本體感覺訓練對膝骨性關節炎全膝關節置換術后患者膝關節功能、下肢肌力及平衡能力的影響

虞之力，張杰

（復旦大學附屬華東醫院康復醫學科，上海 200040）

膝骨關節炎是一種長期存在的、以關節軟骨退化和骨質增生為主要表現的慢性關節病，患者早期癥狀不明顯，隨著病情進展，其膝關節會出現疼痛、僵硬等，甚至可出現關節腫脹、肌肉萎縮等，若癥狀持續進展， 嚴重者會出現膝關節內翻及膝關節屈曲攣縮畸形，最終導致關節殘疾，影響患者身心健康[1-2]。 膝骨關節炎初期患者通常會選擇接受保守治療，晚期則需進行手術治療， 全膝關節置換術是臨床常用的術式，能將病變部位替換為人工關節假體，以恢復膝關節功能，提高患者的生活質量。然而，手術對身體的傷害較大，術后患者可能會出現深靜脈血栓、股四頭肌肌力異常等不良癥狀，影響膝關節功能[3]。 因此，在術后應采取適當的恢復措施，以改善患者的康復情況。 常規康復措施多指導患者進行屈伸訓練、 踝泵運動等，能取得一定效果，促使其膝關節功能恢復，但針對性欠佳，康復效果往往不甚理想，亟待進一步改進。本體感覺訓練能通過牽引擠壓、運動等改善本體感覺，刺激深層神經肌肉組織，促使關節功能恢復。基于此，本研究選取2020 年9 月—2021 年12 月于復旦大學附屬華東醫院行膝骨性關節炎全膝關節置換術的90 例患者為對象，探究本體感覺訓練對其膝關節功能、下肢肌力及平衡能力的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于復旦大學附屬華東醫院行膝骨性關節炎全膝關節置換術的90 例患者為研究對象， 采用隨機數字表法將春分為對照組及研究組，每組45 例。對照組：男26 例，女19 例；年齡48～72 歲，平均年齡（60.09±6.38）歲；病程2～13 年，平均病程（7.21±1.85）年；手術部位為左側23 例，右側22 例。 研究組：男24 例， 女21例； 年齡49～73 歲， 平均年齡（60.42±6.25）歲；病程2～14 年，平均病程（7.21±1.85）年；手術部位為左側25例，右側20 例。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 本研究經院醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合《骨關節炎診療指南（2018 年版）》[4]中膝骨性關節炎的相關診斷標準；符合手術指征，行全膝關節置換術治療，手術由同一組醫護人員完成；患者及家屬對本研究知情同意；患者依從性良好，能夠配合本研究。排除標準：合并風濕性關節炎等其他影響膝關節功能疾病者； 存在膝關節手術史者；合并視聽覺障礙、 認知功能障礙或精神疾病者；合并惡性腫瘤、重要器官功能障礙、血液及免疫系統疾病者。

1.2 方法

術后，對照組進行常規康復訓練。 （1）術后1 d～1 周：指導患者進行股四頭肌及臀大肌等長訓練、被動屈膝訓練（0～30°），10～15 min/次，2 次/d。 （2）術后1～2周：指導患者進行直腿抬高訓練、步態訓練，30～45 min/次，2 次/d。 （3）術后2～4 周：指導患者進行單腿站立訓練、 上下樓梯訓練，30～45 min/次，2 次/d。（4）術后5～12 周：指導患者進行上下樓梯訓練、單腿站立訓練、主動屈膝訓練、騎自行車運動，45～90 min/次，2 次/d。

研究組在對照組基礎上進行本體感覺訓練。 （1）術后1～2 周：指導患者進行開鏈主動運動角度維持訓練， 由康復治療師輔助患者屈膝60°， 保持5 s 后伸直，之后進行膝關節屈曲訓練，并由康復治療師糾正角度，15～20 min/次，2 次/d。 （2）術后3～4 周：指導患者進行平衡墊訓練， 準備直徑為35 cm 的平衡墊，囑患者站立于平衡墊上，雙腿微屈，盡量保持平衡，30～45 min/次，2 次/d。 （3）術后5～12 周：指導患者進行上、下樓梯控制訓練，康復治療師站在患者身后，將膝關節抵在其患肢腘窩處， 使患腿負重站立并保持膝關節彎曲15°，健腿做上、下樓梯動作20 次，45～90 min/次，2 次/d。

兩組均訓練至術后12 周。

1.3 觀察指標

（1）膝關節功能：干預前后，采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）對患者進行評估，包括關節功能、關節疼痛、關節僵硬3 個維度，24個條目，每個條目0～4 分，共計0～96 分，分值越高表示患者膝關節功能越差。 （2）下肢肌力：干預前后，采用isoforce 多關節等速肌力測試系統對患者進行評估，包括屈肌及伸肌峰力矩、總功、單次最大做功量。 （3）平衡能力：干預前后，采用Berg 平衡量表（BBS）、動態平衡功能起立-行走測試（TUGT）對患者進行評估。BBS 共14 個條目，每個條目0～4 分，總分56 分，分值越高表示患者平衡能力越好；TUGT 測試開始時囑患者坐在椅子上，起立后折返走3 m 并計時，完成時間越短則表示患者平衡能力越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。 BBS評分等計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；性別等計數資料用n 表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組膝關節功能比較

干預前，兩組的WOMAC 中關節功能、關節疼痛、關節僵硬評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的WOMAC 中各維度評分均較干預前降低，且研究組的關節功能、關節疼痛、關節僵硬評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組膝骨性關節炎全膝關節置換術后患者WOMAC 評分比較[（），分]

表1 兩組膝骨性關節炎全膝關節置換術后患者WOMAC 評分比較[（），分]

注：與同組干預前對比，aP＜0.05。

組別關節功能干預前干預后images/BZ_81_1078_1009_1113_1029.png關節疼痛干預前干預后images/BZ_81_1669_1013_1704_1034.png關節僵硬干預前干預后對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值19.53±3.62 19.10±3.87 0.544 0.588 8.05±1.93a 5.68±0.92a 7.436 0.000 9.35±2.12 9.76±2.03 0.937 0.351 3.80±0.81a 2.65±0.57a 7.789 0.000 2.95±0.66 3.12±0.63 1.245 0.215 1.09±0.33a 0.71±0.23a 6.337 0.000

2.2 兩組下肢肌力比較

干預前，兩組的屈肌及伸肌總功、單次最大做功量、峰力矩比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的各項下肢肌力指標水平均較干預前提高，且研究組的屈肌及伸肌總功、單次最大做功量、峰力矩均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組膝骨性關節炎全膝關節置換術后患者下肢肌力比較（）

表2 兩組膝骨性關節炎全膝關節置換術后患者下肢肌力比較（）

注：與同組干預前對比，aP＜0.05。

組別屈肌峰力矩（N·m）干預前干預后images/BZ_81_1077_1709_1111_1729.png屈肌總功（J）干預前干預后images/BZ_81_1670_1702_1705_1722.png屈肌單次最大做功量（J）干預前干預后對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值37.12±7.05 37.83±6.81 0.486 0.628 46.23±7.90a 53.04±8.16a 4.022 0.000 116.51±23.82 118.45±23.13 0.392 0.696 363.37±48.69a 409.75±47.31a 4.583 0.000 24.90±5.76 25.68±5.95 0.632 0.529 30.93±5.63a 35.87±6.58a 3.827 0.000組別伸肌峰力矩（N·m）干預前干預后images/BZ_81_1085_2037_1120_2057.png伸肌總功（J）干預前干預后images/BZ_81_1667_2034_1702_2054.png伸肌單次最大做功量（J）干預前干預后對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值58.49±8.23 56.35±8.51 1.213 0.229 95.75±10.24a 105.69±12.97a 4.035 0.000 243.31±45.18 251.33±42.29 0.869 0.387 493.36±87.30a 568.70±87.82a 4.081 0.000 20.66±5.31 20.15±5.38 0.453 0.652 26.07±5.53a 30.33±5.50a 3.731 0.000

2.3 兩組平衡能力比較

干預前，兩組的BBS 評分、TUGT 時間比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的各項平衡能力指標水平均較干預前改善， 且研究組的BBS評分高于對照組，TUGT 時間短于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組膝骨性關節炎全膝關節置換術后患者平衡能力比較（）

表3 兩組膝骨性關節炎全膝關節置換術后患者平衡能力比較（）

注：與同組干預前對比，aP＜0.05。

組別BBS 評分（分）干預前干預后images/BZ_81_792_2995_827_3015.pngTUGT（s）干預前干預后對照組（n=45）研究組（n=45）t 值P 值35.69±5.53 36.46±5.42 0.667 0.507 42.46±4.28a 47.28±4.70a 5.087 0.000 28.43±6.80 29.12±6.56 0.490 0.625 24.31±5.51a 20.09±4.65a 3.926 0.000

3 討 論

膝骨性關節炎是臨床常見的骨科疾病，常見于老年人群，其病因較為復雜，目前認為可能與代謝異常、關節營養改變、外傷、肥胖、老化等因素有關[5-6]。 本病進展緩慢，膝蓋疼痛、腫脹、僵硬、畸形等癥狀可導致患者無法靈活行動，嚴重者甚至完全無法行動[7]。手術是晚期骨性膝關節炎患者的主要臨床治療方法，以全膝關節置換術最為常用，該術式能有效恢復患者膝關節功能，但手術創傷較大，術后恢復緩慢，還需采取適當的康復方案來促進恢復，以加速康復進程。

膝骨性關節炎患者在行全膝關節置換術治療后，可損傷膝關節周圍肌肉組織， 加之術后需進行制動，可影響其膝關節功能，降低下肢肌力[8-9]。 本研究結果顯示，研究組干預后的WOMAC 中關節功能、關節疼痛、關節僵硬評分均低于對照組，屈肌及伸肌總功、單次最大做功量、峰力矩均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示本體感覺訓練聯合常規康復訓練能有效改善患者的膝關節功能， 提高其下肢肌力。 常規康復訓練可通過被動屈膝、騎自行車等多種訓練模式，重復性鍛煉下肢肌肉組織，提高伸肌力量，幫助提升膝關節周圍肌肉和關節的敏感性，增強股四頭肌肌力，從而有效促進患者康復，改善其膝關節功能及下肢肌力。 但單純應用該措施的作用較為局限，康復效果欠佳。 本研究中，研究組患者在常規康復訓練基礎上進行本體感覺訓練，本體感覺是指感受深層結構的感覺，如肌肉、肌腱、關節及韌帶等深層組織，本體感覺訓練通過指導患者進行開鏈主動運動角度維持訓練、平衡墊訓練、上下樓梯控制訓練，能刺激和強化相應的本體感覺， 增加膝關節周圍肌群肌力，提高下肢關節穩定性，有效刺激深層肌肉組織，同時促進軟組織功能活動，配合常規康復訓練，多靶點發揮訓練效果，有效改善膝關節功能及下肢肌肉力量[10]。

手術治療后，膝骨性關節炎患者可能會出現關節囊、肌腱等組織的損傷，影響膝關節本體感受器，影響患側本體感受功能，降低平衡能力[11-12]。 本研究結果顯示， 研究組干預后的BBS 評分高于對照組，TUGT時間短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示本體感覺訓練聯合常規康復訓練能有效改善患者的平衡能力。常規康復訓練通過給予患者股四頭肌長收縮訓練等，能刺激其下肢肌群周圍神經，提高下肢肌力，改善術后韌帶、關節囊攣縮，幫助恢復下肢運動功能，提高患者的下肢平衡能力[13]。 但該措施缺乏針對性，效果欠佳。 本體感覺訓練能通過鏈主動運動角度維持訓練、平衡墊訓練等措施，刺激患者本體運動感覺的輸入，使其對運動中產生的關節應力做出反應，反復刺激患側下肢本體感受器，促使本體感受信息向神經通路傳導， 幫助修復膝關節本體感受器，調節誘發感覺組織輸入紊亂的狀態， 配合常規康復訓練，可有效幫助患者恢復平衡能力[14]。

綜上所述，本體感覺訓練聯合常規康復訓練能有效改善膝骨性關節炎全膝關節置換術后患者的膝關節功能，提高其下肢肌力及平衡能力，值得臨床推廣使用。但本研究還存在一定不足，如納入樣本較少、納入樣本均來源于同一地區等，有待后續的大數據研究加以考證。