末端瓣膜式耐高壓注射型PICC 優化置管法在腫瘤患者中的應用

夏愛萍 朱鳳林 居燕 郭靜

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）已經被廣泛應用到需長期、間歇輸注刺激性、細胞毒性藥物的腫瘤患者中，尤其是末端瓣膜式高壓注射型PICC（Power PICC SOLO），其強化聚氨酯材質能耐受300 psi（1 psi=6.895 kPa）的高壓注射，可以滿足腫瘤患者頻繁行增強CT／MRI 檢查的需求；其最大流速可達5 ml/s，同時可滿足更多危急重癥腫瘤患者對輸液速度的要求。導管末端的瓣膜設計能夠有效阻止血液返流和空氣進入導管內，可以使用生理鹽水預充式注射器或者生理鹽水直接沖封管，使日常維護更簡單。一體式連接導管使患者帶管更安全、舒適；還可以監測中心靜脈壓，真正實現“一管到底”的目標[1-2]。但是，和其他前端修剪的PICC 導管一樣，Power PICC SOLO 也存在著一些導管相關不良事件，例如：導管異位、送管困難、穿刺點滲血滲液、導管堵塞、導管脫出、非計劃拔管、導管相關血流感染（CRBSI）等[3-4]。醫院腫瘤科自2019 年5 月首次為腫瘤患者置入Power PICC SOLO 導管以來，在遵循PICC 置管規范的前提下，通過在置管實踐中探索研究，優化Power PICC SOLO 的置管方法，應用于腫瘤患者的置管中，降低了Power PICC SOLO 導管相關不良事件的發生率。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年7 月—2022 年7 月在醫院腫瘤科需置入Power PICC SOLO 導管的86 例患者為研究對象。納入條件：患者意識清楚，肢體活動自如，愿意留置PICC 導管，并簽署置管知情同意書；患者預期壽命＞3 個月，導管可留置時間＞3 個月。排除條件：上腔靜脈阻塞綜合征、穿刺局部皮膚感染、菌血癥、穿刺手臂淋巴水腫、靜脈回流不暢等PICC 置管禁忌證。患者中男39 例，女47 例。年齡19～87 歲，平均55.68±9.72 歲。乳腺癌18 例，結直腸癌15 例，肺癌12 例，胃癌9 例，胰腺癌8 例，宮頸癌6 例，淋巴瘤6 例，鼻咽癌5 例，其他腫瘤7 例。穿刺靜脈：右側貴要靜脈56 例，右側頭靜脈6 例，右側肱靜脈4 例，左側貴要靜脈15 例，左側頭靜脈3 例，左側肱靜脈2 例。置管前患者均已行胸部X 光攝片檢查，常規心電圖檢查，已排除心電圖報告沒有P波的竇房結病變患者。按照組間上述基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組43 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過醫院倫理委員會審查（編號：202345）。

1.2 置管操作方方法

兩組均使用Power PICC SOLO 導管套件，單腔、4Fr 型號；滅菌剖腹手術敷料包；深圳邁瑞PM-9000 心電監護儀，低溫滅菌的心電導聯線（可替換RA 右鎖骨下位置的導聯），及滅菌電極片數枚；床邊B 超機；紅外線熱輻射理療燈；以及其他一次性耗材。兩組 Power PICC SOLO 置管操作步驟，都遵循靜脈治療輸液規范中PICC 置管規范流程[5-6]。

1.2.1 對照組使用常規的置管操作方法 患者平臥位，連接心電監護儀的心電導聯，調節到心電圖Ⅱ導聯，截取心電圖記錄（特別觀察P波波形）。對照患者近期X 胸片，采取“L”型、“一”字型體表測量方法[7-8],綜合確定預置入的PICC 導管的長度。消毒整個穿刺側手臂，分別在腋下、肩部、手臂下方區域鋪滅菌治療巾，再鋪設剖腹單，手臂穿過剖腹單的洞口，建立最大化無菌屏障。最后，用滅菌治療巾包裹穿刺側手臂，暴露穿刺部位。B 超探測評估好的靜脈血管，選擇綠區（上臂的中1/3）為皮膚穿刺部位，采取徒手操作、一針式隧道穿刺法（皮膚穿刺點與靜脈穿刺點相距≥2 cm）。根據皮下組織的深淺，以15°～30°的角度穿刺靜脈，見回血稍壓低穿刺針再進針少許，確認回血通暢；左手松開B 超探頭，固定穿刺針，右手緩慢遞送導絲通過穿刺針進入血管，順利送入導絲10～15 cm，B 超探查確認導絲在血管內，退出穿刺針，局部麻醉。根據預測量確定的長度，退出Power PICC SOLO 導管內置導絲，垂直修剪導管（注意不可剪到導絲），再次調整PICC 內置導絲，使導絲頭端回縮在PICC 導管內0.5 cm。微創破皮，將穿刺鞘沿導絲送入靜脈血管，撤出導絲和擴張器，留導管鞘在血管內，緩慢送入PICC 導管，送入15～20 cm 時，囑咐患者轉頭下頜緊貼穿刺側手臂的肩部，繼續緩慢送入PICC 導管至預定長度，退出導管鞘離開穿刺點，撕開導管鞘，撤去。此時，助手協助用滅菌的導聯線更換體表右鎖骨下（RA）導聯，連接滅菌電極片，并將PICC 內置導絲的末端包裹在電極片中[9]，引出心電圖波形，觀察P 波的振幅，當P波振幅達正向最高，開始出現負向波時，停止回送導管，并退出PICC 導管0.5～1.0 cm，此位置確定為導管置入的長度。將PICC 內置導絲平直緩慢地撤出，生理鹽水沖封管，固定導管。置管結束，行X 胸片檢查再次確認導管頭端的位置，根據X 胸片顯示的PICC 導管頭端的位置，過深時退出導管至理想深度（氣管隆嵴下1.2～2.7 胸椎之間）[5]。

1.2.2 觀察組 在遵循常規PICC 置管操作流程的基礎上，使用優化的置管方法，具體操作如下。

（1）使用物理方法舒張靜脈血管：置管前指導患者洗熱水澡或熱水擦浴；指導患者臥于床上，反復練習手臂的上舉、下垂，內收、外展以及肩關節旋轉、拉伸的動作；紅外線熱輻射理療燈照射穿刺側手臂、肩關節及鎖骨區域半小時，并將紅外線理療燈置于PICC 置管室中備用。送管過程中，如出現送管不暢，除幫助患者放松心情外，可給予紅外線理療燈照射，利用熱力作用舒張靜脈血管。同時，一邊指導患者有規律地緩慢轉動、拉伸置管側手臂，一邊嘗試輕柔送管，以便找到恰當的間隙，使得SOLO 導管能夠順利通過此處靜脈血管內的阻擋，如：靜脈瓣膜，靜脈彎曲、狹窄處，不順滑的靜脈內壁等。

（2）采取計劃性的試送管法，精準修剪SOLO導管：對于心電圖檢查P波形態不典型的患者，可請心內科醫生協助觀察置管過程中P波的變化。同時，靜脈治療小組需要安排兩位小組核心成員，對照患者近期X 胸片結合體表骨性標志進行體表測量，慎重確定導管預置入的長度[10]。置管過程中，成功穿刺目標靜脈后，置入穿刺用導絲，當穿刺導絲順利置入10～15 cm 時，退出穿刺針，局部麻醉，微創破皮，沿導絲送入穿刺鞘，退出導絲及擴張器留導管鞘在靜脈內，直接將未修剪的Power PICC SOLO 導管緩慢送入血管，當送入15～20 cm 時，用滅菌心電導聯線更換右鎖骨下（RA）導聯，并連接滅菌電極片包裹SOLO 導管末端的內置導絲，引出腔內心電圖，觀察P波振幅，繼續緩慢送入SOLO導管，直至引出高尖P波，當P波正向振幅達最高，出現負向波時，開始退出SOLO 導管0.5～1.0 cm，查看SOLO 導管外露長度（Power PICC SOLO 導管全長55 cm），確定導管置入的長度，此時繼續緩慢平直地退出SOLO 導管，直至完全退出，將SOLO導管重新放入導管盤中的生理鹽水中，并將已使用肝素帽封口的擴張器輕柔送入導管鞘內，妥善固定。根據腔內心電圖確定的SOLO 導管置入的長度，準確修剪導管頭端。再將已精確修剪的SOLO 導管緩慢輕柔地送入靜脈血管內，SOLO 導管末端的倒錐形恰好卡在穿刺點處，導管外露為“0”刻度處。最后，再次確認心電監護儀的心電圖P波為正向高尖波形，平直輕柔地撤出支撐導絲，消毒穿刺部位，IV3000透明貼膜固定SOLO 導管。

（3）斜面修剪SOLO 導管的頭端，降低導管被遞送向前的阻力：改變傳統的垂直修剪PICC 導管的方法，優化為45°～ 60°的斜面修剪。傳統垂直修剪的導管，在被遞送時，其頭端是以圓形平面前進，容易被靜脈腔不光滑的內壁阻擋。而修剪為斜面的PICC SOLO 導管的頭端，則容易穿過靜脈腔內的間隙被推送前進。

1.3 觀察指標

（1）導管異位：PICC 導管頭端位于除上腔靜脈下1/3、右心房入口（CAJ）以外的其他任何部位。

（2）PICC 送管困難：靜脈穿刺成功回血通暢，能順利送入導絲10～20 cm，但送PICC SOLO 導管時出現送管不暢。

（3）穿刺點滲血滲液：每次PICC 維護時，穿刺點滲血滲液浸濕敷料直徑＞0.5 cm。

（4）導管脫出：導管外露長度較置入時，或者較上次維護時增加＞1 cm。

（5）導管堵塞（包括完全性堵塞和不完全性堵塞）：輸液速度減慢、抽不到回血，或推注生理鹽水有阻力等表現。

（6）穿刺點局部感染：穿刺點局部紅腫熱痛，但沒有全身感染癥狀。

1.4 數據分析方法

應用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PICC 置管中相關不良事件的發生率比較

觀察組在PICC 置管中出現送管困難的比例明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而導管異位的比例兩組間的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組PICC 置管中不良事件發生率比較

2.2 兩組患者攜帶SOLO 導管2 個月期間PICC 相關不良事件發生率比較

觀察組患者在PICC 帶管2 個月期間發生穿刺點滲血滲液、導管脫出的例次均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而穿刺點局部感染、導管堵塞的比例兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 PICC 帶管2 個月期間導管相關不良事件發生率比較

3 討論

3.1 順應前端修剪PICC 導管的特性，實施防范送管困難的預見性護理措施

相關研究發現PICC 導管送管困難的發生率高達14.22%～40.00%[11]，本研究的對照組送管困難的發生率為18.60%，而觀察組的發生率則為2.33%。我們根據前端修剪的PICC 導管的特性，探討了防范導管送管困難的預見性護理措施。首先，分析導管送管困難的原因，主要是患者個體的因素：患者精神緊張導致靜脈血管收縮、痙攣；靜脈血管本身存在狹窄彎曲、靜脈瓣膜的阻擋、靜脈竇、靜脈的多個屬支等都會造成靜脈血管內壁不順滑[12-14]，導管難以順利通過。其次，導管頭端結構的因素，Power PICC SOLO 導管其前端開口，需要根據置入的長度進行前端修剪，按照傳統的導管修剪方法為垂直90°剪切，在靜脈內遞送PICC SOLO 導管時，導管頭端以直徑2 mm 圓形平面前進，靜脈血管內稍有阻擋，就會出現送管困難。針對以上原因，采取物理的方法舒張患者的靜脈血管，使用臨床科室常用的設備：紅外線輻射理療燈照射置管手臂、肩關節及胸部區域，利用其熱力的作用舒張患者的靜脈，舒緩靜脈血管的收縮痙攣[15]。置管前，指導患者練習手臂的伸展、旋轉，多角度、多方位地活動肩關節，以改變靜脈血管腔內的形態。置管時，一旦出現送管不暢，患者能夠熟練配合活動手臂及肩關節，動態地改變靜脈血管腔內的形狀；同時，置管護士輕柔緩慢地遞送SOLO 導管，以便導管頭端找到合適的間隙通過此段血管，到達預定位置。張和云[16]在血管造影檢查后，明確血管走向的情況下，采取手臂外展旋轉式導管送入法，置管成功。腫瘤患者因為反復多次的外周靜脈治療及不同區域的放療，引起不同程度的組織損傷，導致其血管解剖走向的個體差異較大[17]，我們在排除上腔靜脈壓迫綜合征，置管手臂沒有血液、淋巴回流障礙的情況下，采取的方法簡單易行。即嘗試多角度、多方位地活動手臂及肩關節，動態地改變阻礙SOLO 導管前進部位的血管腔的形狀，方便SOLO 導管順應到恰當的間隙通過此段血管腔。為了進一步增加Power PICC SOLO 導管頭端的順應性，依據其強化聚氨酯材質的韌性，以及SOLO 導管進入血管，溫度接近體溫時，會變得更加柔軟的特點，我們改變傳統的垂直修剪導管的方法，優化為45°～60°的斜面修剪。如此，PICC SOLO 導管頭端的斜面形狀，在SOLO導管被遞送前進時，就不會輕易地被靜脈腔內瓣膜、分叉的屬支等不順滑的血管內壁所阻擋；因為進入體內SOLO 導管的材質變柔軟的特性，加上操作者輕柔的動作，能夠有效地防止遞送導管的過程中損傷血管內膜，從而盡量規避導管相關靜脈血栓的風險[18-19]。在分析PICC 送管困難原因的研究里[20]，導管頭端的結構是導致PICC 送管困難、導管反折、導管異位的原因之一。

3.2 置管過程中實時定位，精準修剪，最終使得導管頭端及末端的“O”點均處于理想位置

有研究表明采取微創破皮，或者使用擴張器直接鈍性分離穿刺點[21]，可以降低穿刺點滲血滲液的發生[22-23]。但是，PICC導管鞘的直徑大于PICC 導管，當撤除導管鞘后，穿刺點處受損的小血管、小淋巴管就會出現滲血滲液現象[1]。而Power PICC SOLO導管末端的倒錐形，恰恰是針對PICC 穿刺點滲血滲液而設計的，要讓此設計發揮作用，需要Power PICC SOLO 導管的倒錐形正好壓迫在穿刺點處，當SOLO 導管的外露部分＞1 cm 以上時，其設計的倒錐形就失去止血、止滲液的作用。因此，對于前端修剪的Power PICC SOLO 導管來說，測量導管預置入的長度與導管頭端到達理想位置的實際長度之間的誤差要＜1 cm，才能在置管前做到精確修剪導管。盡管依據體表的骨性標志結合患者近期胸片進行測量的導管長度，準確性已經大大提高，但是與個體實際的靜脈解剖結構所要求的導管長度之間，仍然存在著誤差[24-25]，對于后修剪的PICC 導管，譬如三向瓣膜PICC 導管來說，可以通過實時的腔內心電圖準確定位導管頭端的位置，到達理想位置以后，準確修剪外露部分的導管。但是，頭端修剪的一體式SOLO 導管，需要在置管前，提前測量好導管的長度完成修剪，一旦完成置管，過短的導管其尖端不能到達上腔靜脈的下1/3，尤其是右心房入口水平（CAJ）的理想位置；過長的導管勢必會增加SOLO 導管的外露長度，不但使SOLO 導管倒錐形設計的作用失效，而且還增加了SOLO 導管末端的重量，過重的導管尾端，勢必會增加了SOLO 導管脫出的風險，甚至導致非計劃拔管[26]。本研究的對照組，外露部分＞1 cm 以上的PICC SOLO 導管中，發生穿刺點滲血滲液、導管脫出的頻率較高，也增加了導管維護次數。為了規避以上的風險，我們在遵循最大化無菌屏障，使用滅菌剖腹手術敷料包，嚴格無菌操作的前提下，計劃性地采取試送管法，即先置入未經修剪的PICC SOLO 導管，借助實時的腔內心電圖定位技術，得到導管頭端到達右心房入口水平（CAJ）的理想位置的導管長度后，輕柔緩慢平直地退出導管，再精確修剪導管，確保最終置入的SOLO 導管頭端位于理想位置[27-28]，導管末端的“0”刻度位置平穿刺點處。置管結束，再次行X胸片檢查，確認導管頭端位于上腔靜脈下1/3，平右心房入口處。SOLO 導管末端的倒錐形恰好卡在穿刺點，不但發揮止血、止滲液的作用，還起到較好的導管固定作用[29]。

綜上所述，通過應用紅外線熱輻射理療儀的熱力作用，舒張靜脈血管；輕柔緩慢地送管與患者多方位、多角度地活動置管側手臂及肩關節相配合，使得導管順應血管的走向，順利到達預定位置；改90°垂直修剪導管頭端為45°～ 60°修剪，有利于導管被推送前進；計劃性采取試送管法，利用成熟的腔內心電圖定位技術，獲得準確的導管置入的長度后，再精確修剪導管，最終使SOLO 導管的頭端位于右心房入口（CAJ）的理想位置，導管末端的倒錐形（“0”刻度處）恰好卡在穿刺點[30]。降低了Power PICC SOLO 導管相關不良事件的發生率，使得患者帶管更安全、舒適、高效。不過，限于本研究的樣本量較少，本優化置管的方法能否更規范、經濟地解決臨床PICC 置管問題，還需要在更多病例實踐中不斷探索。