上消化道出血患者術(shù)后早期再出血風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建及效果驗證

馬陽陽 郭凱華

上消化道出血是臨床高發(fā)性危急重癥，是指發(fā)生在屈氏韌帶以上的消化道出血類型，而內(nèi)鏡止血是臨床治療上消化道出血的首選方法，即刻止血率可達(dá)到90%，能明顯改善預(yù)后[1-2]。再出血是臨床評價上消化道出血內(nèi)鏡治療患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一，其中早期再出血是指治療后24 h～1 周內(nèi)再出血，因內(nèi)鏡治療方式不同，上消化道出血患者早期再出血風(fēng)險不一，可對臨床療效產(chǎn)生不同程度的影響[3-4]。早期再出血風(fēng)險預(yù)測是上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血的一級預(yù)防，能有效識別早期再出血的高?；颊?，可為臨床預(yù)防護(hù)理提供科學(xué)、有效的參考，能保證護(hù)理干預(yù)的針對性與有效性[5]。當(dāng)前文獻(xiàn)[6-8]圍繞上消化道出血內(nèi)鏡治療患者再出血危險因素展開了系列研究，但缺乏對早期再出血問題的關(guān)注，且暫無評估早期再出血風(fēng)險的有效工具。本研究采用單因素、多因素Logistic 回歸分析篩選消化道出血內(nèi)鏡治療患者早期再出血的危險因素，據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，并檢驗其效果，以期為上消化道出血內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險評估提供有效工具，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2020 年1 月—2021 年12 月收治的上消化道出血內(nèi)鏡治療患者160 例為訓(xùn)練集，選擇醫(yī)院2022 年1—10 月收治上消化道出血內(nèi)鏡治療患者40 例為驗證集。納入條件：符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018 年,杭州）》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；首發(fā)上消化道出血，首次接受內(nèi)鏡治療；符合內(nèi)鏡止血治療指征；經(jīng)內(nèi)鏡治療后止血成功；患者及家屬對研究知情，簽署知情同意書。排除條件：合并其他消化系統(tǒng)疾?。淮嬖谀δ?、免疫功能障礙；存在其他出血病灶；重要臟器功能異常；臨床資料缺失；治療期轉(zhuǎn)院、死亡或其他原因退出。本研究已通過醫(yī)院倫理審核（編號：23310-5-06）。

1.2 早期再出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

早期再出血是指治療后24 h～1 周內(nèi)再出血，如患者在接受內(nèi)鏡治療后24 h～1 周內(nèi)出現(xiàn)以下情況，則可判定為早期再出血：①止血成功后，新發(fā)嘔血癥狀，伴有黑便、糞質(zhì)稀薄；②紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容明顯下降；③存在周圍循環(huán)衰竭，且經(jīng)輸血補(bǔ)液后無好轉(zhuǎn)，甚至病情惡化；④尿量足，但血尿素氮水平升高；⑤內(nèi)鏡檢查可見再出血[10-11]。

1.3 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料問卷：內(nèi)容包含性別、年齡、病因、合并基礎(chǔ)疾病、酗酒史、入院血紅蛋白、入院休克、凝血酶原時間、病變直徑、單一內(nèi)鏡治療、出血量、Blatchford 評分、Rockall 評分、Forrest 分級。

（2）Blatchford 評分：上消化道出血Blatchford評分涉及評價項目有收縮壓（分值1～3 分）、血尿素氮（2、3、4、6 分）、血紅蛋白（男：1、3、6 分，女：1、6 分）、其他表現(xiàn)（1、1、2、2、2 分）4 項，總分23 分，評分＜6 分為低危，≥6 分為中高危[12]。

（3）Rockall 評分：上消化道出血Rockall 評分涉及項目有年齡、休克狀況、伴發(fā)疾病、內(nèi)鏡診斷、近期出血征象5 個，總分0～11 分，＜5 分為中低危，≥5 分為高危[13]。

（4）Forrest 分級：Forrest 分級根據(jù)上消化道出血患者出血情況對其進(jìn)行分級，Ⅰ級：活動性動脈出血，Ⅱa 級：內(nèi)鏡下可見裸露血管，有明顯滲血，Ⅱb 級：潰瘍表面可見血凝塊，Ⅲa 級：潰瘍表面可見少量滲血，Ⅲb 級：有潰瘍，但未見活動性出血[14]。

1.4 質(zhì)量控制

正式開展研究前，對所有護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為資料收集、數(shù)據(jù)分析等，培訓(xùn)時長為2 課時，培訓(xùn)結(jié)束隨堂考核，如通過則準(zhǔn)許參與研究。資料收集過程嚴(yán)格遵循雙人核查制度，兩名護(hù)士檢查核對收錄信息與原始信息的一致性，以保證錄入信息準(zhǔn)確無誤。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件實施數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采取χ2檢驗，多因素分析采取Logistic 回歸模型。根據(jù)回歸分析結(jié)果擬合風(fēng)險預(yù)測模型，采用H-L 檢驗、ROC 曲線下面積及外部驗證評價模型預(yù)測能力。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后早期再出血的單因素分析

訓(xùn)練集再出血患者共34 例，占21.25%；單因素分析顯示，上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后早期再出血影響因素有年齡、入院血紅蛋白、入院休克、凝血酶原時間、病變直徑、單一內(nèi)鏡治療、Blatchford 評分、Rockall 評分、Forrest 分級（P＜0.05），見表1。

2.2 影響上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后早期再出血的多因素分析

以內(nèi)鏡治療后早期再出血為因變量（未出血=0，再出血=1），以單因素分析得到差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，自變量賦值見表2。多因素Logistic 回歸分析得到上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血危險因素有年齡≥60 歲、入院血紅蛋白＜110 g/L、凝血酶原時間≥17 s、病變直徑＞2 cm、Blatchford評分≥6 分、Rockall 評分≥5 分、Forrest 分級Ⅰ級（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血危險因素的多因素Logistic 回歸分析

2.3 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險預(yù)測模型

根據(jù)回歸分析結(jié)果擬合上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險預(yù)測模型，得到：Logit（P）=-5.765+1.380× 年齡（年齡≥60歲=1，否則為0）+1.634×入院血紅蛋白（＜110 g/L=1,否則為0）+1.519×凝血酶原時間（≥17 s=1，否則為0）+1.571×病變直徑（＞2 cm=1，否則為0）+1.958×Blatchford 評分（≥6 分=1，否則為0）+1.145×Rockall 評分（≥5 分=1，否則為0）+1.785×Forrest 分級（Ⅰ級=1，否則為0）。

2.4 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險預(yù)測模型效能評價

2.4.1 擬合優(yōu)度檢驗 針對預(yù)測模型實施Hosmer-Lemeshow 卡方檢驗，以評價模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示，模型預(yù)測結(jié)果與實際情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.142）有較好擬合度。

2.4.2 ROC 曲線分析 繪制模型ROC 曲線，計算ROC 曲線下面積（AUC），得到模型AUC 為0.940（95%CI：0.893～0.972），最佳截斷值為24.80%，靈敏度為81.82%，特異度為91.20%，最大約登指數(shù)為0.730，見圖1。

圖1 模型預(yù)測上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血的ROC 曲線

2.5 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效果

采用驗證集進(jìn)行預(yù)測效果評價，結(jié)果顯示，以P＞24.80%為預(yù)測界值，早期再出血風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測的靈敏度=80.00%，特異度=90.00%，Kappa=0.677,表明模型預(yù)測結(jié)果與實際情況具有較好的一致性，構(gòu)建的預(yù)測模型具有臨床應(yīng)用價值。見表4。

表4 早期再出血風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效果

3 討論

3.1 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血受多因素影響

（1）年齡≥60 歲：與中青年相比，老年人機(jī)體功能明顯下降，或伴有不同程度的臟器功能障礙，機(jī)體組織自我修復(fù)能力較差，年齡≥60 歲的上消化道出血患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后出血點愈合速度相對較慢，甚至出現(xiàn)不愈合情況，加之其他因素影響，進(jìn)而造成再出血[15-16]；丁娟等[17]研究顯示，年齡屬于上消化道出血患者消化內(nèi)鏡治療后再出血的獨立危險因素，但該研究所得年齡臨界值為75 歲，并非本研究的60 歲，究其原因，75 歲以上高齡患者機(jī)體功能退化、修復(fù)能力減弱更為明顯，故早期再出血風(fēng)險更為顯著。

（2）入院血紅蛋白＜110 g/L：血紅蛋白是紅細(xì)胞的重要組分，患者入院血紅蛋白小于110 g/L 則提示血紅蛋白水平偏低，血液攜氧能力不足，難以保證機(jī)體內(nèi)器官組織的氧供給；上消化道出血點供氧不足情況下，機(jī)體組織修復(fù)受到不同程度的影響，病灶愈合速度明顯減慢，加之早期其他因素的影響，可能造成再出血[18-19]。馮國艷等[20]研究顯示，血紅蛋白屬于非靜脈曲張性上消化道出血患者內(nèi)鏡治療后再出血的危險因素，與本研究結(jié)論一致，但研究認(rèn)為血紅蛋白小于90 g/L 的患者再出血風(fēng)險更大。

（3）凝血酶原時間≥17 s：凝血酶原時間臨床評估凝血功能障礙或出血性疾病的重要指標(biāo)之一，凝血酶原時間正常值為12～14 s，上消化道出血患者凝血因子消耗較多，凝血酶原時間偏長情況下，可能導(dǎo)致凝血功能障礙加重，經(jīng)內(nèi)鏡治療后上消化道出血患者出血點不能實現(xiàn)快速愈合，早期再出血風(fēng)險大[21-22]。

（4）病變直徑＞2 cm：任海霞等[23]研究顯示，病變直徑大于2 cm 是上消化道出血患者再出血的危險因素，且內(nèi)鏡治療1 周內(nèi)再出血率達(dá)到了50%，與本研究結(jié)論基本一致。上消化道出血患者病變直徑大于2 cm 情況下，提示病變侵犯的血管數(shù)目較多，可能涉及大血管，且出血點所受壓力較大，止血、凝血效果較差，出血點愈合效果一般，經(jīng)內(nèi)鏡治療能暫時控制出血，但再出血風(fēng)險較大[24-25]。

（5）Blatchford 評分≥6 分、Rockall 評分≥5 分：Blatchford 評分、Rockall 評分均是臨床評估消化道再出血風(fēng)險的常用工具，均能實現(xiàn)對再出血風(fēng)險的預(yù)測，且具體預(yù)測效果不一，通常認(rèn)為Blatchford 評分評價低風(fēng)險上消化道出血風(fēng)險的效果更好，而Rockall評分預(yù)測死亡效果更好，兩量表評分大于臨界值情況下，則提示上消化道出血患者可能再出血[26-27]。張晨旭等[28]研究顯示，Blatchford 評分≥6 分、Rockall評分≥5 分均屬于老年急性非靜脈曲張性上消化道大出血患者再出血的危險因素，與本研究結(jié)論一致。

（6）Forrest 分級Ⅰ級：Forrest 分級主要是通過對出血類型的評估分析再出血風(fēng)險，F(xiàn)orrest 分級為Ⅰ級則提示患者屬于活動性動脈出血，因該類型上消化道出血涉及大動脈類血管，病變部位壓力較大，不僅增大了止血難度，還會影響后續(xù)創(chuàng)面愈合，加之其他因素影響可能造成出血點再次受損，進(jìn)而出現(xiàn)再出血。孫雯等[29]研究顯示，F(xiàn)orrest 分級屬于上消化道出血患者內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)的影響因素，與本研究結(jié)論一致，但該研究對影響因素進(jìn)行了具化分析，具體到Forrest Ⅰa 級，即噴射樣的出血，結(jié)論更具臨床參考價值。

3.2 上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險預(yù)測模型效果較好

研究所構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型所涉因子大部分可通過查閱患者臨床資料獲取，Blatchford 評分、Rockall 評分、Forrest 分級或涉及測評操作，但相關(guān)量表內(nèi)容簡單，且該方面測評屬臨床常見操作，故難度較小，出現(xiàn)差錯的概率小，降低了預(yù)測模型使用難度，便于其在臨床的推廣、應(yīng)用。研究采用H-L檢驗、ROC 曲線下面積及外部驗證評價模型預(yù)測能力，H-L 檢驗顯示P＞0.05，提示模型預(yù)測結(jié)果與實際情況較為一致，有較好擬合度；而模型ROC 曲線下面積為0.940（95%CI：0.893～0.972），提示本研究構(gòu)建的預(yù)測模型區(qū)分能力出色，能實現(xiàn)對內(nèi)鏡治療后早期再出血高?；颊叩挠行ёR別；外部驗證結(jié)果顯示，上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測的靈敏度為80.00%，特異度為90.00%，Kappa 系數(shù)值為0.677,提示模型預(yù)測結(jié)果與實際情況具有較好的一致性，與金珊珊等[30]研究構(gòu)建模型內(nèi)部驗證的98.60%相比偏低，但較于其他研究仍偏高，處于中等水平。

3.3 研究局限性與展望

研究雖通過分析明確了上消化道出血患者內(nèi)鏡止血術(shù)后護(hù)理早期再出血的危險因素，并構(gòu)建了風(fēng)險預(yù)測模型，且模型預(yù)測效果較好，但整體研究仍存在一定的局限性，集中體現(xiàn)在以下方面：一是研究納入樣本來自同一中心，且樣本量較小，與當(dāng)前提倡的取樣原則不符合，存在選擇偏倚，難以保證樣本的代表性，對研究結(jié)論可靠性有一定影響，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大取樣范圍，并適度增大樣本量；二是研究通過外部驗證對結(jié)論進(jìn)行了初步檢驗，但為促進(jìn)結(jié)論在臨床的應(yīng)用，還應(yīng)實施多中心前瞻性研究驗證。