不同氣腹壓力下行腹腔鏡胃腸手術對患者術中循環系統及預后的影響#

林坤泉 李俊山 黃華

（尋烏縣人民醫院普外科，江西 贛州 342200）

隨著醫學設備不斷更新進步，腹腔鏡手術憑借其損傷小、術中出血少、術后恢復快等優勢，得到醫學界一致認可，并廣泛應用于外科的各個領域。腹腔鏡手術中一般采用特制的膨腹介質來建立氣腹壓力，使腹部內部充盈氣體抬高腹部前壁，將腹內臟器與腹部前壁有效分離，使術者的手術視野更加開闊，提供了充足的活動空間，更有利于手術順利完成，但氣腹的建立會對人體正常功能產生一定的影響。目前臨床上較為常見的膨腹介質為二氧化碳（Carbon dioxide，CO2），但CO2是機體能量代謝產物，容易經腹膜被人體所吸收，在手術時，受術者體內吸入過多的CO2可引起嚴重呼吸性酸中毒，影響其他系統功能的正常運行[1]。曾有研究表明氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除老年患者術中血流動力學與呼吸循環系統有著一定的影響[2]。但關于不同氣腹壓力下胃腸手術后患者各系統變化影響研究較少。

基于此，本文旨在分析不同氣腹壓力下行腹腔鏡胃腸手術對患者術中循環系統及預后的影響，從而為臨床提高腹腔鏡胃腸手術的質量效果，改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2022 年12 月我院收治的66 例接受腹腔鏡胃腸手術患者作為研究對象，根據氣腹壓力設置不同分為高壓組（n=32）和低壓組（n=34）。其中高壓組男13 例，女19 例；年齡27~64 歲，平均47.89±4.23 歲；手術部位：胃部手術13 例，腸道手術19 例；病程1~6 m，平均3.12±0.54 歲。低壓組男15 例，女19 例；年齡28~66 歲，平均48.02±4.17 歲；手術部位：胃部手術14 例，腸道手術20 例；病程1~6 m，平均3.54±0.21 歲。兩組患者一般臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：符合腹腔鏡胃腸手術標準；符合美國麻醉醫師協會(American society of Aneshesiologists，ASA)分級I～Ⅱ級[3]；認知功能正常。排除標準：存在心臟功能異常者；伴有嚴重肝腎功能、凝血功能、循環系統、免疫系統障礙者；腹腔鏡及全麻手術禁忌證者；術中轉開腹手術治療者。

1.2 方法

患者均采取靜脈誘導麻醉方法，麻醉前確認患者未服用過禁忌類藥物如阿托品等，經口插管后，開始靜脈麻醉，實施進行監測患者的平均動脈血壓（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）及呼氣末CO2分壓（End expiratory carbon dioxide，PETCO2）。時刻觀察患者各項指標，維持術中麻醉狀態。

手術方法：引導患者在手術床上保持仰臥位，適當傾斜床位，將患者頭部抬高以保持頭高腳低臥位狀態，并將身體向左側傾斜 15°。術者于患者肚臍處做穿刺引入腹腔鏡，建立 CO2氣腹，高壓組患者氣腹壓力設置為14～15 mmHg。低壓組患者CO2氣腹壓力設置為10～11 mmHg。術中可根據實際情況選擇主副操作孔[4]。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標

記錄患者手術相關指標，包括：手術時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間。

1.3.2 循環相關指標

在患者手術氣腹開始前、開始后10 min、放氣后 5 min 分別抽取患者橈動脈血2 mL，肝素鈉抗凝，立即送往血氣分析儀檢測PETCO2，呼吸機記錄氣道壓力 （Mean airway pressure，Paw）、胸廓順應性（Compliance of chest wall，Cmpl）數值。

1.3.3 術后并發癥發生率

記錄患者術后并發癥，包括：惡心嘔吐、心律失常、肢體疼痛，并計算并發癥發生率。

1.4 統計學方法

本研究數據采用SPSS23.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（X± SD）表示，組間兩樣本比較采用t 檢驗，同組內的比較采用配對t 檢驗。計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標

低壓組手術時間、胃腸功能恢復時間以及住院時間均明顯短于高壓組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±SD）

表1 兩組手術相關指標比較（±SD）

注：與高壓組比較，*P＜0.05。

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2.2 循環相關指標

氣腹后10 min，兩組的PETCO2、Paw 水平均明顯升高，氣腹后10 min、放氣后5 min，低壓組PETCO2、Paw 水平明顯低于高壓組（P＜0.05）。兩組氣腹后Cmpl 水平均較氣腹前明顯下降，氣腹后10 min、放氣后5 min 低壓組Cmpl水平明顯高于高壓組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組循環相關指標比較（±SD）

表2 兩組循環相關指標比較（±SD）

注：與氣腹前比較，aP＜0.05；與高壓組比較，*P＜0.05。

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2.3 并發癥

高壓組出現并發癥惡心嘔吐3 例、心率失常2 例、肢體疼痛3 例，總發生8 例，總發生率23.53%。低壓組惡心嘔吐1 例、心率失常0例、肢體疼痛0例，總發生1例，總發生率3.13%。低壓組不良反應總發生率明顯低于高壓組（P＜0.05）。

3 討論

臨床廣泛應用腹腔鏡技術進行各個學科手術，其術后重要前提是進行氣腹。CO2有著不易燃燒、不易形成血栓的優勢，且可以在人體血液組織中高度溶解，成為臨床最常見的膨腹介質。氣腹時產生的CO2，少量氣體可以由正常機體代謝順利排出，以此保障機體呼吸循環系統正常，維持CO2平衡狀態，但CO2濃度過高時，機體會失去CO2平衡，對術中安全性、術后并發癥的發生有著一定影響。

本研究結果中，低壓組手術時間、胃腸功能恢復時間以及住院時間均明顯短于高壓組，表明氣腹壓力的不同對患者手術相關指標有著一定影響，壓力越低時間越短原因可能在于術中壓力較大使臟器受到擠壓，形成損傷機制，對腹內空腔臟器影響較大，損傷其腸壁黏膜通透性，破壞腸壁黏膜屏障功能，不利于胃腸恢復[5]。與既往研究中表明不同CO2壓力對腹腔鏡直腸癌根治術后患者的胃腸功能產生影響有關表達一致，研究中也提示其壓力不當可能會造成腸道淤血，加重損傷[6]。本研究結果中兩組氣腹后10 min 的PETCO2、Paw 水平均相比于氣腹前有明顯提升，氣腹后10 min、放氣后5 min 低壓組PETCO2、水平明顯低于高壓組。兩組氣腹后Cmpl 水平均較氣腹前明顯下降，氣腹后10min、放氣后5 min 低壓組Cmpl 水平明顯高于高壓組。肺順應性和氣道阻力決定了肺內氣體分布是否均勻，當Cmpl 升高或者Paw 降低時，則表示氣體分布更為均勻，氣腹壓較高時，使氣體推擠在傷肺，灌流較差，建立氣腹時通過影響氣體交換，從而引起呼吸系統紊亂。氣腹建立后，腹腔內充入大量膨腹介質CO2氣體，但多數很快會被腹膜吸收，經肺循環排出后還會在體內代謝更多的CO2[7]。本研究結果中提示低壓組并發癥發生率明顯低于高壓組，氣腹時，因膈肌上抬，胸內壓增高，致使順應性下降，影響正常呼吸循環功能[8]。同時在壓力和體位的改變上一定程度的導致胃腸道內壓的增高，并且大量CO2氣體被腹膜大量吸收，易導致機體高碳酸血癥，影響胃腸功能。在既往不同氣腹壓對腹腔鏡卵巢囊腫切除術后并發癥影響的研究中，采用低氣腹壓可在一定程度上減少術后并發癥發生率表達一致[9]。其原因是由于氣腹壓力升高引起Paw 升高、Cmpl 下降，進而影響機體自身調節功能，導致發生術后并發癥，因此在建立氣腹壓時可設置低氣壓進行腹腔鏡手術，避免壓力維持在較高水平，降低對患者的損傷。

綜上所述，低氣腹壓可保護術中循環系統穩定，改善胃腸功能，減少術后并發癥發生，其預后良好，值得臨床推廣應用。