生育保護(hù)決策輔助工具在育齡期女性癌癥患者中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

姚丹 廖佳倩 邢乃芳 田昌英 李松蘭 王璐杉 王國(guó)蓉

育齡期女性癌癥患者是指在15～49 歲年齡段確診惡性腫瘤的女性，包含青少年和青年人群。數(shù)據(jù)顯示在2019 年全球約有青少年及青年癌癥新發(fā)病例100 多萬例[1]，我國(guó)低年齡組女性癌癥發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)[2]。雖然放療、化療等治療方式可延長(zhǎng)患者的生存期，但腫瘤治療導(dǎo)致的生育潛力下降或永久性不孕將長(zhǎng)期影響癌癥幸存者的生活質(zhì)量[3]。癌癥患者生育力保存相關(guān)指南均建議衛(wèi)生保健提供者應(yīng)在治療開始前盡早與患者討論腫瘤治療帶來的生殖問題并介紹保留生育能力的方案[4]，然而超過一半的年輕癌癥幸存者表示自己并未被告知有生育能力受損的危險(xiǎn)，信息提供不足被認(rèn)為是亟需解決的問題[5]，且女性患者對(duì)生殖問題和生育選擇方面的信息和咨詢的需求明顯高于男性[6]。決策輔助工具（decision aids，DA）是一種結(jié)合理論與證據(jù)開發(fā)的工具，它向患者提供所有可獲得的生育力保護(hù)選項(xiàng)以及相關(guān)結(jié)果等信息，可指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況評(píng)估所有選擇的權(quán)益和風(fēng)險(xiǎn)并做出基于個(gè)人價(jià)值觀的最佳決策，是醫(yī)患溝通的重要補(bǔ)充[7]。目前許多國(guó)家已開發(fā)出多種形式的DA 并進(jìn)行應(yīng)用，我國(guó)僅臺(tái)灣學(xué)者Huang[8]開發(fā)了針對(duì)乳腺癌患者的生育保護(hù)DA，由于各研究樣本量較小且部分研究結(jié)果尚不一致，因此本研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析生育保護(hù)DA 對(duì)育齡期女性癌癥患者的干預(yù)效果，為國(guó)內(nèi)學(xué)者研發(fā)適合我國(guó)大陸地區(qū)文化背景的育齡期女性癌癥患者生育保護(hù)DA 提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)研究；②研究對(duì)象。年齡為15～49 歲的女性癌癥患者，不限定癌癥的分類及分期；③干預(yù)措施。干預(yù)組采用生育保護(hù)決策輔助工具促進(jìn)決策，不限定工具的形式，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理、標(biāo)準(zhǔn)信息手冊(cè)或常規(guī)教育等；④結(jié)局指標(biāo)。決策沖突、決策后悔、生育相關(guān)知識(shí)、決策結(jié)果和患者心理結(jié)局。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究方案、會(huì)議摘要等無法獲得全文的文獻(xiàn)；②無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③低質(zhì)量的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。當(dāng)多篇文獻(xiàn)涉及同一研究，但報(bào)告的結(jié)果未重復(fù)，則全部納入，若結(jié)果相同則只納入最新發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、CINAHL 和中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普、CBM 數(shù)據(jù)庫(kù)。采用主題詞+自由詞的方式檢索從建庫(kù)到2022 年11 月的文獻(xiàn)，中文檢索詞包括生育力、生育保護(hù)、生育力保存、決策、決策輔助、腫瘤、癌癥。英文檢索詞包括“Fertility Preservation”“Assisted Reproductive Technique”“Decision Support Technique”“Decision Aid”“Neoplasm”“Tumor”“Cancer”。同時(shí)手動(dòng)追溯納入研究以及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究人員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取工作并交叉核對(duì)，有分歧時(shí)2 人協(xié)商決定，如果協(xié)商未達(dá)成一致，咨詢第3 名研究者確定。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、癌癥類型、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、測(cè)量工具、測(cè)評(píng)時(shí)間。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[9]；類實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（methodological index for non-randomized studies，MINORS）[10]，該評(píng)價(jià)工具有12 項(xiàng)，未設(shè)立對(duì)照組的研究使用前8 項(xiàng)來評(píng)價(jià)質(zhì)量，設(shè)立有對(duì)照組的研究使用12 項(xiàng)整體來評(píng)價(jià)質(zhì)量。

1.5 資料分析方法

采用定性的方法對(duì)納入研究的結(jié)果進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)制訂的文獻(xiàn)檢索策略初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢索到1225 篇文獻(xiàn)，去重后剩余901 篇，依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)閱讀題目和摘要初篩以及閱讀全文復(fù)篩后最終納入8 篇文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的8 篇研究中有4 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、4 篇類實(shí)驗(yàn)研究，樣本量共433 例。納入研究的基本特征見表1。由于DA 干預(yù)研究難以做到對(duì)干預(yù)者和研究對(duì)象施盲，4 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)均為B級(jí)。類實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 類實(shí)驗(yàn)研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 研究結(jié)果報(bào)告

2.3.1 DA 的工具特點(diǎn) 本研究納入的8 篇文獻(xiàn)評(píng)估了6 個(gè)生育保護(hù)DA 的效果，有4 個(gè)[8,12,14,17]是專門針對(duì)乳腺癌患者的，其余未限制癌癥類型。每個(gè)工具的具體特點(diǎn)見表3。

2.3.2 DA 對(duì)決策沖突的影響 5 項(xiàng)研究[12-15,17]的結(jié)局指標(biāo)納入了決策沖突。就短期效果而言，2 項(xiàng)研究[14-15]表明干預(yù)后1 個(gè)月內(nèi)DA 可有效降低患者的決策沖突水平（P=0.007～0.043）；而另3 項(xiàng)研究[12-13,17]顯示無差異。3 項(xiàng)研究[12,14-15]報(bào)告了DA 對(duì)決策沖突的長(zhǎng)期影響，1 項(xiàng)研究[12]顯示試驗(yàn)組的決策沖突得分在干預(yù)后6 個(gè)月時(shí)高于對(duì)照組；2 項(xiàng)研究[14-15]報(bào)告DA 干預(yù)后12 個(gè)月時(shí)患者的決策沖突水平下降，其中1 項(xiàng)[14]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020）。

2.3.3 DA 對(duì)生育相關(guān)知識(shí)的影響 5 項(xiàng)研究[11-14,17]報(bào)告了DA 對(duì)生育相關(guān)知識(shí)的影響。3 項(xiàng)研究[12,14,17]表明使用DA 后干預(yù)組的生育相關(guān)知識(shí)得分均高于對(duì)照組，2 項(xiàng)研究[11,13]報(bào)告在冷凍胚胎和冷凍卵母細(xì)胞選項(xiàng)上干預(yù)組的知識(shí)水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3.4 DA 對(duì)決策結(jié)果的影響 5 項(xiàng)研究[12-16]報(bào)告了DA 對(duì)患者決策結(jié)果的影響。1 項(xiàng)研究[12]顯示兩組患者在干預(yù)后都做出了是否選擇生育保護(hù)的決定；3 項(xiàng)研究[13-15]表明使用DA 后試驗(yàn)組有75%～91.7%的患者做出了是否進(jìn)行生育保護(hù)的決定，而對(duì)照組僅55.6%～80%的患者做出決定，其中1 項(xiàng)研究[14]還顯示在干預(yù)后12 個(gè)月時(shí)有71.2%的對(duì)照組和76.5%的試驗(yàn)組患者對(duì)保存生育能力的方式做出了決定。1 項(xiàng)采用決策樹進(jìn)行干預(yù)的研究[16]顯示干預(yù)后有60%的患者選擇了生育保護(hù)。

2.3.5 DA 對(duì)決策后悔的影響 3 項(xiàng)研究[11-12,14]評(píng)估了DA 對(duì)決策后悔的影響。1 項(xiàng)研究[12]顯示在干預(yù)后6 周和6 個(gè)月時(shí)，兩組間后悔程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2 項(xiàng)研究[11,14]報(bào)告在干預(yù)后1 個(gè)月和12 個(gè)月時(shí)使用DA 的患者決策后悔降低。

2.3.6 DA 對(duì)其他心理結(jié)局的影響 3 項(xiàng)研究[13-15]對(duì)滿意度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示有54.4%～67%接受常規(guī)護(hù)理的患者和70.5%～77.3%接受DA 的患者對(duì)提供的生育相關(guān)信息感到滿意，且多數(shù)患者會(huì)將DA 推薦給其他處于相同狀況的人。1 項(xiàng)研究[14]對(duì)患者的焦慮、抑郁水平進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示兩組的焦慮、抑郁程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1 項(xiàng)研究[12]報(bào)告了DA 對(duì)生育憂慮的影響，結(jié)果顯示在干預(yù)后6 周和6 月時(shí)各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在患者對(duì)生育保護(hù)的態(tài)度和意愿方面，1 項(xiàng)研究[11]表明兩組的積極態(tài)度高于消極態(tài)度（P＜0.001），3 項(xiàng)研究[11,14,17]顯示使用DA 并未提高患者進(jìn)行生育保護(hù)的意愿。1項(xiàng)研究[8]使用社會(huì)支持量表評(píng)估患者的社會(huì)支持情況，結(jié)果顯示使用DA 后的信息支持和工具支持比未使用DA 時(shí)更充分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在情感支持和評(píng)價(jià)支持方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 決策輔助工具對(duì)減輕育齡女性癌癥患者的決策沖突效果有限

決策沖突是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)具有挑戰(zhàn)性的醫(yī)療方案時(shí)內(nèi)心的不確定狀態(tài)[18]，優(yōu)先癌癥治療被認(rèn)為是影響決策沖突的首要因素[19]，而受我國(guó)傳統(tǒng)文化影響，無法生育將使患者面臨來自家庭和社會(huì)的雙重壓力[20]，加之患者需在癌癥診斷后至治療開始前的短時(shí)間內(nèi)做出是否選擇生育保護(hù)的決定，決策沖突尤為明顯。DA 的出現(xiàn)向患者提供了一種更具成本效益的方法來傳達(dá)生育保護(hù)信息，然而當(dāng)提供的信息比較多時(shí)患者對(duì)信息的理解可能會(huì)受到影響，面對(duì)的不確定性增加，這提示我國(guó)在開發(fā)DA 時(shí)可結(jié)合多種形式（如動(dòng)畫、視頻等），考慮不同特征群體的特點(diǎn)，生動(dòng)形象地讓患者深入理解相關(guān)知識(shí)。決策沖突在閾值內(nèi)的輕微增加可能表明患者在積極參與決策，這提示在使用DA 時(shí)醫(yī)護(hù)與患者的溝通也尤為重要，DA 作為輔助工具無法替代醫(yī)護(hù)的角色，護(hù)士作為臨床實(shí)踐中與患者接觸最多的人，應(yīng)重視護(hù)士對(duì)患者制訂決策的作用，通過培訓(xùn)強(qiáng)化護(hù)士的知識(shí)儲(chǔ)備與溝通能力。此外，DA 對(duì)改善決策沖突的長(zhǎng)期效果還需要更多縱向研究進(jìn)一步論證。

3.2 決策輔助工具可增加育齡女性癌癥患者的生育相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，促進(jìn)患者做出決策

本研究結(jié)果顯示，DA 有助于提升患者的生育相關(guān)知識(shí)水平，促使患者積極做出決策，與Wang等[21]的研究結(jié)果一致。這是由于DA 的開發(fā)大多基于ODSF 和IPDAS 的原則，由多學(xué)科人員共同參與開發(fā)，保證了DA 內(nèi)容的嚴(yán)謹(jǐn)性和全面性。相比于傳統(tǒng)咨詢，DA 詳細(xì)展示了癌癥治療對(duì)生育的影響以及可用的生育保護(hù)方案，并將每種方案的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)以書面的形式呈現(xiàn)。此外，生育保護(hù)的決策具有偏好敏感性，患者對(duì)方案的選擇很大程度上受到自身價(jià)值觀的影響[22]，DA 內(nèi)容中包含價(jià)值觀澄清練習(xí)可支持患者思考對(duì)自身而言相對(duì)重要的因素，并做出明智的決策。

3.3 決策輔助工具對(duì)決策后悔的長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證

本研究結(jié)果表明，DA 可減輕患者的決策后悔，與Wang 等[21]的研究結(jié)果一致。DA 通過及時(shí)提供關(guān)于生育保護(hù)的更全面的信息和價(jià)值觀澄清練習(xí)，使患者對(duì)癌癥治療及生育保護(hù)方案的利弊有客觀的了解，充分的了解有利于患者更自主的做出選擇，不易受他人影響，當(dāng)回顧自己的決定時(shí)對(duì)決策結(jié)果仍較滿意。然而DA 對(duì)降低決策后悔的潛在長(zhǎng)期益處尚需更多縱向研究證實(shí)。

3.4 決策輔助工具對(duì)減輕育齡女性癌癥患者的心理負(fù)擔(dān)效果有限

本研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)DA 提供的信息滿意度較高，與Speller 等[23]的研究結(jié)果一致，而本研究并未顯示DA 在改善焦慮、抑郁、生育憂慮方面的優(yōu)勢(shì)作用。這可能與乳腺癌的治療影響患者的身體形象[24-27]，以及疾病治療和生育保存的高額費(fèi)用導(dǎo)致患者負(fù)性情緒增強(qiáng)有關(guān)，這并不阻礙工具的使用。情感支持尤其是家人的關(guān)懷與支持可緩解患者的心理負(fù)擔(dān)[28-31]，DA 僅向患者提供了信息支持和工具支持，未提供情感支持，這提示在使用DA 時(shí)不可忽視家庭和社會(huì)支持的作用，可鼓勵(lì)家屬與患者一起使用DA，共同做出決策，此外還需完善相關(guān)醫(yī)療政策，如將生育保存納入醫(yī)療保險(xiǎn)，緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力。醫(yī)護(hù)人員在提供信息支持的同時(shí)也需密切關(guān)注患者的心理狀況，視情況向心理咨詢師尋求幫助。

3.5 決策輔助工具類型多樣，開發(fā)和使用時(shí)需考慮特殊人群的需求

本研究中有4 個(gè)DA 專為乳腺癌患者研制，乳腺癌作為女性癌癥發(fā)病率最高的癌種且年輕患者的發(fā)病率持續(xù)增高[32-35]，其生育力受損日益受到關(guān)注。有研究顯示進(jìn)行生育力保存的實(shí)體腫瘤患者為血液腫瘤患者的9 倍[36]，而血液病和其他非實(shí)體惡性腫瘤幸存者對(duì)癌癥信息和不孕信息未滿足的需求較大[37-38]，因此在開發(fā)DA 時(shí)也應(yīng)重視非實(shí)體腫瘤患者的生育需求[39]。此外，DA 的形式也會(huì)影響其使用效果，基于計(jì)算機(jī)的交互式網(wǎng)站信息豐富、內(nèi)容呈現(xiàn)形式多樣化，便于患者理解相關(guān)信息；紙質(zhì)手冊(cè)操作方便，內(nèi)容簡(jiǎn)潔，適用于文化程度較低的患者；決策樹內(nèi)容呈現(xiàn)直觀明了，但患者不易理解[40]。因此，需考慮患者的特點(diǎn)和需求為其選擇合適的DA，未來還可設(shè)計(jì)基于APP、微信小程序等成本效益高的工具，提高患者決策質(zhì)量。

4 小結(jié)

DA 對(duì)育齡期女性癌癥患者的作用值得肯定，由于研究數(shù)量較少，尚需更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及縱向研究以進(jìn)一步驗(yàn)證DA 的效果。DA 僅作為醫(yī)患溝通的補(bǔ)充并不能取代醫(yī)護(hù)的角色，要正確認(rèn)識(shí)DA 的作用并合理使用。本研究納入的文獻(xiàn)來自多個(gè)國(guó)家，與我國(guó)存在文化差異，未來需充分結(jié)合我國(guó)患者的需求、價(jià)值觀、文化背景等，開發(fā)適用于我國(guó)癌癥患者的DA 并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。本研究納入的均為英文文獻(xiàn)，可能存在語(yǔ)言偏倚；由于干預(yù)措施內(nèi)容及形式不完全一致，故未對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定量合并，僅做描述性分析；納入的文獻(xiàn)中評(píng)價(jià)患者焦慮、抑郁、生育憂慮的文獻(xiàn)數(shù)量較少，研究結(jié)果有待更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步論證。