新生兒先天性巨結腸診治中的若干問題

馮杰雄 鄧正棟

先天性巨結腸是腸神經系統發育障礙、腸神經節細胞缺如引起功能性腸動力紊亂的疾病，即小兒外科專業醫師所熟知、全球醫學界公認的希爾施普龍病（Hirschsprung’s disease， HD）。HD 是小兒常見的先天性消化系統畸形，發病率為1/5 000，且存在明顯的地域和人種差異。近年來，針對HD 的病因、病理生理、診斷、治療及其并發癥的防治等方面進行了系統性研究，也開展了規范化診療體系，極大提高了HD 治療效果。但是有關新生兒HD 的診治仍極具挑戰且充滿爭議，特別是新生兒HD 診斷策略、手術指征和時機以及早產兒HD 的特征等受到業界越來越多的關注。本文對新生兒HD 診斷與治療中的幾個熱點與難點問題展開探討，以期增強臨床醫師對該類疾病的認識，提高治療效果。

1 新生兒HD的診斷策略

我國新生兒HD 發病率為1/5 000，其圍生期死亡率較高，伴發嚴重的神經管畸形及先天性心臟病是死亡的主因。由于新生兒生理的特殊性，HD 患兒可在新生兒期無特異性表現，易誤診、漏診。研究發現，延遲診斷的HD 患兒術前并發癥（敗血癥和術前腸炎）和術后并發癥（術后腸炎、粘連性腸梗阻、吻合口瘺、肛門狹窄、生長遲緩）發生率明顯升高。因此，早期明確診斷、精準處理具有重要意義。

新生兒HD 的診斷應以臨床表現為基礎，結合影像學檢查、高分辨率直腸肛管測壓（high resolution proctoanal manometry，HRPM）、直腸黏膜活檢組織化學染色來綜合判斷，包括必要時做全層直腸組織活檢。

約80%~90% 的HD 患兒在新生兒時期就出現癥狀，多表現為慢性便秘和低位不全性腸梗阻，主要臨床表現為，①胎便排出延遲或不排胎便：約60%~90% HD患兒在出生后24~48 h 內不排胎便，胎便開始排出及排空時間延遲；②腹脹：約63%~91% 的HD 患兒表現為全腹膨隆，多為中度腹脹伴有腸型；③嘔吐：約19%~37% 的HD 患兒在新生兒期出現嘔吐，病情拖延者可出現嘔吐次數增多；④先天性巨結腸相關性小腸結腸炎（Hirschsprung associated enterocolitis， HAEC）：約5%~44% HD 患兒合并HAEC，常表現為發熱、腹脹、腹瀉，若不及時正確治療，可導致嚴重脫水、酸中毒和休克，死亡率高達30%。

新生兒HD 鋇劑灌腸的靈敏度和特異度分別為80%和98%，常表現為灌腸后24 小時復查拍片鋇劑殘留大于50%，病變腸壁邊緣形態僵直。新生兒HD 由于病程短，可能出現狹窄段、移行段及擴張段顯示不明顯，或因為灌腸鋇劑過量造成腸管被動擴張而引起漏診。因此，對于臨床癥狀明顯而影像表現不顯著的患兒，應于3 個月內復查。

直腸肛管抑制反射（rectanal inhibitory reflex，RAIR）用于診斷新生兒HD 具有一定的爭議。部分新生兒特別是早產兒可能由于出生后肌間神經叢發育不成熟而未能引出RAIR。因此，對于早期未能引出RAIR 的新生兒，不能直接診斷為HD，應多次檢查，并結合病史及其他檢查予以綜合判斷，以免誤診。直腸黏膜活檢乙酰膽堿酯酶（acetylcholin esterase，AChE）組織化學染色檢查對診斷新生兒HD 具有較高的靈敏度（93%）和特異度（98%），掌握好取材的深度并嚴格控制染色時間，可有效地提高新生兒期AchE 檢測的準確性。全層直腸活檢是診斷HD 的金標準。術中快速冰凍切片有利于術中診斷，同時可作為腸管切除范圍的依據。

新生兒HD 的鑒別診斷是新生兒HD 診治中的難點，新生兒HD 需與以下疾病相鑒別，其中內科學疾病：①胎糞栓塞綜合征，是由于濃稠胎便在遠端結腸積聚而引起的功能性腸梗阻，胎便通暢后不再出現梗阻癥狀；②新生兒壞死性小腸結腸炎，主要表現為嘔吐、腹脹、腹瀉、便血，而胎糞排出無困難，多見于早產兒，生后常有窒息缺氧病史，腹部平片可見氣液平面、腸壁有氣囊腫等；③克汀病，由甲狀腺功能減退引起，患兒可出現腹脹、便秘，但常伴有特殊面容，身材短小，四肢粗短，手呈鏟形。鋇灌腸、直腸肛管測壓及直腸黏膜AChE 檢查呈陰性，甲狀腺功能減退相關實驗室檢查有助于鑒別診斷；④早產兒，早產兒由于神經元發育不完善，可出現便秘、腹脹等表現，但隨著患兒的成長，神經元發育成熟，癥狀消失。外科性疾病：①低位小腸閉鎖及結腸閉鎖，可表現為腹脹、不排胎便、嘔吐及腸梗阻等癥狀。直腸指檢時，退指無正常胎便排出，或僅見少量青灰色粘液樣物。腹部平片可見階梯狀液平面，結腸造影可見細小結腸或閉鎖盲端；②小腸狹窄，主要臨床表現為與狹窄程度及部位相關的腸梗阻癥狀。全結腸造影及鋇劑灌腸有助于鑒別診斷；③先天性巨結腸同源病，腸神經節細胞存在，但表現為數量減少、形態異常或發育不成熟等。以頑固性便秘為主要癥狀，出生后胎糞排出延遲，在生命中某個階段出現持續性便秘，便秘初期保守治療可能有效，但癥狀逐漸加重，甚至不能自主排便。鋇灌腸檢查、肛門直腸測壓檢查和直腸黏膜活檢在一定程度上有助于鑒別診斷。

新生兒HD 的診斷策略應注意以下要點：①部分新生兒HD 臨床表現無特異性，尤其是對于母乳喂養的新生兒，排便頻率的改變不容易引起家長注意，從而引起延遲診斷，且新生兒期延遲診斷對預后影響大。②新生兒HD 鋇劑灌腸、直腸肛管測壓等檢查可能出現陰性結果，從而引起漏診。③新生兒神經節細胞尚未完全發育成熟，容易引起誤診。④對于難以確診者，可行全層直腸活檢以明確診斷。此外，體質量不增加、食欲減退、低蛋白血癥、反復腹瀉和嘔吐、下消化道出血等不典型表現應引起小兒外科醫師的高度警惕。

2 早產兒HD及其特征

早產兒HD 約占所有HD 的3%~9%。早產兒HD合并先天性中樞性低通氣綜合征、瓦登伯格綜合征、腸道畸形等比例更高。值得重視的是，早產兒HD 易延遲診斷或誤診，并可導致嚴重的并發癥，早期明確診斷并及時干預對于提高早產兒HD 的療效具有重要意義。

部分早產兒HD 與新生兒期患兒典型表現相似，但由于早產兒腸道神經發育不成熟，腸道蠕動功能減弱，臨床表現無特異性，甚至僅出現食欲減退、體質量不增加、陣發性腹瀉等癥狀。胎糞延遲排出不能作為早產兒HD 的可靠性指征，對于早產兒排除其他原因的腸梗阻應行直腸活組織檢查以明確診斷。少數早產兒HD 患兒可以腸穿孔或HAEC 為首發癥狀。常見穿孔部位依次為乙狀結腸、升結腸、降結腸、回腸末端等。因此，若手術中發現早產兒結腸或回腸末端穿孔，應考慮合并HD 可能。早產兒HD 手術處理方式與新生兒相似。

3 新生兒HD外科干預的指征及時機

新生兒HD 的治療一般以新生兒巨結腸根治性手術治療為主，但出現以下情況時可考慮保守治療：①短段型，病變腸管較短，位于直腸末端者，難以確診，新生兒期可行保守治療，包括注射A 型肉毒素、擴肛等；②合并營養不良或其他并發癥（如HAEC）時，可先行擴肛、間隙性灌腸、營養支持等保守治療改善相關癥狀；③新生兒期無法確診HD 但臨床癥狀明顯，可先行擴肛、灌腸等保守治療，若癥狀無改善，予以聯合相關檢查來綜合診斷。

近年來，隨著新生兒手術技術的提高和圍手術期管理的完善，新生兒HD 根治性手術趨向在新生兒期完成，且有條件者應行一期手術治療。新生兒長段型、常見型HD 保守治療效果往往不佳，有條件者應于新生兒期行手術治療。而短段型HD 在新生兒期保守治療無效后，可在生理性黃疸消退、全身狀況良好情況下限期手術治療。

新生兒HD 的手術原則在于完全切除無神經節細胞腸管等病變腸管，并重建腸道功能。近年來，HD 的手術方法已由開腹手術逐漸轉向單純經肛門拖出術（transanal endorectal pull-through， TERPT）和腹腔鏡輔助手術（laparoscopic-assisted pull-through， LAPT）等微創方式。其中，TERPT 只適用于短段型HD，LAPT 主要適用于常見型和長段型HD。Soave、心形吻合術、Duhamel 等HD 經典術式仍受到廣泛的應用，其適應證和優缺點如下：①Soave 手術，主要用于短段型、常見型HD，其優點是創傷小、出血小、恢復快，而缺點是術后便秘復發、吻合口狹窄、污糞等并發癥；②Duhamel 手術，各年齡段HD 均可采用，是其他手術失敗后的再次手術方式。其優點是避免損傷直腸前方神經，保護排尿及性功能，并保留直腸前壁壓力感覺功能，缺點是術后可出現盲袋、閘門綜合征；③心形手術，適用于常見型、長段型和短段型HD，其優勢是可防止術后污糞、失禁、便秘復發，并減少腸炎發生率。

研究證實，對于病情較輕且嚴重程度相似的患兒，分期手術具有更高的并發癥發生率，如感染、腸炎、小腸梗阻等。但對于病情嚴重、復雜的新生兒HD 患兒，分期手術是最佳選擇。當出現以下情況時應考慮分期手術：①新生兒全結腸型HD，先行回腸末端造瘺，并回腸末端及全結腸多點活檢明確診斷；②威脅生命的小腸結腸炎，在輸液、胃腸減壓、抗生素等保守治療無效時，應急診行剖腹探查術，術中行冰凍病理切片，造瘺口選擇在有神經節細胞段腸管；③新生兒HD 合并腸穿孔，應先行穿孔處腸造瘺術或穿孔修補、近端腸造瘺術，待患兒全身狀況改善后行二期巨結腸根治術；④HD 合并Down 綜合征，該類患兒手術前后小腸結腸炎發生率高，可先行結腸造瘺；⑤新生兒HD 合并畸形的治療，應加強多學科協助，先解除威脅生命的癥狀，再綜合評估患兒全身情況后行HD 根治術；⑥難以確診的患兒：新生兒腸梗阻、穿孔，應考慮HD 可能，可先行剖腹探查及造瘺術，術中多處取病檢，待病理診斷明確后行根治術。

4 結語

盡管我國HD 相關研究已達到國際先進水平，但新生兒HD 的診治體系仍有待進一步的完善。加強對新生兒HD 診治中的熱點與難點問題的認識，有利于小兒外科醫師形成規范化診療思路、制定個體化診療方案，使患兒臨床獲益最大。