機械振動排痰在重癥肺炎患兒機械通氣氣道護理中的應用

余艮珍 熊曉菊 余紅霞

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，武漢 430030

肺炎是小兒呼吸系統的常見病、多發病，主要由于小兒呼吸系統發育不完善、免疫力差等因素所導致〔1〕。小兒肺炎臨床表現為發熱、咳嗽、肺啰音等癥狀，一旦發病病情進展較快，很容易發展為重癥肺炎。重癥肺炎的患兒咳嗽無力，易導致分泌物阻滯通氣，引發低氧血癥、高碳酸血癥等〔2〕，死亡率較高。機械通氣是緩解重癥肺炎患兒呼吸困難的一項重要治療方法，但機械通氣并不能從根本上解除該病的病理因素。對重癥肺炎患兒采用機械通氣輔助治療的同時，加強排痰，清除痰液，對于緩解臨床癥狀，降低細菌感染程度具有重要作用〔3〕。研究報道〔4〕，機械振動排痰能夠促進肺炎患兒深部痰液的排出。選取該院84例機械通氣的重癥肺炎患兒為研究對象，擬探討機械振動排痰在氣道護理中的實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院2019年7～12月收治的84例機械通氣重癥肺炎患兒。納入標準：①均符合《實用兒科學》中重癥肺炎的診斷標準〔5〕；②經實驗室檢查、X線片檢查確診；③患兒家屬均簽署知情同意書，同意治療、護理方案；④年齡3個月至13歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并慢性咽炎、胃食管反流、壁厚地漏綜合征者；②合并胸部腫瘤、先天呼吸道畸形的患兒；③伴有心、腦、肝、腎等重要器官功能不全者；④合并其他肺部疾病患兒；⑤菌血癥、嚴重的全身感染；⑥機械振動排痰禁忌證；⑦因各種原因放棄治療者。將患兒采用拋硬幣的方法隨機分為觀察組和對照組，42例。對照組男23例，女19例；年齡8個月至13歲，平均(8.42±1.48)歲;病程1～3 d,平均(1.85±0.42)d；病毒性感染22例，細菌性感染14例，肺炎支原體感染6例。觀察組中男22例，女20例；年齡9個月至12歲，平均年齡(8.27±1.64)歲；病程1～3 d，平均(1.73±0.45)d；病毒性感染21例，細菌性感染16例，肺炎支原體感染5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1機械通氣模式 所有患兒均給予常規治療，包括糾正電解質紊亂、鎮咳祛痰、抗感染、改善血管活性等。同時進行機械通氣治療，經鼻持續正壓通氣(NCPAP)，使用小兒CPAP吸入氧濃度分數(FiO2)：40%～60%；呼吸末正壓(PEEP)：4～6 cmH2O；流速5～8 L/min；根據患兒的病情可適當調整PEEP 4～6 H2O；維持FiO290%左右。根據患兒的動脈血氧飽和度的情況對參數進行調整。兩組患兒除排痰措施不同外，其他基礎護理、治療性操作、飲食護理、氣道護理方案基本一致，治療期間注意觀察小兒生命體征及病情變化，包括肌張力、意識、體溫、瞳孔、腸鳴音等〔6〕，保持呼吸道通暢。

1.2.2排痰方案 對照組：采用人工叩背排痰，患兒取側臥位，護理人員面向患兒，五指并攏、手指微屈呈手心中空狀，從患兒的肺下葉開始，手腕發力，注意控制叩擊力量，由外向內、自下而上地叩患者胸壁，叩擊頻率40～50次/min，規律叩擊，根據患兒病變部位體位引流10 min，使痰液從周邊肺野流向中心氣道。教會年齡稍大患兒用力呼吸技巧，強化排痰效果〔7〕。純氧通氣2 min后行無菌吸痰，將人工氣道與呼吸機分離，將一次性吸痰管插入到適宜的深度，邊吸引邊旋轉迅速退出吸痰管，吸痰的時間在10 s 以內，1～3 min/次，吸痰后重新連接呼吸機，另給予翻身等護理。觀察組：采用機械振動排痰，患兒取側臥位，護理人員面向患兒,連接叩擊接合器,一般選用3#直徑40 mm的軟質聚氨酯海綿小叩擊頭,叩擊輸出速度每秒20 ～30 周,打開開關,護理人員一手固定患兒,一手持震動排痰機把柄,將叩擊頭緊貼患兒皮膚,叩擊患兒背肺部下葉處,向上移動,順序為右側→左側→背部→脊柱→胸骨,自上向下,由外而內叩擊,每處停留10～20 s,10～15 min/ 次,以利于深部痰液的排出,2次/d。在下葉及肺部感染部位可加長叩擊時間。操作過程中注意避開患兒心臟、胃腸等部位,避免快速、隨意的移動〔8〕。嚴密觀察患者心率、血壓、面色及呼吸的變化,觀察患兒有無呼吸困難、發紺、胸悶等發生。機械振動排痰后進行吸痰,方法與對照組相同,另給予翻身、體位引流等護理,同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1呼吸功能狀況 于排痰前、排痰后72 h由專人記錄患兒的氧合指數、動脈血氧飽和度。

1.3.2臨床癥狀的消失時間 統計患兒咳嗽消失、肺啰音消失的時間。

1.3.3機械通氣時間(從開始機械通氣至撤機的時間)

1.3.4患兒的耐受性 采用事件沖擊量表-兒童修訂版(CRIES)對患兒的排痰耐受性進行調查，包括5個項目，分別為生命體征、面部表情、哭鬧、SpO2>95%所需氧濃度、睡眠障礙，每項根據程度的不同評分0～2分，最終得分0～10分，得分越高表明患兒的耐受性越差。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患兒排痰前后呼吸功能比較

兩組患兒排痰前的氧合指數、動脈血氧飽和度比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組排痰后72 h的呼吸功能均有不同程度的改善，但觀察組排痰后72 h的氧合指數、動脈血氧飽和度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒排痰前后呼吸功能比較

2.2 兩組患兒機械通氣時間、癥狀消失時間、住院時間及耐受性比較

觀察組的機械通氣時間短于對照組，咳嗽消失、肺啰音消失、住院時間短于對照組，耐受性好于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒機械通氣時間、癥狀消失時間、住院時間及耐受性比較

3 討論

重癥肺炎是5歲以下兒童死亡的主要原因之一，該疾病可造成患兒嚴重缺氧，易誘發多器官功能障礙〔9〕，嚴重威脅患兒的生命安全。目前，臨床上對重癥肺炎患兒的主要治療方法是抗感染、對癥治療和機械通氣。其中機械通氣雖然能夠改善重癥肺炎患兒的氧合，防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，但其一定程度上損傷了患兒的呼吸道黏膜上皮機能，刺激呼吸道產生過多的分泌物，加之患兒無法自主排痰，痰液一旦在呼吸道內蓄積可導致細菌的快速滋生和繁殖，增加呼吸道感染的風險。研究顯示〔10〕，機械通氣的時間每延長1 d，肺部感染的危險性會上升1%～3%。保持呼吸道通暢是預防呼吸道感染的關鍵。因此，加強重癥肺炎患兒機械通氣輔助治療期間的呼吸道護理十分重要。排痰護理是呼吸道護理中的重要組成部分，既往臨床上對重癥患兒采用人工叩背的方式促進痰液排出，但經臨床實踐表明，該排痰方式叩擊力度不夠，穿透力不足，痰液不能定向移動，排痰效果有限。

近年來，機械振動排痰機在臨床上逐漸得到推廣應用。崔娜〔11〕、駱媚芬、丁德琴〔12〕、曹陽〔13〕研究均已證實，在重癥肺炎患兒機械通氣中使用機械振動排痰能夠顯著改善患兒的血氣指標，促進患兒康復，縮短住院時間。本研究通過比較機械振動排痰與人工叩背排痰的效果發現，前者在排痰后72 h的氧合指數、動脈血氧飽和度均優于后者。同時使用機械振動排痰患者的機械通氣時間、咳嗽消失時間、肺啰音消失時間、住院時間均顯著縮短。小兒由于呼吸肌力量較弱、反射遲鈍，較難自主排痰。機械振動排痰利用振動排痰機對患兒叩背的護理方法，根據物理定向叩擊原理設計，頻率穩定、力量均勻，綜合叩擊、震顫和定向擠推的方法，可使肺部各組織均勻受力，能液化、松弛呼吸道黏膜表面代謝物及黏液，把人體肺組織深部的痰液及分泌物引流出來，利于通氣，提高肺的順應性，增強呼吸肌作用〔14〕。機械振動排痰之所以能夠改善患兒的呼吸功能以及促進臨床癥狀消除，很大原因在于其在患兒身體表面產生特定方向周期變化的治療力，能夠有效穿透皮層、組織及體液，進而作用于細小支氣管，排除或移動肺內支氣管等小氣道分泌物，促進患兒的呼吸道通暢有關。有研究認為〔15〕，機械振動排痰還能改善患兒肺部的血液循環，這在一定程度上也有利于痰液的排出。

本研究結果還顯示，機械振動排痰組患兒的耐受程度好于人工叩背。這可能是由于機械振動排痰的力量持續、均勻，患兒在治療過程中的擺動較少，因而痛苦程度輕。此外，機械振動排痰大大減少了護理人員的工作量，有效避免人工叩擊力量無法控制的缺點。但筆者認為應該注意的是，在機械振動排痰的過程中應該加強對患兒生命體征的觀察，同時應避開心臟等重要部位，以免對患兒造成不必要的損傷。同時，在每次結束后應該做好對叩擊頭的消毒工作，避免由于多次使用增加交叉感染的風險。

綜上所述，機械振動排痰在重癥肺炎患兒中的排痰效果較好，有利于促進臨床癥狀的消除，而且患兒的耐受性好。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突