間、高血壓、SSS 評分及有無敷草藥，同時目前臨床上對患者的宣教評估不容樂觀，近一半的患者因為害怕疼痛、不知如何功能鍛煉等而未進行功能鍛煉，且由于經濟等因素，一些患者腫脹未消退便選擇出院，后期也沒有跟蹤治療，提示醫護人員應結合蝮蛇咬傷情況盡早對蝮蛇咬傷患者肢體腫脹進行評估與診斷，同時加強患者預防與急救處理方面的健康宣教，幫助患者早日消除肢體腫脹，提高生活質量。