不同藥物方案治療兒童川崎病療效和安全性的網狀Meta分析Δ

陳 昶 ，黃小惠 ，呂智濠 ，黃裕立 #[.南方醫科大學順德醫院（佛山市順德區第一人民醫院）兒科，廣東佛山 58300；.南方醫科大學順德醫院（佛山市順德區第一人民醫院）心血管內科，廣東 佛山 58300]

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一種多發于5歲以下兒童的急性血管炎，主要影響中型血管，可導致患兒發生冠狀動脈瘤（coronary artery aneurysms，CAA）等嚴重心血管并發癥[1]。KD是兒童期第二常見的血管炎，發生率僅次于過敏性紫癜[2]。一項上海地區50 家醫院參與的研究結果顯示，5 歲以下兒童的KD 發病率由2013年的0.688%上升到了2017年的1.073%[3]，呈逐漸上升的趨勢。

目前，大部分指南推薦單次靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）2 g/kg 和口服阿司匹林[起始劑量30～50 mg/（kg·d），美國指南推薦可提高劑量至80～100 mg/（kg·d），熱退48～72 h則可降至3～5 mg/（kg·d）]作為KD 的標準療法[4―5]。雖然IVIG 聯合阿司匹林可迅速降低KD 患兒的炎癥標志物，緩解發熱并降低CAA的發生風險，但仍有10%～15%的患兒會持續發熱，即發生IVIG 抵抗[1]。IVIG 抵抗兒童發生CAA的風險較高[6]。針對IVIG 抵抗，有學者提出，可加用糖皮質激素、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）抑制劑、環孢素等藥物方案強化治療[7―9]。但這些研究大多僅限于某一新型療法與標準療法的對比，對不同療法間的療效差異缺乏全面的比較。基于此，本研究采用網狀Meta分析的方法比較了不同藥物治療方案用于兒童KD 的療效和安全性，旨在為臨床治療提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型

本研究納入的文獻類型為國內外公開發表的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），語種為中文和英文。

1.1.2 研究對象

本研究納入的患者為KD患兒，均符合《川崎病診斷指南第6 次修訂版》[5]或《2017AHA 科學聲明：川崎病診斷、治療和長期管理》[4]的診斷標準。

1.1.3 干預措施

試驗組患兒給予新型療法，即在標準IVIG 療法的基礎上給予糖皮質激素或TNF-α抑制劑或環孢素，可在初始階段使用（以下簡稱“糖皮質激素療法”“TNF-α 抑制劑療法”“環孢素療法”），亦可在第二階段使用（以下簡稱“補救性糖皮質激素療法”“補救性TNF-α抑制劑療法”“補救性環孢素療法”）；對照組患兒給予標準IVIG療法，即在初始階段靜脈注射IVIG 2 g/kg，若用藥后36～48 h 仍有發熱，明確為IVIG 抵抗后，再靜脈注射IVIG 2 g/kg作為二線補救治療。

1.1.4 結局指標

本研究的主要結局指標為4～8 周CAA 發生率，根據KD 患兒治療4～8 周時的超聲心動圖判定。次要結局指標包括：（1）初始IVIG 抵抗發生率，即初始階段IVIG使用后36～48 h后仍有發熱的KD患兒比例，在排除其他原因后，判定為初始IVIG 抵抗；（2）不良反應發生率，不良反應包括一般不良反應及嚴重不良反應，如皮疹、嘔吐、感染、電解質紊亂、高血壓和休克等。

1.1.5 排除標準

本研究的排除標準包括：（1）Meta分析、系統綜述類文獻；（2）理論、病例報告、綜述、會議論文；（3）僅有摘要的文獻；（4）重復發表的文獻；（5）試驗設計不符合RCT要求的文獻；（6）不包括所需要的效應指標或結局指標數據不完整的文獻。

1.2 文獻檢索策略

采用PICOS原則，計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Web of Science、ProQuest、Google學術、中國知網、萬方數據、百度學術數據庫和世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺、ClinicalTrials.gov等。中文檢索詞為“川崎病”“皮膚黏膜淋巴結綜合征”“川崎綜合征”“糖皮質激素”“甲基強的松”“潑尼松”“環孢素”“腫瘤壞死因子α 抑制劑”“依那西普”“英夫利昔單抗”“冠狀動脈瘤”“冠狀動脈異常”；英文檢索詞為“Kawasaki disease”“lymph node syndrome mucocutaneous”“Kawasaki syndrome” “glucocorticoid”“methylprednisolone”“prednison”“cyclosporine”“ciclosporin”“tumor necrosis factor-alpha inhibitor” “etanercept”“infliximab” “coronary aneurysms”“coronary artery diseases”“coronary artery aneurysms”“coronary artery lesion”。檢索時限均為建庫至2023年2月28日。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。

1.3 文獻篩選與數據提取

分別由2 名研究者獨立對文獻進行篩選和數據提取，如遇分歧，由第3名研究者判斷。提取資料包括：第一作者、發表時間、干預措施、結局指標等。

1.4 納入文獻質量評價

采用Cochrane 協作網提供的5.4.1 偏倚風險評估工具對納入文獻質量進行評價，具體包括：選擇偏倚、分配隱藏偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚、其他偏倚；每個條目均分為高風險、低風險和不清楚[10]。

1.5 統計學方法

采用Stata 14.2 軟件進行網狀Meta 分析，并繪制證據關系圖。數據采用相對危險度（relative risk，RR）及其95%置信區間（confidence interval，CI）表示。采用I2檢驗分析各研究間的異質性，若I2＜50%和P＞0.1，表示各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析后，再進行網狀Meta分析；反之，表示各研究間統計學異質性較大，分析造成異質性的原因，在排除異質性因素后，采用隨機效應模型進行Meta分析，最后再進行網狀Meta分析。

當存在閉合環時，通過節點分裂法不一致性檢驗確定是否存在不一致性，P＞0.05表示一致性良好，采用一致性模型進行分析，反之則采用不一致性模型進行分析；當無閉合環時，勿需進行一致性檢驗。采用累計排序曲線下面積（surface under cumulative ranking curve，SUCRA）評價各干預措施的優劣性，SUCRA越大表示結局指標發生率越低，對應方案越有利于受試者[11]。通過繪制比較-校正漏斗圖判斷該研究是否存在發表偏倚或小樣本研究效應。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選結果與納入研究基本信息

初檢共獲得文獻2 632篇，經閱讀題目、摘要及全文后，最終納入10 篇文獻[12―21]，共計1 323 例患兒，其中試驗組651例、對照組672例；共涉及6種干預措施，分別為標準IVIG 療法、糖皮質激素療法、環孢素療法、TNF-α抑制劑療法、補救性糖皮質激素療法、補救性TNF-α 抑制劑療法。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本信息見表1（文獻[18]中，有2 例患兒因輸注3 劑次標準劑量IVIG 后仍發熱持續而退出，其他文獻均無因治療退出者）。

表1 納入文獻基本信息

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質量評價結果

所有文獻均為RCT[12―21]。9項研究描述了隨機序列產生的方法[12―16，18―21]，6 項研究描述了分配隱藏方案[14，16，18―21]，3 項研究采用了雙盲[13，16，19]，7 項研究對研究者使用了盲法[12―16，18―19]。結果見圖2、圖3。

圖2 偏倚風險條形圖

圖3 偏倚風險總圖

2.3 網狀Meta分析結果

2.3.1 各結局指標的證據關系圖

針對3個結局指標，各干預措施間均未形成閉合環，不需要進行不一致性檢驗。結果見圖4（圖中，圓圈表示各干預措施，其大小表示采用這種措施的患兒數，每條直線的粗細表示進行直接比較的研究數量）。

圖4 各結局指標的證據關系圖

2.3.2 4～8周CAA發生率

10 項研究均報道了4～8 周CAA 發生率[12―21]，各研究間無統計學異質性（P＝0.092，I2＝39.9%），采用固定效應模型進行Meta 分析，再進行網狀Meta 分析。結果顯示，使用糖皮質激素療法患兒4～8 周CAA 發生率顯著低于使用標準IVIG 療法[RR＝0.31，95%CI（0.15，0.64），P＜0.05]和TNF-α 抑制劑療法[RR＝0.10，95%CI（0.02，0.59），P＜0.05]患兒，而使用補救性糖皮質激素療法[RR＝4.18，95%CI（1.25，13.94），P＜0.05]、補救性TNF-α 抑制劑療法[RR＝3.57，95%CI（1.54，8.28），P＜0.05]患兒4～8周CAA發生率均較使用糖皮質激素療法患兒顯著升高；其他干預措施間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果見圖5。

圖5 4～8周CAA發生率的網狀Meta分析結果

2.3.3 初始IVIG抵抗發生率

6 項研究報道了初始IVIG 抵抗發生率[12―16，18]，各研究間有統計學異質性（P＝0.013，I2＝65.5%），采用隨機效應模型，以干預方式進行亞組分析后發現，異質性來源主要為糖皮質激素療法。經分析發現，Kobayashi等[14]、Ogata 等[15]的研究分別以Kobayashi、Egami 評分對入組前受試者進行初篩，最終入組者皆為預測高風險的KD 患兒。在排除這2 項研究后，最終納入4 項研究[12―13，16，18]，各研究間無統計學異質性（P＝0.424，I2＝0），采用固定效應模型進行Meta分析，再進行網狀Meta分析。結果顯示，與標準IVIG療法比較，環孢素療法可有效降低患兒初始IVIG 抵抗發生率[RR＝0.47，95%CI（0.28，0.81），P＜0.05]；其他干預措施間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果見圖6。

圖6 初始IVIG抵抗發生率的網狀Meta分析結果

2.3.4 不良反應發生率

6項研究報道了不良反應發生率[13，16―19，21]，各研究間無統計學異質性（P＝0.114，I2＝43.8%），采用固定效應模型進行Meta分析，再進行網狀Meta分析。結果顯示，各干預措施間不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果見圖7。

圖7 不良反應發生率的網狀Meta分析結果

2.3.5 不同干預措施的網狀Meta分析排序

4～8周CAA發生率的排序從低到高依次為糖皮質激素療法（SUCRA＝90.5）＜環孢素療法（SUCRA＝84.0）＜標準IVIG療法（SUCRA＝47.7）＜補救性TNF-α抑制劑療法（SUCRA＝38.1）＜補救性糖皮質激素療法（SUCRA＝31.2）＜TNF-α 抑制劑療法（SUCRA＝8.5）；初始IVIG 抵抗發生率排序為環孢素療法（SUCRA＝91.9）＜糖皮質激素療法（SUCRA＝59.3）＜TNF-α 抑制劑療法（SUCRA＝28.3）＜標準IVIG 療法（SUCRA＝20.5）；不良反應發生率排序為補救性TNF-α 抑制劑療法（SUCRA＝80.9）＜TNF-α 抑制劑療法（SUCRA＝71.1）＜標準IVIG療法（SUCRA＝45.9）＜糖皮質激素療法（SUCRA＝33.9）＜環孢素療法（SUCRA＝18.2）。

2.4 發表偏倚分析結果

分別以4～8 周CAA 發生率、初始IVIG 抵抗發生率、不良反應發生率為指標繪制比較-校正漏斗圖。結果顯示，所有兩兩比較結果均沿中垂線對稱分布，表明本研究存在發表偏倚的可能性較小，但由于3個結局指標納入的研究較少，故檢驗效能不足。結果見圖8。

圖8 不同干預措施的比較-校正漏斗圖

3 討論

本研究結果發現，在4～8周CAA發生率方面，相較于標準IVIG 療法和TNF-α 抑制劑療法，在初始階段使用糖皮質激素可顯著改善患兒的4～8 周CAA 發生率，而補救性TNF-α抑制劑療法、補救性糖皮質激素療法患兒的4～8周CAA發生率均較使用糖皮質激素療法患兒高；在初始IVIG 抵抗發生率方面，環孢素療法較標準IVIG 療法更有效；在不良反應發生率方面，各干預措施間比較差異均無統計學意義。這提示在標準IVIG療法基礎上，于初始階段加用糖皮質激素是改善KD 患兒心血管結局的有效干預措施。

KD 最早出現的病理過程是壞死性動脈炎，其與中性粒細胞浸潤同步，在發熱出現的2周內逐漸形成，最終發展為動脈瘤[22]。KD治療的延誤或抵抗均會增加CAA的發生風險[4―5]。有效的干預措施可將病變局限在壞死性動脈炎早期，并在2周內徹底控制炎癥。對于冠狀動脈未受累或僅有擴張的患者，發病后4～6周可停止抗炎治療[4]。受累冠狀動脈從中層平滑肌的水腫分離、免疫細胞浸潤至肌成纖維細胞大量增殖，并最終形成瘢痕，整個過程需要8 周[23]。故在發病第4～8 周檢查CAA 是否存在，可作為評價療效的主要結局指標。IVIG抵抗可致CAA 的發生風險升高，導致患者發生遠期后遺癥[1]。由于初始IVIG 抵抗在治療完成后24～48 h 才被發現，二線補救治療通常在KD 診斷后2～3 d 才開始，此時已接近或超過發病10 d。因此，KD 發病后10～20 d 仍需接受IVIG治療的患兒較10 d內完成治療患兒的冠脈病變發生率更高（27% vs.1%）[24]，故本研究選擇初始IVIG抵抗發生率作為次要結局指標。

糖皮質激素是經典的抗炎藥物，用于KD 時可與IVIG 共同降低白細胞介素2（interleukin-2，IL-2）、IL-6、IL-8 和IL-10 的水平[25]。對于發生IVIG 抵抗的患者，糖皮質激素可抑制IVIG無法完全抑制的免疫細胞和炎癥因子，如CD8+T 細胞[26]。臨床在初始階段就立即針對KD 患兒全身炎癥進行強化治療，可最大限度地減少不可逆的病理變化。本研究中，4～8周CAA發生率方面，以糖皮質激素療法療效最優；初始IVIG抵抗率方面，以環孢素療法最優，糖皮質激素療法位列第二；不良反應發生率方面，雖然糖皮質激素療法較標準IVIG 療法的不良反應發生率比較，差異無統計學意義，但SUCRA排序提示，糖皮質激素療法可能有更高的不良反應發生風險，故日本指南[5]、歐洲SHARE倡議[27]均建議，針對高風險KD患兒，在第一劑IVIG時可加用糖皮質激素。

環孢素可通過負調節Ca2+/活化T 細胞核因子通路來抑制過度炎癥；此外，環孢素還可抑制某些IVIG、糖皮質激素不涉及的炎癥因子[28]。本研究中，初始IVIG抵抗發生率方面，以環孢素療法最優；4～8周CAA發生率方面，雖然環孢素療法位列第二，但與其他干預措施比較差異無統計學意義；不良反應發生率方面，環孢素的發生風險最高。

KD 急性期患兒血清TNF-α 水平顯著升高，且與CAA的發生密切相關[29]。常見的TNF-α抑制劑（如英夫利昔單抗）可下調IVIG 抵抗KD 患兒的促炎因子水平，包括C反應蛋白、可溶性TNF受體Ⅰ和IL-6[30]，從而迅速退熱[8]。本研究中，4～8 周CAA 發生率方面，TNF-α 抑制劑療法和補救性TNF-α 抑制劑療法的療效均劣于糖皮質激素療法和環孢素療法；初始IVIG 抵抗發生率方面，TNF-α 抑制劑療法的SUCRA 排序雖優于標準IVIG療法，但兩組間比較差異無統計學意義；不良反應發生率方面，以補救性TNF-α抑制劑療法的發生風險最低。

綜上所述，初始階段給予糖皮質激素可顯著減少KD患兒4～8周CAA的發生風險，給予環孢素可顯著改善初始IVIG 抵抗，在補救階段使用TNF-α 抑制劑的不良反應發生率可能最低。本研究存在的局限性為：（1）納入樣本量較小，除糖皮質激素外，其他能夠合并的研究不多，且部分數據具有異質性；（2）患兒種族、診斷標準有所不同；（3）納入文獻質量不高；（4）參與比較的干預措施不夠完善，可能會對結果產生影響。因此，本研究所得結論仍需更多高質量RCT進一步驗證。