從“少陽陽明合病”探討大柴胡湯治療膿毒癥胃腸損傷

陳靜， 黃娜， 楊震， 何明豐

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第八臨床醫學院，廣東佛山 528000；3.佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

膿毒癥是人體對感染引起的宿主反應失調所導致的危及生命的器官功能障礙綜合征[1]。膿毒癥患者在感染或其他應激情況下，胃腸道黏膜血管收縮導致胃腸道的缺血缺氧，腸上皮細胞發生凋亡或壞死，產生大量炎癥因子及活性氧，因此胃腸道是膿毒癥患者首先被累及的器官之一[2]。膿毒癥患者的胃腸道受到損傷后，其屏障、分泌、免疫功能受損甚至衰竭，加之因大量抗生素的應用導致腸道菌群失衡，病原相關的分子模式（PAMPs）、損傷相關的分子模式（DAMPs）所釋放的內源性分子通過腸系膜靜脈、腸系膜淋巴管進入血液循環，造成其他器官的“二次損害”[3-4]，因此胃腸功能損害被稱為膿毒癥的“發動機”[5-6]。膿毒癥胃腸損傷（sepsis- related gastrointestinal injury，SGI）臨床主要表現為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腸鳴音消失等。防治膿毒癥胃腸損傷可能是改善患者預后的關鍵因素[7]。目前西醫尚缺乏針對膿毒癥胃腸損傷的特效療法[8-9]。中醫藥在治療胃腸道疾病方面積累了豐富的臨床經驗，在治療膿毒癥胃腸損傷方面亦取得一定的療效[10-11]。筆者通過整理中醫經典理論并結合臨床經驗，從六經辨證的角度進行探討，認為膿毒癥胃腸損傷的病機為表邪未解、里實已成、氣機阻滯，可從少陽陽明合病論治，并結合大柴胡湯的組方特點，從“外透內泄、樞轉氣機”角度入手，古方新用，探討大柴胡湯在治療膿毒癥胃腸損傷方面的應用。

1 從少陽陽明合病論治膿毒癥胃腸損傷

古代中醫文獻無“膿毒癥”“膿毒癥胃腸損傷（SGI）”的相應病癥名，但根據膿毒癥胃腸損傷患者的臨床表現，可將其歸為“傷寒”或“溫毒”引起的“腹脹”“腹痛”“痞滿”“嘔吐”“便秘”“泄瀉”等中醫病癥范疇。《素問·刺法論》曰：“正氣存內，邪不可干。”現代醫家認為，“虛”是膿毒癥的根本病因病機，如王今達等[12]認為，毒、瘀、虛是膿毒癥的病機特點；劉清泉[13]認為，膿毒癥是在正氣不足的基礎上，毒邪內蘊，導致脈絡瘀滯，氣血運化失調；姜良鐸則把膿毒癥的核心病機歸納為“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”[14]。由此可見，正氣虛弱是膿毒癥及膿毒癥胃腸損傷發生的根本原因。而人體之正氣，與陽明胃氣的盛衰密切相關[15]。因脾胃乃后天之本、氣血生化之源，與腸腑協同完成代謝水液、轉化糟粕的功能，故陽明胃氣的盛衰關系著人體正氣的強弱，影響了疾病的發生、發展及預后轉歸。

根據六經辨證理論，外邪侵襲人體太陽肌表，若正氣（胃氣）虛損，病邪則迅速由太陽傳入少陽、陽明，甚至三陰經，且病邪傳變過程中多熱化、燥化。這一傳變規律，提示膿毒癥的發生發展是一個動態演變的過程[11]。膿毒癥多起病急驟，病變迅速；外邪侵犯太陽，極易傳變入里。然而太陽病具有衛強于表的特點，此時正氣相對較強，正邪僅交爭于表位，尚未影響臟腑功能，因此膿毒癥見太陽病病證的患者在臨床中極為少見[16]。若邪氣部分入里、部分仍在表，則為少陽病；若病邪繼續入里，加之病多從熱化、燥化，則易形成少陽陽明合病。膿毒癥見少陽陽明合病者在臨床較常見，臨證可見發熱、口干口苦、惡心嘔吐、腹痛腹脹、大便不通等，即為膿毒癥胃腸損傷的臨床表現。

綜上，筆者認為膿毒癥胃腸損傷可從少陽陽明合病論治，其主要病機為外邪未解、里實已成、三焦氣機失調。

2 采用大柴胡湯治療膿毒癥胃腸損傷

基于膿毒癥胃腸損傷的主要病機為外邪未解、里實已成、三焦氣機失調，其治療當采用和解少陽、瀉熱通腑、疏利三焦之法。

少陽為六經之樞。生理狀態下，少陽樞機具有條暢氣機、調節氣血津液運行及輸布相火的功能。脾胃為氣血生化之源，脾胃運化功能依賴于少陽的條暢氣機功能，同時脾胃運化的水谷精微亦有賴于少陽樞機的運行功能，方能將水谷精微散布全身臟腑與四肢。病理狀態下，少陽樞機具有外透內泄、疏散郁火的功能。邪入少陽，正邪紛爭，肝失疏泄，膽火橫逆，易影響陽明之胃腸。一旦少陽得疏，則陽明能降。因此，在膿毒癥外邪傳變入里過程中，治療應注重及時清解邪熱，截斷病勢，通過瀉熱通腑，恢復全身氣機[15]。因膿毒癥的根本病機為正氣虛弱，因此疏散邪氣的同時又不可過于攻伐。

大柴胡湯為張仲景所創之治療少陽陽明合病的經方[17]。《傷寒論》第103條：“太陽病，過經十余日……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”；第165條曰：“傷寒發熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》亦提到：“按之心下滿痛者，此為實，當下之，宜大柴胡湯”。根據以上條文，當代傷寒大家劉渡舟先生將大柴胡湯的適應證總結為心下滿痛、發熱、嘔吐、郁郁微煩四大證。心下滿痛，即為上腹部滿痛，可泛指全腹部脹痛。上述四大證與膿毒癥胃腸損傷的臨證表現極為吻合：一是符合邪正劇烈交爭導致的發熱、煩躁的全身病理狀態（邪在少陽），二是符合嘔吐、腹痛邪氣入里的胃腸道局部病理狀態（邪在陽明）。大柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、白芍、枳實、大黃、生姜、大棗8味藥組成。柴胡、黃芩、枳實、大黃4 味藥外透內泄，使邪氣既可從表解，又能從大便而出，從而截斷病勢；半夏、黃芩辛開苦降，配合生姜、大棗和胃降逆止嘔，條暢中焦，從而恢復脾胃樞機功能；白芍可和絡緩急止痛。全方共奏和解少陽、瀉熱通腑、疏利三焦、調達上下、宣通內外、調和營衛之功。

現代中醫臨床研究表明，大柴胡湯對多種疾病引起的胃腸損傷均療效顯著。大柴胡湯可改善膿毒癥腑氣不通者的胃腸功能衰竭評分、中醫癥候評分[18]；可改善急性重癥胰腺炎患者的腹痛、惡心嘔吐等癥狀，減少大腸埃希菌、腸球菌數量，增加雙歧桿菌、乳酸桿菌數量[19-20]；還可調節重癥腦卒中患者的胃泌素、胃動素、血管活性腸肽水平，改善胃腸功能，顯著提高臨床治療有效率[21]。此外，大柴胡湯可促進腹腔鏡膽囊切除術后患者首次排氣、排便，改善惡心嘔吐，緩解腹脹腹痛[22-23]。

現代藥理學研究[24-25]表明，大柴胡湯含有一系列改善胃腸黏膜功能的有效成分，如柚皮苷、橙皮苷、黃芩苷、柴胡皂苷b1、大黃酚、大黃酸、大黃素等。柚皮苷可促進巨噬細胞向M2 型轉化，從而改善膿毒癥大鼠胃腸損傷及死亡率[26]。黃芩苷可降低急性重癥胰腺炎大鼠腫瘤壞死因子α（TNF-α）、核因子κB（NF-κB）等炎癥因子，調節細胞凋亡、改善胃腸道黏膜損傷[27]。

現代動物實驗研究探討了大柴胡湯防治胃腸損傷的相關機制。陳冬杰等[28]構建了重癥中暑大鼠模型，發現大柴胡湯可以降低模型大鼠血清白細胞介素1（IL-1）、TNF-α等炎癥因子水平，同時降低腸型脂肪酸結合蛋白（I-FABP）、D-乳酸（DLac）水平，改善其胃腸道損傷。大柴胡湯還可改善肝切除術后大鼠的氧化應激水平，降低其內毒素水平，改善腸道病理損傷[29]。此外，大柴胡湯可調節非酒精性脂肪肝病大鼠腸道菌群，提高其擬桿菌屬、薩特氏菌屬、假丁酸弧菌屬等有益菌的相對豐度，并增加腸道緊密連接蛋白ZO-1、Occludin的表達，從而保護腸道[30]。

綜上，針對膿毒癥胃腸損傷的少陽陽明合病病證特點，可采用大柴胡湯治療。大柴胡湯具有和解少陽、瀉熱通腑、疏利三焦、調達上下、宣通內外、調和營衛之功；現代臨床和實驗研究及藥理研究亦表明其對多種疾病導致的胃腸損傷均具有明顯保護作用。

3 病案舉隅

患者李某，男，34 歲，因“上腹部疼痛1 d，意識障礙2 h”于2021年5月12日入院。患者家屬入院時代訴：患者1 d前因進食大量油膩食物及飲酒，后逐漸出現腹脹腹痛，并逐漸加重，伴惡心，曾嘔吐大量胃內容物一次，未曾就診；2 h 前家屬發現患者煩躁不安、呼之無法應答，遂呼叫120接診入廣州中醫藥大學第一附屬醫院治療。入院時患者生命體征：體溫38.5 ℃，脈搏114次/min，呼吸32次/min，血壓87/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查體：體型肥胖（體質量近120 kg），急性病容，意識模糊，呼之不應；對光反射稍遲鈍；呼吸急促，雙肺可聞及大量濕啰音；全腹硬脹，上腹部肌緊張，余查體陰性。血氣分析結果示：pH 7.518，氧分壓82 mmHg，二氧化碳分壓28 mmHg，氧合指數178，乳酸5.68 mmol/L；血常規結果示：白細胞計數16.5 × 109/L，中性細胞比率87.6%；C 反應蛋白（CRP）278 mg/L，降鈣素原（PCT）18.9 ng/mL；血清淀粉酶1 012 U/L，甘油三酯38.4 mmol/L；胸腹部CT 平掃結果示：雙肺肺水腫，胰腺腫大、周圍滲出明顯，考慮急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。患者平素飲食肥膩，好飲酒，曾兩次因急性胰腺炎住院治療。此次入院病情危重，收入急診重癥監護室（EICU）治療，予氣管插管、補液復蘇、抑酶、降脂、抗感染、血濾、胃腸減壓等對癥支持治療。刻下癥見：患者呈藥物鎮靜狀態，氣管插管接呼吸機輔助通氣，留置胃管，急性面容，發熱（體溫38.6 ℃），氣促，腹部脹滿，小便少、色黃，大便未解，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數。

西醫診斷：急性重癥胰腺炎（脂源性）；膿毒癥所致的多器官功能障礙綜合征（肺，胃腸）。中醫診斷：少陽陽明合病（陽明燥熱明顯，三焦氣機阻滯）。治法：和解少陽，瀉熱通腑，疏利三焦。方予大柴胡湯加減。處方用藥如下：柴胡30 g，黃芩18 g，白芍18 g，半夏18 g，大黃12 g（后下），枳實18 g，生姜30 g，大棗24 g。每日1 劑，濃煎至200 mL，分2次胃管注入。

連服5 d后，患者諸癥緩解，神志轉清，間斷低熱，氣促、腹部脹滿較前改善，每日約有400～800 mL 爛便。復查各項指標的結果如下：血氣分析：pH 7.401，氧分壓110 mmHg，二氧化碳分壓38 mmHg，氧合指數310，乳酸2.3 mmol/L；血常規：白細胞計數12.4×109/L，中性細胞比率88.9%；CRP 167.2 mg/L，PCT 6.32 ng/mL；血清淀粉酶345 U/L，甘油三酯4.8 mmol/L；胸腹部增強CT：雙下肺炎癥，胰腺腫大、周圍滲出較前改善。續服3劑后，患者病情已平穩，轉入普通病房繼續治療。

按：該患者入院時已出現意識障礙，無法獲得完整的四診信息。但患者發病過程中，有腹痛腹脹、惡心嘔吐、發熱、煩躁，具有劉渡舟先生所述之大柴胡湯四大證。后患者由煩躁轉為意識模糊、呼之不應，呈逐漸加重的過程，大便未解，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數，均乃邪氣從少陽深入陽明而出現的陽明燥熱、氣機阻滯之象。治療除應解表攻下使邪有出路、截斷病勢，還應條暢氣機、恢復臟腑功能。此外，患者形體肥胖，故中藥用藥劑量需加大。

4 結語

改善胃腸損傷是膿毒癥患者管理的重點、難點，也是當前研究熱點。筆者認為，根據六經辨證理論，膿毒癥胃腸損傷的病機為外邪內傳至少陽、陽明，形成外邪未解、里實已成的狀態，主要病位在少陽、陽明。大柴胡湯為傷寒論中治療少陽陽明合病的經典方劑，既能外透內泄、截斷病勢，又能保護胃腸功能，可為臨床膿毒癥胃腸損傷患者的中藥干預提供借鑒。