補液擴容改善肢體抖動型短暫性腦缺血發作癥狀1例并文獻復習

藍琳芳，陳定邦，姚曉黎，范玉華

肢體抖動型短暫性腦缺血發作（limbshaking transient ischemic attack，LSTIA）是一種少見的TIA形式，表現為不伴意識障礙的發作性肢體不自主抖動，目前國內醫師對LS-TIA的發病機制及治療方式仍認知不足。本文報道了1例LS-TIA病例，結合文獻復習，對其治療方式進行綜述。

1 病例介紹

患者女性，66歲，因“發作性右下肢不自主抖動3月余”于2022年6月23日入院。患者于入院前3月余無明顯誘因出現反復右下肢不自主抖動，每次持續十幾秒，多在行走、站立時發作，發作頻率每日不等，多時4～5次/日，少時1次/日，發作時無意識障礙及大小便失禁，無肢體麻木、無力，無頭暈、頭痛。外院完善頭顱MRA+DWI檢查示頭顱MRI平掃及DWI未見明顯異常，MRA示左側頸內動脈C7段、左側大腦中動脈M1段和左側大腦前動脈A1段管腔重度狹窄。視頻腦電圖未見癲癇波。經腦血管造影等檢查評估后考慮介入治療風險大，予以阿司匹林0.1 g 1次/日+氯吡格雷75 mg 1次/日雙聯抗血小板、阿托伐他汀20 mg 1次/日調脂等治療，癥狀仍無明顯緩解，發作頻率有增加趨勢，每日4～5次，為進一步診治至中山大學附屬第一醫院就診。

既往史：乳腺結節切除術后，否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，無吸煙、飲酒史。

查體：入院血壓116/66mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臥立位血壓無明顯區別，神經系統查體無陽性體征。

輔助檢查：

關鍵實驗室檢查：TC 4.6 mmol/L，TG 1.67 mmol/L，HDL-C 1.23 mmol/L，LDL-C 2.59 mmol/L，空腹血糖4.7 mmol/L，餐后2 h血糖10.6 mmol/L，糖化血紅蛋白6.6%。

影像學檢查：

頭顱MRI 平掃：胼胝體膝部腦出血（亞急性期），左側放射冠區陳舊性腦梗死灶（圖1A）。腦血管造影：左側頸內動脈C7段-M1段管腔重度狹窄，左側大腦前動脈A1段局部管腔重度狹窄（圖1B，外院）。頭顱CTP：左側大腦半球大片狀低灌注改變（主要為大腦前動脈供血區），腦血流量（cerebral blood flow，CBF）和腦血容量（cerebral blood volume，CBV）正常，平均通過時間（mean transit time，MTT）稍延長，達峰時間（time to peak，TTP）明顯延長（圖1C）。大腦中動脈管壁HRMRI：左側頸內動脈C7段、大腦中動脈M1近段、大腦前動脈A1管壁顯著偏心增厚，T2WI斑塊信號呈異質性，鄰近管腔可見高信號纖維帽影，T1WI呈等或稍低信號，增強T1WI可見管壁明顯偏心強化，提示近段活動性偏心性硬化斑塊（圖1D）。

圖1 肢體抖動型短暫性腦缺血發作患者頭顱影像學檢查結果Figure 1 Brain imaging of the patient with limb-shaking transient ischemic attack

診治經過：入院后經綜合評估，考慮介入手術風險較大，予以抗栓、強化調脂、補液擴容、促進側支循環開放等治療。具體的治療措施包括白蛋白10 g 1次/12小時擴容、氯化鈉1500 mL 1次/日補液、雙抗改為阿司匹林100 mg 1次/日單抗（因患者伴胼胝體亞急性期腦出血且雙抗已使用超過3個月）、阿托伐他汀鈣20 mg 1次/日和海博麥布10 mg 1次/日強化調脂、丁苯酞25 mg 2次/日改善循環等。患者癥狀逐步改善，發作頻率逐步減少至1～2次/日，治療第4天后未再發肢體抖動。靜脈補液擴容療程總共為12 d，治療前后血壓有所升高，入院前3天血壓波動于（116～131）/（66～82）mmHg，經過補液擴容10 余天后，出院前3天的血壓波動于（122～160）/（72～84）mmHg。出院后患者仍堅持每日大量飲水，隨訪半年肢體抖動仍無再發。

最終診斷：

TIA（肢體抖動型）

左側頸內動脈系統

動脈粥樣硬化

血流動力學型-低灌注

顱內腦動脈狹窄（左側頸內動脈C7段、大腦中動脈M1近段、大腦前動脈A1段，重度）

糖耐量異常

高脂血癥

2 討論

LS-TIA是一種少見的TIA發作類型，因其發作形式較為刻板、持續時間短暫，臨床上易被誤診為局灶性運動性癲癇發作或錐體外系疾病。在一項單中心的TIA登記研究中，LS-TIA的發病率占所有類型TIA的3.6%（29/798）[1]，是一種罕見類型的腦血管病。LS-TIA多見于顱內外大動脈重度狹窄患者，多在直立位或活動時誘發，坐位和臥位緩解，直立誘發肢體抖動的患者可不伴有直立性低血壓，其機制與腦血管儲備功能下降相關[2-3]。

LS-TIA的發病機制尚不明確，主要有腦血流低灌注、丘腦底核缺血和微栓塞等不同的理論[4]，其中低灌注理論支持的證據最多。本例患者的影像學檢查提示左側大腦中動脈和大腦前動脈起始部均有動脈粥樣硬化斑塊形成，管腔重度狹窄，但兩個血管支配區域的灌注情況不同，左側大腦中動脈供血區代償良好，相應區域灌注僅輕度延遲，而左側大腦前動脈供血區代償不足，相應區域灌注時間顯著延遲。本例患者發病時主要出現額葉內側面損害的癥狀，表現為對側下肢的運動障礙，該區域為大腦前動脈的供血區。上述影像學特點提示代償不足及低灌注在本例患者發病中的重要作用。既往多篇病例報道中亦觀察到LSTIA的腦血流改變[4-7]。Richardson等[5]對1例雙側頸內動脈狹窄的LS-TIA患者采用SPECT/CT進行腦血流灌注的檢查，發現癥狀對側的大腦半球腦血流貯備明顯下降。此外，部分研究采用TCD、15O-H2O-PET等不同的檢測技術均觀察到癥狀對應的腦區血流下降[4，6]，但大多數研究都只能提供某一時間點的血流灌注情況，不能進行實時監測。Kassab等[7]采用一種基于頭皮的光學光譜測量方法fNIRS-EEG（functional near-infrared spectroscopy-electroencephalogram）實時監測LS-TIA發作時的腦血流動力學變化，該研究中患者站立10 min后，血壓從最初的130/70 mmHg逐漸下降到90/54 mmHg，隨后患者出現右上肢的不自主抖動、右下肢無力以及輕度失語。fNIRS-EEG同步顯示在癥狀發作前1分鐘雙側背外側前額葉和運動皮質區（左側更明顯）含氧血紅蛋白和去氧血紅蛋白進行性下降，總血紅蛋白水平升高，提示腦灌注下降、腦組織缺氧。患者坐下15 s內腦血流亦恢復至正常狀態，隨后癥狀消失。上述結果強調了局部血流低灌注對肢體抖動發作的重要性，也提示LS-TIA的治療應以改善腦血流與灌注為中心。

LS-TIA的治療目前仍缺乏共識，大部分報道中均采用綜合治療方式，包括抗血小板聚集（單抗或雙抗）、抗凝、調脂、控制危險因素等，基于LS-TIA低灌注的發病機制，國內部分學者提倡補液擴容以提高腦灌注水平。本病例中，患者前期經過規范的雙聯抗血小板聚集、調脂治療，但效果并不理想，仍有反復TIA發作。予適當補液擴容及強化調脂治療后癥狀明顯改善，未再發肢體抖動，提示補液擴容等提高腦灌注的方法在LS-TIA治療中具有重要地位。當然，通過靜脈輸液的方式補液擴容只是短期的措施，長期治療仍需結合抗栓、強化調脂等治療方法，使斑塊逆轉、狹窄程度減輕，同時促進側支循環開放，以保證穩定的腦血流與灌注。由于LS-TIA的發病機制不是血栓形成，強化的抗栓治療（雙抗、抗凝等）是否有效仍然存在爭議。在既往報道中，部分研究采用強化抗血小板聚集聯合或不聯合抗凝、調脂等治療方案，效果欠佳[8-10]，如Ranasinghe等[8]報道1例頸內動脈末端－大腦中動脈重度狹窄的L S-T I A病例，通過3個月的強化藥物治療（阿司匹林81 mg 1次/日，氯吡格雷75 mg 1次/日，阿哌沙班5 mg 2次/日，阿托伐他汀80 mg/d），患者仍然反復發作肢體的不自主抖動。提示強化的抗栓治療在LS-TIA未必會有效，以改善腦灌注為目的的治療才是關鍵。

改善腦血流灌注的具體措施包括適當提升血壓，高血壓患者應謹慎降壓，維持適度的血壓有助于改善腦灌注水平；其次為增加血容量，適當補充膠體液和晶體液均有助于改善腦血流灌注，但應注意避免容量過高而導致心功能衰竭和腦水腫。此外，在舒張期進行反搏治療也被認為可改善腦灌注水平，無創性體外反搏在部分醫院被應用于心肌缺血或卒中患者，被認為可直接增加主要器官的血流供應，并通過促進新生血管形成或開放已有側支循環改善血流供應[11]。但目前尚無體外反搏在LS-TIA患者中應用的報道，其是否對這類患者有幫助還需要在以后的臨床實踐中進一步觀察。

除了內科藥物治療外，血管重建術亦是改善腦血流與灌注的重要手段。對于頸動脈重度狹窄患者，頸動脈內膜剝脫術或頸動脈支架成形術均被認為是有效的治療方法，能夠減少卒中的發生，改善功能預后。對于顱內血管重度狹窄的血管內治療，支架置入與強化藥物治療預防顱內動脈狹窄再發卒中對照試驗（stenting versus aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis，SAMMPRIS）顯示，強化的藥物治療優于介入治療[12]。然而，Ranasinghe等[8]報道的1例頸內動脈末端－大腦中動脈重度狹窄的LS-TIA病例，經過3個月的強化藥物治療（阿司匹林81 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿哌沙班5 mg 2次/日，阿托伐他汀80 mg/d），患者仍然反復發作肢體不自主抖動，最后進行wingspan支架置入術后未再發。提示對于藥物治療失敗的顱內動脈狹窄患者，可以選擇顱內動脈球囊擴張術或支架置入術等血管內治療。對于煙霧病患者，行顱內外血管分流術可降低卒中風險，但對LS-TIA患者是否有效目前尚未有報道。對于顱內外血管慢性閉塞患者，手術再通的難度較大，首選內科藥物治療。

綜上所述，該病例提示LS-TIA的發病機制與腦灌注不足有關，對于無法進行血管內手術治療的患者，通過補液擴容增加腦灌注可防止缺血癥狀的再發。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。