不同早期腸內(nèi)營養(yǎng)模式對肺癌切除術(shù)后患者機體功能的影響

褚江輝 章明 姚瑤 周緯

江南大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，無錫 214000

隨著人口老齡化及社會工業(yè)化的加劇以及環(huán)境污染的日益嚴(yán)重，肺癌已成為近年來人群生命健康威脅最大的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在男性和女性中較高，死亡率位居前列〔1〕。已有研究證實，肺癌的發(fā)生發(fā)展以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸都與機體的免疫功能密切相關(guān)，免疫功能在過程中發(fā)揮重要作用〔2〕。外科手術(shù)是目前根治肺癌的首選且有效手段，但手術(shù)創(chuàng)傷會使機體出現(xiàn)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)代謝分解增強，能量消耗增加，使機體呈現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)，進而導(dǎo)致免疫功能受損、手術(shù)耐受性下降，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及切口愈合，且還會使并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加〔3〕。有研究指出，常規(guī)早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)療法用于肺癌切除術(shù)后患者，對其營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能改善明顯，有利于術(shù)后恢復(fù)，提高肺功能〔4〕。但在治療過程中，患者常會出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受反應(yīng)，導(dǎo)致治療效果降低〔5〕。序貫性EEN是EEN的一種新療法，可全面滿足患者代謝性營養(yǎng)物質(zhì)的需要，為機體恢復(fù)提供充足營養(yǎng)的同時也可提高腸道耐受性，保護腸道功能〔6〕。但該方法在肺癌術(shù)后領(lǐng)域中相關(guān)研究較少。基于此，筆者隨機抽取近兩年于該院胸外科治療的肺癌切除術(shù)后患者作為試驗樣本，分析并對比不同早期腸內(nèi)營養(yǎng)模式對肺癌切除術(shù)后患者機體功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江南大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科于2020年7月至2022年7月期間實施肺癌切除術(shù)治療的150例肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、術(shù)后病理診斷確診為肺癌；②均以開胸方式進行肺癌切除術(shù)治療；③臨床分期Ⅱ～ⅢA期，且正處于化療中；④病歷資料完整且配合良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臟器功能異常；②存在嚴(yán)重感染；③具有免疫性疾病。采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和序貫組，各75例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號：LS2022073)，所選樣本均已獲悉本試驗具體內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組術(shù)后均經(jīng)抗感染、生命體征監(jiān)測等常規(guī)處理后進行EEN支持治療，支持途徑均采用鼻腸營養(yǎng)管。鼻腸營養(yǎng)管是在術(shù)中于直視下經(jīng)鼻進入食管，再置于空腸內(nèi)，固定好位置后，需檢查鼻腸管是否通暢，以保證其于術(shù)后可正常使用。兩組患者總能量和氮量攝入均為20 kCal/(kg·d)和0.12 g/(kg·d)，通過腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵輸入腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)制劑補充，每日能量攝入不足部分均通過全腸外營養(yǎng)療法以全靜脈輸入方式補充。兩組EEN支持治療均為5 d，EEN方案分別如下。

1.2.1常規(guī)組 予以患者常規(guī)EEN。具體方法：確定患者生命體征平穩(wěn)后，術(shù)后第1天，通過輸注泵以20～30 ml/h的速度輸入能全力(整蛋白型制劑，生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20030011，規(guī)格：1.5 kCal*500 ml，能量密度：1.5 kCal/ml)500 ml；術(shù)后第2天，增加輸注速度為40～50 ml/h輸入能全力500 ml；術(shù)后第3天，增加輸注速度為60～80 ml/h輸入能全力1 000 ml；術(shù)后第4天，增加輸注速度為80～100 ml/h輸入能全力1 000 ml；術(shù)后第5天同第4天。

1.2.2序貫組 予以患者序貫性EEN。具體方法：確定患者生命體征平穩(wěn)后，術(shù)后第1天，通過輸注泵以20～30 ml/h的速度輸入維沃(氨基酸型制劑，生產(chǎn)企業(yè)：Nestle Health Care Nutrition，批準(zhǔn)文號：H20090732，規(guī)格：80.4 g*10袋，能量密度：1 kCal/ml)300 ml；術(shù)后第2天，增加輸注速度為40～50 ml/h輸入維沃600 ml；術(shù)后第3天，增加輸注速度為60～80 ml/h輸入維沃300 ml+百普力(短肽型制劑，生產(chǎn)企業(yè)：紐迪希亞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20010285，規(guī)格：500 ml*1瓶，能量密度：1 kCal/ml)500 ml，共800 ml；術(shù)后第4天，增加輸注速度為80～100 ml/h輸入百普力1 000 ml；術(shù)后第5天，保持輸注速度為80～100 ml/h輸入能全力1 000 ml。

1.3 觀察指標(biāo)

①營養(yǎng)情況：分別于治療前、治療后第6天采集兩組靜脈血檢測前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、總蛋白(TP)水平。②免疫功能：分別于治療前、治療后第6天采集兩組靜脈血檢測IgM、IgG、IgA各免疫球蛋白及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+各淋巴細(xì)胞亞群水平。③肺功能：分別于治療前、治療后第6天檢測兩組呼氣峰流速(PEF)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)。④耐受情況及并發(fā)癥情況：于術(shù)后第1～5天連續(xù)觀察并記錄兩組患者EEN治療過程中出現(xiàn)的腹瀉、腹脹、嘔吐等不耐受癥狀以及心律失常、術(shù)后低血壓、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)情況對比

與治療前比較，治療后第6天兩組PA、TF、TP水平均顯著上升，與常規(guī)組比較，序貫組PA、TF、TP明顯更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組營養(yǎng)情況對比

2.2 兩組免疫功能對比

與治療前比較，治療后第6天，兩組IgM、IgG、IgA各免疫球蛋白及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+各淋巴細(xì)胞亞群水平均顯著上升，與常規(guī)組比較，序貫組明顯更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能對比

2.3 兩組肺功能對比

與治療前比較，治療后第6天，兩組PEF、FVC、FEV1均顯著上升，與常規(guī)組比較，序貫組明顯更高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肺功能對比

2.4 兩組耐受情況及并發(fā)癥情況對比

術(shù)后1～5 d內(nèi)，序貫組不耐受率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組耐受情況及并發(fā)癥情況對比〔n(%)〕

3 討論

肺癌病因復(fù)雜，臨床多認(rèn)為其發(fā)病與空氣污染、遺傳、飲食、吸煙等有關(guān)，多數(shù)患者因腫瘤細(xì)胞及化療藥物的影響往往伴有營養(yǎng)吸收障礙和免疫抑制〔7〕。目前，臨床對肺癌仍是以手術(shù)為首選治療方式，但術(shù)后患者由于創(chuàng)傷應(yīng)激，體內(nèi)各產(chǎn)能營養(yǎng)素的代謝會發(fā)生分解亢進、合成減弱的異常變化，能量消耗顯著增加，各蛋白合成大大減少，進一步加重機體營養(yǎng)不良及免疫功能下降，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響預(yù)后〔8-9〕。因此通過營養(yǎng)支持治療改善營養(yǎng)狀態(tài)對肺癌術(shù)后患者而言意義重大。EEN是指術(shù)后24 h內(nèi)開始實施的腸內(nèi)營養(yǎng)方法〔10〕。已有研究證實術(shù)后6 h患者小腸的運動和消化吸收功能便可恢復(fù)〔11〕。此外，Tian等〔12〕研究表明24 h內(nèi)EEN是安全可行的，更有助于重癥患者病死率及肺炎發(fā)生率的降低。但Preiser等〔13〕研究指出，EEN實施過程中患者常會因EN制劑、胃殘余量增多等因素出現(xiàn)腹瀉、腹脹、嘔吐等喂養(yǎng)不耐受反應(yīng)。還有研究表明，重癥患者接受EEN常處于喂養(yǎng)不足狀態(tài)，主要原因之一是EEN不耐受導(dǎo)致的營養(yǎng)吸收效果降低、能量攝入量低，而且換成腸外營養(yǎng)支持治療會使患者感染風(fēng)險增加〔14〕。因此，如何改善EEN療法減少不耐受發(fā)生，提高治療效果是近年來臨床重點關(guān)注問題。序貫性EEN作為EEN的一種新療法，可通過在患者術(shù)后胃腸道功能不同恢復(fù)階段給予不同成分的EN制劑達到減少不耐受癥狀發(fā)生、提高EEN治療效果的目的〔15〕。

本研究提示兩種EEN療法均有助于肺癌切除術(shù)后患者免疫功能及肺功能的提高以及營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)，但序貫性EEN效果明顯更優(yōu)，其可顯著提高EEN耐受性，從而促進術(shù)后患者營養(yǎng)不良狀況的改善及各系統(tǒng)功能的恢復(fù)。分析原因：①有研究表明，胃腸道功能雖于術(shù)后1～2 d便開始恢復(fù)，但其消化吸收能力仍較弱，此時對于整蛋白型制劑，其中含有的纖維素導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞對該制劑不能較好的吸收〔14〕。本研究序貫性EEN是在術(shù)后1～2 d先給予患者氨基酸型制劑，該制劑不含纖維素，具有直接吸收無需消化的特點，符合該階段胃腸道功能的特性，既避免了纖維素對胃腸道的刺激，又加強了營養(yǎng)物質(zhì)的吸收；術(shù)后3～4 d EN制劑隨著患者胃腸道功能的逐漸恢復(fù)過渡到短肽型，該制劑同樣不含纖維素，于胃腸道內(nèi)可直接吸收無需消化，既能促進各營養(yǎng)素的吸收，又能使腸道適應(yīng)后續(xù)的整蛋白型制劑，從而提高腸道對纖維素的耐受性；術(shù)后第5天隨著患者胃腸道功能的完全恢復(fù)，EN制劑可過渡到整蛋白型，此時胃腸道可完全吸收該制劑中的纖維素、大分子蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，且對其能夠較好地耐受。因此，較之常規(guī)EEN術(shù)后1～5 d只給予患者整蛋白型制劑的療法，序貫性EEN對肺癌切除術(shù)后患者營養(yǎng)狀況及耐受性的提高效果更顯著。徐珺燚等〔16〕研究認(rèn)為序貫療法即在術(shù)后胃腸道功能不同的恢復(fù)階段給予相應(yīng)的EN制劑，提高患者耐受性的同時也能促進胃腸道功能的恢復(fù)及營養(yǎng)狀況的改善，與本研究結(jié)果一致。②有研究表明，危重患者的免疫功能與營養(yǎng)狀態(tài)呈正相關(guān)，營養(yǎng)狀態(tài)的改善可提高患者的免疫力〔12-13〕。此外，肺癌患者免疫功能的下降會使肺部發(fā)生感染率增加，因此肺部多伴有炎性反應(yīng)，再加上肺部腫瘤的影響，多數(shù)患者肺功能損傷較為嚴(yán)重，而隨著免疫力的提高，患者肺部炎癥減輕及腫瘤抑制也隨之增強，從而有效改善肺功能。同時，免疫功能及生理機能的增強可使機體耐受性增強，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。因此序貫性EEN更有利于提高肺癌切除術(shù)后患者免疫功能及肺功能，減少并發(fā)癥。Jia等〔17〕也認(rèn)為序貫性腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療效果優(yōu)于常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其對營養(yǎng)狀況和免疫調(diào)節(jié)的改善益處更大，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，兩種EEN模式對肺癌切除術(shù)后患者的恢復(fù)均有一定的效果，但序貫性EEN對肺癌切除術(shù)后患者免疫功能及肺功能的改善效果更佳，提高其EEN耐受性的同時可快速使其營養(yǎng)指標(biāo)達標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突