前饋風險控制護理在ICU 機械通氣呼吸機相關性肺炎患者中的效果觀察

周伯軍 郁昊達

ICU 患者因病情較重，常需要進行機械通氣治療。呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣治療患者較為常見的并發癥之一，是指肺部無感染患者接受48 h 機械通氣治療或機械通氣撤機、拔管48 h內所發生的肺炎。患者通常表現為上呼吸道氣體交換出現困難、咳嗽、咳痰以及高熱等，且隨著病情進展，易誘發膿毒血癥、窒息[1]。該疾病較難治愈，且會嚴重威脅患者生命健康。有研究指出，在ICU感染患者中，VAP 病死率可高達20%～70%[2]。因此，需采取及時有效地治療與護理手段，以改善患者臨床癥狀，提升治療效果，促進康復。常規護理干預措施較為單一，且易忽視患者在康復過程中存在的風險及生理心理需求，因此護理效果不夠理想。前饋風險控制護理是指在護理開始前，首先對護理過程所產生的風險進行預測，并根據風險程度制訂針對性的護理干預措施，以降低和控制風險[3]。目前，該護理干預方式已在臨床中得到廣泛應用，但在ICU 機械通氣VAP 患者中的應用報告相對較少。基于此，本研究探討前饋風險控制護理對ICU 機械通氣呼吸機相關性肺炎患者的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年11 月—2022 年11 月醫院ICU 收治的機械通氣VAP 患者80 例作為研究對象。納入條件：①入住重癥監護室并接受機械通氣治療；②臨床資料保存完整；③符合VAP 診斷標準[4]；④既往無肺部疾病與免疫缺陷等疾病。排除條件：①伴有惡性腫瘤、呼吸系統感染；②存在重要臟器嚴重功能不全；③預計生存期＜3 個月；④有感染史；⑤機械通氣時間＜48 h；④存在認知障礙、精神性疾病，治療依從性差；⑤瀕死狀態。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男25 例，女15 例；年齡30～58 歲，平均55.7±14.7 歲；疾病類型：腦出血11 例，腦梗死9 例，車禍致多發傷10 例，農藥中毒10 例；機械通氣方式：氣管切開15 例，氣管插管25 例。觀察組中男24 例，女16 例；年齡29～59 歲，平均55.2±14.2 歲；疾病類型：腦出血10 例，腦梗死8 例，車禍致多發傷9 例，農藥中毒13 例；機械通氣方式：氣管切開14 例，氣管插管26 例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核并獲得批準（編號：KY21075），患者及其家屬均已簽署相關知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，對患者進行健康宣教與心理疏導，提升患者治療依從性；密切監測患者生命體征，定期對空氣進行消毒，保持病房空氣流通，溫度適宜；做好口腔護理；嚴格執行無菌技術操作；結合患者自身飲食習慣給予其營養支持。患者病情穩定時，可指導其進行呼吸功能康復訓練。

1.2.2 觀察組 在對照組護理基礎上增加基于前饋風險控制護理干預，具體步驟如下。

（1）組建前饋風險控制護理小組：小組組長由科室護士長擔任，并由1 名（副）主任醫生擔任小組指導老師；3 名臨床護理經驗＞5 年護士、1 名高級營養治療師及1 名心理咨詢師。組長與指導老師將風險控制相關知識與ICU 機械通氣VAP 發生原因、護理工作重點與難度向小組其他成員進行詳細講解，護士長還需監督護理工作的整體實施過程。

（2）風險評估及風險等級劃分：患者入院后，護理人員經查閱國內外文獻、查看既往相同的病例，結合患者實際狀況，對其潛在的危險因素進行評估，進而為其制訂后續護理方案。風險評估標準：肺部輕微痰鳴音1 分、痰鳴音明顯2 分；體溫37.5～38.5 ℃ 1 分，＞38.5 ℃ 2 分；心率90～110 次/min 1 分、＞110 次/min 2 分；機械通氣管道低危狀態1 分，中高危狀態2 分；氣道偶有嗆咳，機體疼痛可承受1 分，連續性嗆咳，疼痛不耐受需以藥物緩解2 分；肺動脈壓＞70 mmHg1 分，40～70 mmHg2 分；呼吸機提示音單聲，痰液稀薄1 分；連續不間斷提示音，痰液黏稠2 分。根據得分情況進行危險等級劃分，分為低風險（1～11分）、中風險（12～19 分）、高風險（20～27 分）。

（3）干預措施：①低風險患者。護理人員指導患者進行呼吸功能訓練。協助患者取舒適仰臥位，并將床頭抬高至30°～45°，以防誤吸；指導患者放松腹肌，進行深呼吸、縮唇呼吸等訓練，以改善其肺部通氣量。同時給予呼吸機護理，每2 d 進行1 次消毒，并及時清潔呼吸機管路與接水瓶，將集水瓶放于呼吸機環路最低位置。及時清理管道內的冷凝水，防止倒流。及時更換濕化器濕化液，并嚴格執行無菌操作。加強對人工氣道的濕化和溫化，每天濕化量根據患者病情及痰液情況進行適當調整。維持氣囊壓力25～30 cmH2O，對于持續通氣的患者應定時檢測氣囊壓力，及時補充氣體，保持壓力水平。根據患者口腔pH 值和細菌培養結果選擇合適的漱口液定期為患者進行口腔清洗，每天清潔口腔2～3 次；用生理鹽水棉球擦拭其牙齒、舌和口腔內壁等部位。②中風險患者。在低風險患者干預基礎上進行健康宣教、心理疏導以及吸痰干預。健康宣教：定期以色彩鮮明且形象生動的視頻、圖片及宣傳手冊等形式對患者進行健康宣教，加深其對VAP 相關知識的了解，提高患者臨床治療配合度。心理護理：主動傾聽患者的訴求，盡量滿足其合理要求；指導其通過聆聽音樂、交流等方式，轉移注意力，緩解自身負性情緒。吸痰護理：按需使用霧化吸入藥物、翻身拍背等方式進行吸痰，吸痰前后吸入3 min 純氧；也可以采用封閉式的吸痰方式，減少醫院內交叉感染。③高風險患者。在中風險患者干預基礎上行早期營養支持。加強患者的營養支持治療，及時糾正水、電解質和酸堿失衡，選擇濃度由低至高的鼻飼液，通常包括蛋白質、脂肪、碳水化合物及能量4 種成分，將鼻飼液加溫至40～41℃后注入鼻胃管。鼻飼后30 min 內保持半臥位，并用溫開水沖洗鼻飼管，以免堵塞。

1.3 觀察指標

（1）機械通氣時間、ICU 入住時間與GCQ 評分[5]：分別于護理前、后（出院前1 d）使用舒適狀況量表（GCQ）對患者護理干預前后的舒適度進行評估，該量表涵蓋生理、心理、精神、社會文化/環境4 個維度共28 個條目，每個條目采用 Likert 1～4 分4 級評分法進行評分，總分28～112 分，分數越高說明舒適度越好。

（2）炎性指標[6-9]：分別于護理前、后（出院前1 d）采取患者晨時空腹狀態下的外周靜脈血3 ml，離心15 min 后取上層血清，采用日本日立公司生產的7600 型全自動生化分析儀，以酶動力法檢測白介素-4（IL-4）、白介素-8（IL-8）及C 反應蛋白（CRP）水平，有關試劑盒均購自美國的羅氏公司。

（3）預后指標：檢測兩組患者護理前、后（出院前1 d）的體溫與血常規變化情況。體溫采用腋下水銀體溫表測量5 min，體溫高于37.3℃診斷發熱，37.3～38.0 ℃為低熱，38.1～39.0 ℃為中度發熱，39.1～41℃為高熱。血常規：采指血，并使用Sysmex XN-1000 型全自動血細胞分析儀對血液樣本實施檢測，記錄白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NC）。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，兩組間均數的比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣時間、ICU 入住時間的比較

護理干預后，觀察組患者機械通氣時間、ICU 入住時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者機械通氣時間、ICU 入住時間的比較（d）

2.2 兩組護理干預前后GCQ 評分比較

護理干預前，兩組患者GCQ 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者GCQ 評分均升高，但觀察組患者高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理干預前后GCQ 評分比較

2.3 兩組患者護理干預前后炎性指標比較

護理干預前，兩組患者炎性指標IL-4、IL-8 及CRP 水平的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者IL-4、IL-8 及CRP 水平均較干預前降低，且觀察組患者三項指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理干預前后炎性指標比較

2.4 兩組患者護理干預前后體溫、WBC 及NC 水平的比較

護理干預前，兩組患者的體溫、WBC 及NC 水平的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者體溫、WBC 及NC 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理干預前后體溫與WBC 及NC 水平的比較

3 討論

3.1 前饋風險控制護理干預可以縮短患者機械通氣時間、ICU 入住時間，促進患者康復

前饋風險控制護理干預能在護理前進行風險預測，從而可有效降低和預防風險發生率。本研究結果顯示，觀察組患者經護理后，機械通氣時間、ICU 入住時間短于對照組，說明前饋風險控制護理干預能加快患者康復速度，此結果與相關研究結果相接近[10-11]。常規護理干預在實施過程中并未對護理過程中的風險因素進行評估，因此護理干預措施缺乏一定的規范性與針對性。相較于常規護理，前饋風險控制護理針對性與目的性更強[12-13]。在護理過程中，通過建立風險控制護理小組，對患者治療過程中潛在的危險因素進行評估，進而明確患者風險等級，并結合該等級制訂針對性護理措施，針對不同等級給予患者相應的重點護理，如低風險患者主要行呼吸行為訓練，可以促使患者快速恢復自主呼吸能力，促進康復，縮短機械通氣時間與ICU 入住時間[14-15]。對于中風險患者重點給予其吸痰護理，有利于此風險等級的患者將痰液順利排出，不僅可提高患者的舒適度，還可有效預防護理人員因工作準備不足或慌亂導致不良事件發生風險率增加[16]，從而能加速患者恢復進程，進一步縮短其機械通氣時間與ICU 入住時間。

3.2 前饋風險控制護理干預能提高患者舒適度，減輕炎癥反應

本研究結果表明，觀察組患者經前饋風險控制護理干預后，舒適度評分高于對照組，IL-4、IL-8及CRP 炎癥指標均低于對照組，說明前饋風險控制護理干預能有效緩解患者炎癥發應，提高患者舒適度。常規護理干預大多數均存在模式固化等缺陷，護理人員通常是嚴格按照流程和要求實施護理，缺乏一定的靈活性，難以及時有效處理風險事件；前饋控制的護理干預能針對可能加重患者病情的危險因素采取相應的干預措施，從而能規避風險因素，將風險因素扼殺在萌芽狀態[17-18]。在護理過程中，行風險評估，還可使護理人員認識到重癥監護室機械通氣治療患者VAP 病情加重的眾多危險因素，以便能及時識別，并能提前做好防護工作，自覺落實好消毒任務，確保整個護理流程無菌操作[19-20]；同時結合針對性的心理疏導及健康教育，能減輕患者的內心恐懼感，幫助患者正確認識自身疾病，進而提高患者治療依從性，使其積極主動配合護理工作的開展，從而能確保護理全程無菌操作，進而能降低感染風險幾率，控制病情，降低炎癥指標水平，有利于舒適度的提升[21]。前饋風險控制是一種科學的控制方法，其能防范于未然；通過對未來可能出現的風險因素進行預先控制，能最大程度降低風險事件發生率[22-23]。VAP 的致病菌主要是由吸入上呼吸道分泌物或胃腸道定植菌逆行所致[24-25]。良好的口腔衛生能有效減少口腔及上呼吸道細菌定植[26]。在護理過程中，加強患者體位護理，能有效改善患者誤吸以及胃反流癥狀，利于患者痰液排出；同時重視患者口腔護理，增加口腔護理次數，及時清除其口腔分泌物，可有效減輕炎癥反應。

3.3 前饋風險控制護理干預可控制病情，促進疾病轉歸

本研究結果顯示，觀察組患者經前饋風險控制護理干預后，體溫與WBC 及NC 水平均低于對照組，說明前饋風險控制護理干預能促進疾病轉歸。VAP患者免疫力普遍較低，因此，其在住院期間需給予足夠的重視，避免感染與病情的加重[27-29]。對于高風險患者開展營養支持，對提高患者機體抵抗力以及免疫功能均具有積極作用，進而能有效控制病情，促進疾病轉歸，促使患者體溫與血常規相關指標恢復正常[30]。綜上所述，將基于前饋風險控制護理風干預應用于重癥監護室呼吸機相關性肺炎患者臨床治療護理過程中，可以縮短患者機械通氣時間、ICU 入住時間，促進患者康復；提高患者舒適度，減輕炎癥反應；控制病情，促進疾病轉歸。由于本研究樣本量較小、觀察時間較短，可能在療效判斷上出現偏倚，后續研究需增加樣本量，延長觀察時間，進一步探討基于前饋風險控制護理風干預在重癥監護室VAP 患者中的干預效果。