肺結(jié)核復(fù)診依從性的影響因素

鄭沙沙 周紅燕

深圳市第三人民醫(yī)院 518000

結(jié)核病是一種由結(jié)核桿菌導(dǎo)致的慢性呼吸系統(tǒng)傳染病，可侵犯多臟器組織，其中以肺部結(jié)核感染最為常見，患者多表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀。因肺結(jié)核病治療周期長，而絕大部分時(shí)間無需住院治療，因此，患者的治療依從性及復(fù)診依從性與治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)〔1〕。結(jié)核病具有高傳播性，復(fù)診依從性低不僅會(huì)影響疾病的治療，使治療期及傳染期延長，威脅到其他人群的健康，還會(huì)導(dǎo)致耐藥結(jié)核分枝桿菌的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)。故分析影響患者復(fù)診依從性的相關(guān)因素對(duì)于提高治療效果至關(guān)重要。相關(guān)報(bào)道指出，衛(wèi)生服務(wù)資源缺乏等衛(wèi)生服務(wù)提供方面的原因與患者復(fù)診依從性密切相關(guān)〔2〕。有報(bào)道也指出，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員的督導(dǎo)行為，可在一定程度上提高患者復(fù)診依從性〔3〕。但目前對(duì)于患者自身因素對(duì)復(fù)診依從性的影響尚處于探索階段。基于此，本研究從患者角度出發(fā)，探究了肺結(jié)核患者復(fù)診依從性的影響因素，以期為后期制定干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2018年1月至2020年1月深圳市第三人民醫(yī)院127例肺結(jié)核患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床診療指南(結(jié)核病分冊(cè))》〔4〕關(guān)于肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③年齡≥18歲；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能異常者；②合并精神疾病以致無法正常交流者；③中途退出研究者；④合并惡性腫瘤疾病患者。根據(jù)患者復(fù)查依從性將患者分為復(fù)查依從性高組(107例)和依從性低組(20例)，復(fù)查依從性為出院后1個(gè)月復(fù)診肝功能、3個(gè)月復(fù)查一次胸片，復(fù)查依從性高為完成全部復(fù)查項(xiàng)目。

1.2 臨床資料采集方法

于患者入組當(dāng)天采用該院一般資料登記表采集其臨床資料，主要包括性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、文化程度等，并統(tǒng)計(jì)患者服用抗結(jié)核藥物過程中的不適感(出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛及周圍神經(jīng)損傷、球后視神經(jīng)炎、胃腸道等)發(fā)生情況。治療依從性：采用中文修訂版Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)〔5〕對(duì)患者治療依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括8個(gè)問題，分值范圍為0～8分，得分<6分表示患者治療依從性低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 影響肺結(jié)核患者復(fù)診依從性的單因素分析

依從性高組在已婚、醫(yī)保付費(fèi)、文化程度為高中及以上、治療依從性高的人數(shù)比例高于依從性低組，服藥期間有不適感的人數(shù)比例低于依從性低組(P<0.05)，見表1。

表1 影響肺結(jié)核患者復(fù)診依從性的單因素分析 〔n(%)〕

2.2 肺結(jié)核患者復(fù)診依從性影響因素的多因素分析

服藥期間不適感是導(dǎo)致肺結(jié)核患者復(fù)診依從性降低的危險(xiǎn)因素，婚姻狀況為已婚、醫(yī)療費(fèi)用支付方式為醫(yī)保、治療依從性高為影響肺結(jié)核患者復(fù)診依從性的保護(hù)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響肺結(jié)核患者復(fù)診依從性的多因素分析

賦值：復(fù)診依從性(低為1，高為0)；婚姻狀況(已婚為1，未婚、離異或喪偶為0)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式(醫(yī)保為1，自費(fèi)為0)；文化程度(高中及以上為1，初中及以下為0)；治療依從性(高為1，低為0)；服藥期間不適感(有為1，無為0)。

2.3 各危險(xiǎn)因素對(duì)肺結(jié)核患者復(fù)診依從性的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

服藥期間不適感、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、治療依從性等影響因素聯(lián)合預(yù)測(cè)肺結(jié)核患者復(fù)診依從性的AUC高于各危險(xiǎn)因素單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)，見表3。

表3 各危險(xiǎn)因素對(duì)肺結(jié)核患者復(fù)診依從性的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討論

肺結(jié)核是一種以咳嗽、咯痰等臨床表現(xiàn)的慢性肺部傳染性疾病，已成為僅次于艾滋病的第二大傳染性疾病，嚴(yán)重危害人類的生命安全。目前我國肺結(jié)核形勢(shì)極為嚴(yán)重，患者發(fā)病率高居世界前列〔5-6〕。相關(guān)報(bào)道指出，肺結(jié)核患者服藥時(shí)間長、復(fù)查次數(shù)多，如患者不遵醫(yī)囑復(fù)診可能會(huì)導(dǎo)致治療中斷，嚴(yán)重時(shí)可造成患者復(fù)發(fā)，進(jìn)而影響結(jié)核病防治工作的進(jìn)展〔7〕。

目前認(rèn)為,肺結(jié)核患者復(fù)診依從性的高低與其對(duì)所患疾病和復(fù)診行為的認(rèn)知具顯著相關(guān)性〔8〕。當(dāng)患者認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性以及遵醫(yī)囑復(fù)診所帶來的益處,或會(huì)起到提高復(fù)診依從性的作用。既往有研究發(fā)現(xiàn),肺結(jié)核患者婚姻狀況與治療依從性相關(guān)〔9-10〕。離婚或喪偶者大多獨(dú)立生活,缺乏良好的家庭支持,不利于其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。相關(guān)報(bào)道指出,患者家庭收入與其治療依從性相關(guān)〔11〕。收入較高患者的治療依從性顯著高于收入偏低患者,患者家庭環(huán)境交較差、生活困難,會(huì)使其原本拮據(jù)的家庭再次陷入困境,難以支付復(fù)診費(fèi)用,而導(dǎo)致其復(fù)診依從性降低〔12-13〕。本研究結(jié)果顯示,依從性高組在已婚、醫(yī)保付費(fèi)、文化程度為高中及以上、治療依從性高的人數(shù)比例高于依從性低組,服藥期間有不適感的人數(shù)比例低于依從性低組,提示患者婚姻狀況、醫(yī)保付費(fèi)等方法與復(fù)診依從性相關(guān) 。本研究經(jīng)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),服藥期間不適感是肺結(jié)核患者復(fù)診依從性降低的影響因素,婚姻狀況為已婚、醫(yī)療費(fèi)用支付方式為醫(yī)保、治療依從性高為保護(hù)因素,提示或可通過降低服藥不適感、給予家庭關(guān)懷等來提高患者復(fù)診依從性。其原因在于,肺結(jié)核病程較長,患者治療時(shí)間也長,而藥物治療對(duì)人體有一定的不良反應(yīng),對(duì)患者耐受性要求較高,患者治療過程的不適感越嚴(yán)重,患者無法定時(shí)服藥,進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)并發(fā)癥等不良現(xiàn)象,最終會(huì)影響患者復(fù)診依從性〔14〕。患者學(xué)歷低會(huì)影響其從正確渠道獲得肺結(jié)核相關(guān)知識(shí),其對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)知僅來源于院內(nèi)宣教,故而導(dǎo)致患者對(duì)肺結(jié)核沒有全面、系統(tǒng)和深入的認(rèn)識(shí)〔15〕。而患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知度偏低會(huì)影響其對(duì)自身患病嚴(yán)重程度的評(píng)估,繼而影響復(fù)診依從性〔16-17〕。患者醫(yī)療費(fèi)用支付方式也對(duì)其復(fù)診依從性有著至關(guān)重要的影響,大多數(shù)患者無法承受自費(fèi)部分費(fèi)用及定期檢查、輔助治療藥物費(fèi)用,進(jìn)而可在一定程度上影響其復(fù)診依從性〔18〕。本研究也顯示,患者婚姻狀況與其復(fù)診依從性相關(guān),這主要是因?yàn)殡x異患者的家庭關(guān)系差于已婚患者,家庭關(guān)系冷漠會(huì)影響家屬及親屬對(duì)患者的態(tài)度,使其喪失戰(zhàn)勝疾病的信心而出現(xiàn)消極的生活態(tài)度,進(jìn)而影響其復(fù)診依從性,故在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí),需以樂觀積極的態(tài)度對(duì)患者給予社會(huì)關(guān)懷,通過一系列的干預(yù)措施以增強(qiáng)其治療信心〔19〕。

相關(guān)報(bào)道指出，年齡是影響肺結(jié)核患者治療依從性的危險(xiǎn)因素，提示患者年齡或與復(fù)診依從性相關(guān)〔20〕。但本研究結(jié)果顯示，年齡與肺結(jié)核患者的復(fù)診依從性無關(guān)，與既往研究結(jié)果不符〔21〕，這可能與本研究納入患者年齡段比例不均有關(guān)，故后期需均衡患者年齡比例以進(jìn)一步分析患者年齡與復(fù)診依從性的關(guān)系。另外，本研究結(jié)果顯示，各危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)肺結(jié)核患者復(fù)診依從性的AUC>0.8，表明各危險(xiǎn)因素對(duì)患者復(fù)診依從性具有預(yù)測(cè)價(jià)值，提示可通過分析患者是否存在該危險(xiǎn)因素來評(píng)估其復(fù)診依從性，這或與各因素均可影響患者復(fù)診依從性有關(guān)。

綜上所述，婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、治療依從性及服藥期間不適感是肺結(jié)核患者復(fù)診依從性的影響因素，且各危險(xiǎn)因素對(duì)患者復(fù)診依從性具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突