老年糖尿病患者跌倒恐懼的研究進展

張海燕，于衛華，張 利，汪 洋

（1.安徽醫科大學護理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫科大學第三附屬醫院，安徽 合肥 230062）

隨著年齡增長及機體老化，跌倒已經成為影響老年人健康的危險因素之一，嚴重威脅著老年人的身體健康，并可造成醫療資源浪費及社會負擔加重。我國每年約有30%的老年人發生跌倒[1]，其中糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者的跌倒風險是非DM 患者的1.19 倍[2]，約39.20%的老年DM 患者每年至少發生1 次跌倒[3]。鑒于跌倒所造成的不良后果，部分老年人會產生與跌倒直接相關的心理障礙，如跌倒恐懼（fear of falling，FOF）[4]。老年DM 患者由于血管及神經病變、胰島素抵抗等因素，肌力減弱、運動控制能力及平衡能力降低，行走時跌倒風險增大，更易產生FOF 心理，而FOF 又可導致老年DM 患者身體活動受限、功能減退、獨立性喪失和生活質量下降，最終形成惡性循環。國內外老年DM 人群FOF 發生率不甚相同，國外為5%～68%[5]，我國為55.11%～64.32%，且老人對室外活動的FOF 較室內活動更為嚴重[2]。目前國內關于老年DM人群FOF 的相關研究很少，從而導致這種負性心理狀態易被忽視。本文以老年DM 患者為主體，通過對FOF 的概念、測量工具、理論模型、影響因素等進行綜述，以期為相關護理工作的開展提供參考。

1 FOF的概念及理論模型

1.1 FOF 的概念FOF 又稱害怕跌倒，目前國內外文獻對于FOF 的界定較為模糊，缺乏統一、明確的定義。1982 年Murphy 等[6]首次提出FOF 定義，即個體在經歷跌倒后，會表現出強烈的恐懼感，甚至出現行走障礙，又稱為“跌倒后綜合征”。1991年Maki等[7]將FOF定義為“個體對自身保持平衡的能力失去信心”。1993 年Tinetti 等[8]將FOF 定義為“個體對跌倒的持續擔憂，這種擔憂會使個體拒絕進行任何可能導致跌倒的活動”。2022 年我國學者曹杏玲等[9]應用概念分析法將FOF 定義為“個體在自身和社會多種因素影響下，在特定環境和情境中對跌倒的持久關注或擔憂而導致的低自我效能”。目前，國內外大多通用的概念是從認知機制上把FOF 定義為避免跌倒的低自我效能感，將跌倒自我效能作為操作性定義以衡量FOF 的嚴重程度；即跌倒自我效能越高者，其在從事各項活動時FOF的程度越低，越有信心避免跌倒。

1.2 FOF相關理論模型

1.2.1 恐懼-回避模型Lethem 等[10]于1983 年提出“恐懼-回避模型”。該模型指出，疼痛涉及疼痛感覺和情緒反應兩個基本成分，并從心理社會因素和反應策略等方面來解釋FOF 的心理過程。該模型指出，壓力事件、疼痛經歷、個人應對策略、特征行為模式會導致個體在經歷急性疼痛后出現夸大的疼痛感知，產生過度恐懼，并采取“抵抗”或“回避”兩種策略來減緩內心恐懼感，而“回避”會導致活動受限，進一步造成生理和心理上的不良后果，如日常活動能力下降、肌力下降、焦慮、抑郁等。Dever Fitzgerald 等[11]將此模型應用于FOF研究中。

1.2.2 FOF 模 型Hadjistavropoulos 等[12]于2011 年在Lethem“恐懼-回避模型”基礎上開發了“FOF 模型”，旨在解釋恐懼和跌倒效能在跌倒風險中的作用機制。該模型認為，FOF 受到個體對自身保持平衡能力的評估以及跌倒史、跌倒效能等其他因素的影響，其中對人體保持平衡能力的評估是FOF的核心因素。平衡表現和跌倒可以通過影響個體對自身保持平衡能力的評估而間接導致FOF。此外，FOF 和跌倒之間的關系部分是由跌倒效能和平衡表現調節的，跌倒效能也會影響FOF 程度；活動回避行為亦可通過FOF、平衡信心及其他因素（社會支持）來預測。但活動回避和跌倒之間的因果關系是不確定的，應謹慎解釋,還需要更多高質量臨床研究來加強證據基礎。

1.2.3 FOF擴展模型“FOF模型”只包括了“跌倒史”和“跌倒效能”兩個影響FOF 的“其他因素”,可能忽視了心理和認知等潛在因素的影響。2020 年Peeters等[13]在此模型基礎上綜合考慮心理因素(抑郁、神經質)和認知因素，形成“FOF 擴展模型”。該模型討論了與FOF 相關因素的研究證據，以及這些因素可能如何影響FOF 的發展，并進一步探討了焦慮和FOF 之間的關系，為FOF的理論發展提供了一個因果框架。

2 FOF的測量工具

目前，國內外針對FOF 的心理測量方法有兩種。一種是簡單封閉式提問法，即讓被試者對“您害怕跌倒嗎？”的單條目問題回答“是/否”。此方法具有很大局限性，通常不能充分反映FOF 的嚴重程度。另一種方法則是應用更為廣泛的量表測量法。然而，雖然目前可供選擇的FOF 測量量表較多，但尚缺乏統一且被廣泛接受的金標準。

2.1 跌倒風險認知相關量表

2.1.1 跌 倒 效 能 量 表（Falls Efficacy Scale，FES）FES 由Tinetti 等[8]在1990 年基于班杜拉的自我效能理論研制而成，側重于評估被試者在無跌倒情況下執行日常活動的信心以及對跌倒的擔心程度。由于FES僅評估被試者在室內環境下對跌倒心理的狀況，使其存在一定的應用局限性。在此基礎上，Hill 等[14]研制出修訂版跌倒效能感量表（Modified Falls Efficacy Scale，MFES），增加了戶外活動維度。郝燕萍等[15]于2007 年將其漢化并應用于我國老年人群。報道顯示，中文版MFES的Cronbach’sα系數為0.98，內容效度為0.93[14]，在國內應用廣泛。

2.1.2 國際版跌倒效能量表（the Falls Efficacy Scale-International，FES-I）FES-I 是 由Yardley 等[16]于2005年在FES的基礎上修訂而成。該量表適用于評估社區老年人的FOF 及其嚴重程度，其Cronbach’sα系數為0.96。鄧寧等[17]于2015年引入簡版FES-I，用于大樣本快速篩查。簡版FES-I 的Cronbach’sα系數為0.98，效標關聯效度為0.41[17]，已被廣泛應用和驗證。

2.1.3 執行跌倒效能量表（Perform-Falls Efficacy Scale，Perform-FES）上述與跌倒自我效能相關的量表主要局限于對問卷的回答，即均使用短句來陳述任務情況，但此種方式無法反映個體在執行與移動性相關任務時的實際感受。因此，Ferrer 等[18]于2019 年圍繞住院老年患者對FES 進行修訂，得到Perform-FES。該量表用于評估老年患者在住院環境中執行任務時的FOF 程度，共7 個條目，采用Likert 4 級評分法，各條目從“完全不擔憂”到“非常擔憂”分別計1～4 分，總分為7～28 分，得分越高表明FOF 程度越重。Perform-FES的Cronbach’sα系數為0.78，內容效度為0.94[18]。該表具有良好的心理測量特性，尚未檢索到漢化版，有待后續引進并在我國醫療機構中進行驗證。

2.1.4 老年2 型糖尿病患者跌倒風險感知問卷（Falls Risk Perception Qquestionnaire in Older Adults with Type 2 Diabetes Mellitus，FRPQ-T2DM）FRPQT2DM 由Gravesande 等[19]于2019 年基于健康信念和風險認知概念模型開發，用于評估老年T2DM 患者的跌倒風險，考慮了對跌倒的風險及潛在后果的認識和判斷。該量表由5 個子量表構成，包括跌倒風險感知、風險因素、內外部因素、個人感知和跌倒效能，共20 個條目。FRPQ-T2DM 采用Likert 7 級評分法，從“不同意”到“非常同意”分別計1～7分，總分20～140分，分數越高表示對跌倒的感知風險越高。FRPQ-T2DM 是目前唯一用于測評老年DM 人群跌倒風險的工具，其Cronbach’sα系數為0.78，重測信度為0.78，結構效度為0.52。目前國內尚未見漢化版本。

2.2 跌倒恐懼修訂問卷（Fear of Falling Questionnaire-Revised，FFQ-R）源問卷FFQ 由Dayhoff 等[20]于1994 年開發，包括威脅程度、未來預期、應對潛力和傷害后果4 個維度，共21 個條目。FFQ-R 是在FFQ 基礎上由Bower 等[21]于2015 年修訂而成，將原始條目縮減至15項，維度同源問卷。FFQ-R采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦值1～4 分，總分15～60 分，得分越高代表被測試者的跌倒恐懼程度越嚴重。FFQ-R 的Cronbach’sα系數為0.72～0.83，重測信度為0.82。王蕾等[22]于2022 年對其進行了漢化并應用于住院老年患者的FOF評估。中文版FFQ-R的Cronbach’sα系數為0.747，折半信度為0.770。

3 FOF的影響因素

3.1 人口學因素①年齡。徐忠梅等[23]研究指出，年齡每增加1 歲，FOF 風險將增加1.2 倍。這與Bruce等[24]的研究結果相似。隨著年齡的增長, 老年DM 患者各項器官功能均有所減退,在一定程度上可造成患者日常活動受限、平衡受損、肌力下降以及對周圍環境的反應能力降低等,進而增加其跌倒的風險，使其產生FOF。②性別。從老年人對跌倒的恐懼程度和影響因素來看，存在性別差異。女性較男性更易發生FOF，且嚴重程度也較男性更高。臺灣一項研究[25]顯示，老年女性DM 患者的FOF 發生率高達67.8%，是男性的1.18倍。這與Pohl 等[26]的調查研究結果一致。③婚姻狀況。De Roza 等[27]調查發現，婚姻狀況是FOF的危險因素。與已婚老年人相比，獨居、喪偶者的FOF 更嚴重。另外，與有配偶的老年人相比，無配偶者跌倒效能得分更低，FOF 是有配偶者的2.76倍[28]。究其原因，可能是因為有配偶的老年人更容易獲得來自家庭的支持和陪伴，從而具有更高的自我效能水平、步行信心以及活動安全感。④文化程度。徐忠梅等[29]調查發現，文化程度低是老年DM 患者FOF 的重要危險因素。文化水平較低的老年DM 患者往往缺乏自我保健意識，自我管理水平較低，生活環境和生活質量較差，且其暴露在危險環境中的時間也較多，進而增加了跌倒風險及FOF。

3.2 生理與病理相關因素

3.2.1 跌倒史Hewston等[30]研究發現，跌倒史是老年DM 患者FOF 嚴重程度的決定因素。跌倒經歷除可對老年DM患者產生機體損害外,還會使其因回想起跌倒而引發負面影響,出現心理恐懼,從而自發減少各種活動機會、減少外出與人交往等,進而導致身體活動水平進一步降低。其結果不但會加速老年人生理功能的退化,而且會使其生活空間移動性受限,對老年人的生理、心理和社會功能造成嚴重影響。另有研究[31]指出，FOF 是獨立于跌倒史以外的心理因素，并不是跌倒史的必然結果，FOF不僅存在于有跌倒史的人群中，也存在于未跌倒者中。因此，在臨床工作中，醫護人員在重點關注有跌倒史老年患者的同時，也要同樣重視近期無跌倒史的老人的心理狀態。

3.2.2 步態和平衡能力洪秀芳等[32]調查顯示，42.5%的老年DM 患者存在FOF，其平衡和步態評分顯著低于無FOF 者，且近1 年的跌倒發生率明顯高于無FOF者。有FOF 的老年DM 患者，其步速往往更低、步長更短,邁步時間和擺動換步的時間更長，FOF 與動態平衡、功能靈活性及步態異常相關。巴西一項研究[33]也證實：有FOF 的老年DM 患者動態平衡表現更差，步速和步頻更低，而步長和擺動時間變異性增加。

3.2.3 DM 病程及慢性并發癥我國臺灣學者Wang等[34]指出，DM 病程越長的老年患者，其FOF 程度越嚴重。劉佳等[35]調查表明，老年DM 患者的跌倒效能處于中等水平，DM 病程是FOF 的主要影響因素。因此，病程較長的老年DM 患者應被視為FOF 的高危人群。Khan 等[36]指出，DM 神經病變對姿勢平衡和步態運動學存在負面影響。DM 周圍神經病變易引起周圍神經損害，使患者軀體感覺系統中感覺神經纖維逐漸惡化，進而使平衡能力下降，導致姿勢不穩定、步態障礙、跌倒風險增加以及活動信心降低，并產生FOF。Donoghue 等[37]發現，由DM 視網膜病變導致的視力異常是FOF 及活動受限的獨立危險因素。分析其原因可能是，老年DM 患者由于長期血糖代謝異常，對心、腦、腎、眼等器官均造成嚴重的不良影響，進而導致感覺功能異常、肌力和執行功能下降，平衡能力差于常人，更容易跌倒，出現FOF。

3.2.4 特殊藥物的使用某些抗DM藥物(如噻唑烷二酮類)對骨骼和礦物質代謝有直接影響，可導致跌倒傾向和骨折風險增加[38]。同時，胰島素、磺脲類、格列奈類等降糖藥具有較高的低血糖風險，也有可能誘發患者的FOF心理。Maurer等[39]也發現，鎮靜催眠類、精神類、血管擴張劑和利尿劑等藥物均與跌倒風險相關。患者每服用其中1 種藥物，跌倒風險就會增加10%，進而加重其FOF心理。

3.2.5 DM 合并衰弱或肌肉減少癥①DM 合并衰弱。合并衰弱的老年DM 患者存在更大的跌倒風險和FOF。Moreira 等[33]對4 449 名65 歲老年人的調查結果顯示，衰弱是老人FOF 關聯最強的危險因素。②DM合并肌肉減少癥。Chang 等[25]研究發現，老年DM 患者的肌肉減少癥和FOF 之間相關，肌肉減少癥是老年DM 患者FOF 的重要決定因素。分析原因，可能是由于老年DM 患者常伴有胰島素抵抗，引起骨骼肌攝取及利用葡萄糖量減少，加速了骨骼肌肉量的減少，增加了肌肉減少癥的發生風險[40]，進而導致肌肉力量、骨骼肌質量和功能的損失以及平衡能力下降、跌倒和骨折風險增加，產生FOF甚至活動受限。

3.2.6 眩暈和低血糖老年DM 患者由于糖尿病自主神經病變，經常自覺眩暈，常表現出平衡能力、步態障礙和直立性低血壓，從而增加了跌倒的風險。有研究[41]發現，在經常眩暈的老年患者中，FOF 的比例非常高；71.5%的老年眩暈患者存在FOF，眩暈者FOF 發生風險為無眩暈者的35 倍。德國一項大型隊列研究[42]發現，10.7%的老年DM 患者在1 年內經歷過低血糖事件，并對軀體感覺和視覺系統產生負面影響，增加了其跌倒風險及FOF。

3.3 心理與認知相關因素

3.3.1 認知障礙趙宏霞等[2]對60 歲以上老年DM 患者的調查顯示，FOF 與認知功能呈顯著負相關。另有學者[43]也證實，認知功能障礙是老年DM 患者FOF 的獨立危險因素。分析原因，可能是由于患者長期血糖控制不佳，導致認知功能下降，加速了身體功能的下降，進而增加FOF和跌倒風險。

3.3.2 抑郁徐忠梅等[23]調查顯示，抑郁是老年DM患者FOF 的獨立危險因素。巴西一項調查[44]顯示，老年DM 患者抑郁量表評分每增加1分，FOF 風險則會增加1.34 倍。綜上可知，老年DM 患者跌倒效能得分越低，其抑郁發生率越高。抑郁情緒會使老年人注意力降低，對環境中危險因素的感知和反應能力變差，進而增加跌倒風險，更易產生FOF。

3.3.3 糖尿病心理痛苦（diabetes distress，DD）DD是DM 人群中一種常見的社會心理體驗，表現為焦慮、緊張、抑郁、沮喪等一系列消極情緒，反映了患者在DM及其并發癥的自我管理過程中特有的精神壓力[45]。Inayati 等[46]發現，DD 是老年DM 患者FOF 的重要決定因素，高水平的DD與高水平的FOF顯著正相關。

3.4 鞋子因素Ghomian 等[47]隨機對照研究發現，過硬的鞋底可能誘發DM 患者的步態不穩定，導致謹慎步態，增加了患者的跌倒風險和FOF。一項質性研究[44]指出，鞋子過重和鞋底過滑會降低DM 患者的平衡信心，增加其FOF 心理。因此，建議老年DM 患者選擇包裹牢固、鞋面輕便、鞋底防滑的旅游鞋，以減少FOF 心理、增強平衡信心。據報道[48]，帶紋路的新型鞋墊可以控制腳部的感覺，提高步行質量和身體活動水平，有利于改善足部感覺和本體感覺，緩解平衡和行走問題，進而降低跌倒頻率和FOF心理。

4 對護理工作的啟示

由FOF的影響因素分析可見，人口學因素、生理與疾病因素、用藥與治療因素、認知與心理因素以及日常行為習慣等均會對老年DM 患者產生的FOF 產生影響。護理人員可從以下幾方面入手，進一步減少患者FOF心理及跌倒的發生。

4.1 關注跌倒恐懼高風險人群由于高齡、女性、獨居以及文化程度較低是老年DM 患者FOF 的主要危險因素。醫護人員在臨床工作和日常生活中，應給予此類弱勢患者群體更多關注和社會支持，同時重視獨居老年患者的心理健康問題，鼓勵子女和親屬多給予出行陪伴，切實提高其跌倒自我效能感，預防FOF。

4.2 開展綜合干預由于生理功能減退加之疾病相關因素，老年DM 患者的健康狀況較一般老年人更差，姿勢控制能力受損、跌倒風險增加。醫護人員應將FOF 相關心理護理融入于DM 教育、飲食調整、合理運動、藥物治療和疾病監測中，通過飲食+運動+認知行為等聯合干預的方式改善血糖水平和身心健康狀況，做好老年DM自我管理的臨床支持工作。

4.3 加強心理疏導與干預可通過開展老年DM 患者心理情緒及癥狀篩查等措施，及時發現其不良認知和情緒，并給予有效的心理輔導，提高患者對跌倒相關知識的了解；并調動家庭、社會支持系統，給予患者更多情感支持，讓其體驗被尊重、被支持、被理解，減少負性情緒的產生。此外，也可通過積極心理學的干預方法（如正念減壓療法等），幫助老年DM 患者糾正錯誤認知，增強日常活動的自信心和治療積極性，進而改變其行為，提高活動能力，減輕跌倒恐懼心理。

4.4 重視糖尿病足的預防及護理目前，地板濕滑、照明不當、物品放置不合理等環境因素對于跌倒的危險性已得到患者及醫護人員的相應關注，但鞋子因素作為老年DM 患者特有的外部危險因素尚未得到足夠重視。老年DM 患者由于神經血管病變及末梢循環差、下肢感覺異常，不合適的鞋子會增加其足部受傷和跌倒的風險。由于目前我國DM 患者鞋類選擇的科普教育及穿鞋指南尚缺乏，可借鑒澳大利亞2018 年版《糖尿病患者穿鞋指導指南》[49]，并盡快制定符合國情的相關指南，以更好地指導臨床實踐。

5 老年DM患者FOF相關研究展望

近年來，國內外對老年DM 患者FOF 的相關研究逐年增多，且多數研究證實，老年DM 患者的FOF 由多種因素共同影響導致。鑒于目前研究的開展現狀，針對今后老年DM 患者FOF 相關研究提出以下幾方面建議。①加強心理社會因素及干預方案的研究。目前關于老年DM 人群FOF 心理社會因素的探討較少，且相關研究多集中于抑郁、認知障礙等方面，鮮有DD 與FOF的相關性研究。今后研究可通過多學科合作等方式，進一步探索DM 的針對性心理干預方案，制訂集評估、預防和干預為一體的綜合管理方案，以降低老年DM患者的跌倒風險、改善其FOF，促進患者身心健康。②關注特異性評估工具的研制。在文獻回顧過程中發現，現有的國內外FOF評估工具尚無統一的金標準，且缺乏在我國文化環境背景下針對老年DM 人群設計的特異性FOF 評估工具。且由于不同研究選擇的FOF影響因素及使用的測量工具不同等問題，導致研究間異質性較大，無法很好地進行結果比較。③拓展研究范圍、豐富研究方法開展深入研究。目前相關研究地點多集中在社區，對于養老機構和住院老年DM 人群的關注較少，且研究多為小樣本、橫斷面調查，結果具有一定的偶然性，缺少大樣本和長期縱向的隨訪研究。今后可開展多中心、大樣本的縱向研究，亦可采用量性和質性研究相結合的方法，以深入探究各種環境下老年DM 人群FOF 發生的危險因素以及FOF 隨時間變化的軌跡。臨床醫護人員及社區衛生保健工作者應針對專科疾病特點，將FOF 護理貫穿于DM 管理的“五駕馬車”中，關注DM 患者的FOF 心理及相關影響因素，減少患者的跌倒風險，促進患者身心健康。