基于決策樹的“椎管狹窄”DIP付費的并發癥指數測算

李云峰 陳莉雅 楊業春

1 南方醫科大學南方醫院,510515, 廣東 廣州;2 廣州中醫藥大學第一附屬醫院,510405 廣東 廣州

按病種分值付費(diagnosis-intervention packet, DIP)是運用廣州市歷史大數據,基于統計學原理建立標準分值庫,通過患者病案首頁主要診斷和主要手術明確患者組別及對應的標準分值,標準分值的高低體現疾病的嚴重程度和資源消耗水平,用于醫保支付以達到控費目的。目前,DIP是廣州市醫保住院患者的主要支付方式,在醫保基金“總額固定”的前提下,具有一定的費用控制效果;同時對于衛生資源合理配置,引導醫療行為向標準和規范的方向發展,提高成本效益和醫療質量等也產生一定程度的效果。

目前,DIP已經建立了住院醫療服務按病種付費的“度量衡”體系,較為客觀地擬合了成本并進行費用結算,實現了醫保支付方式的重要改革;但問題與成果并行,在實際運用過程中,DIP也存在一系列的問題,比如同一病組,由于患者合并癥和伴隨病的不同,診療的難度及對應消耗的資源也不盡相同,用同一標準進行度量無疑存在一定的誤差。2020年,國家醫療保障局辦公室發布的《國家醫療保障按病種分值付費(DIP)技術規范》明確指出要進一步建立DIP疾病嚴重程度輔助目錄并發癥指數(CCI指數),這也是今后DIP實施的重點問題和研究方向[1]。

在廣州,2018年起推行“DIP”付費,實施效果平穩良好,已經形成較為穩定的DIP主目錄,但輔助目錄(包括疾病嚴重程度輔助目錄、違規行為監管輔助目錄等),有待進一步的研究和規則細化。2023年1月,廣東省醫療保障局發布了《廣東省“按病種分值付費”(DIP)醫療保障經辦管理規程(試行)》的通知,明確“建立輔助目錄分值調整機制”的要求,即要結合實際,在主目錄的基礎上,基于并發癥和伴隨病等因素對病組進行細化分型,確定輔助分型的調整系數,對原始標準分值進行調整校正,提高“DIP”付費的準確性和科學性[2]。

本研究以廣州市某大型三甲綜合醫院的“椎管狹窄”病組為研究樣本,基于決策樹等方法對疾病嚴重程度并發癥指數(CCI指數)的建立流程及統計方法進行了探索性研究,以嘗試解決同一病組不同并發癥/合并癥患者醫保費用的差異性支付問題,以點帶面提高DIP支付的科學性和準確性。

1 資料來源和方法

1.1 資料來源

樣本數據來源于廣州某大型三甲綜合醫院2020年1月1日至2022年12月31日出院并按廣州市DIP分組標準進入“椎管狹窄:腰椎椎體間融合術,后入路”的患者的病案首頁數據。納入標準:主要診斷編碼M48.0,主要手術編碼81.0801,4 d≤住院時間≤29 d。分析字段主要包括性別、年齡、主要診斷、其他診斷、住院費用等。本研究將病案首頁“其他診斷”作為患者合并癥/并發癥的標志字段,下文中提及的“并發癥”均指病案首頁“其他診斷”疾病名稱。

1.2 研究方法

使用Excel 2010建立數據庫(病例入組信息庫、病例并發癥數據庫)。基于“并發癥”數據庫,剔除與“椎管狹窄”部位相近、機理相似的并發癥疾病,如“腰椎間盤突出”等;運用SPSS 26.0對各“并發癥”的出現頻次和頻率進行統計分析,相近的并發癥按ICD編碼分類原則進行歸納合并,篩選前10位“并發癥”作為主要研究對象。

以前10位并發癥為分組變量,分別對入組病例進行分組(有/無并發癥),根據住院總費用的正態分布情況,采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗分析2組病例住院總費用是否存在統計學差異,篩選影響費用的主要并發癥。檢驗水準α=0.05。

運用分位數回歸分析進一步明確影響“椎管狹窄”病組病例住院總費用的主要并發癥。同時,以“主要并發癥”作為分類節點變量,采用決策樹建模,明確各并發癥對費用的影響權重系數。

由于住院總費用呈現偏態分布,將其取對數后再進行決策樹模型擬合。決策樹模型采用卡方自動交互檢驗(chi-squared automatic interaction detection,CHAID) ,模型參數設置為父/子節點最小樣本數100/50,最大樹深度3。通過變異系數(coefficient of variation,CV)、總體變異減低系數(reduction in variation, RIV),對分組效能及合理性進行評價。變異系數等于住院費用標準差與均值之比,用于判斷組內差異大小。總體變異減低系數等于總體離均差平方和與各子集離均差平方和之差比總體離均差平方和[3-4],用于判斷組間異質程度大小,RIV越大,組間異質性越大,反之則組間異質性則越小。

并發癥指數(CCI指數)是通過決策樹模型,擬合不同分類下病例的住院總費用隨不同并發癥的變化,計算并發癥組合的嚴重程度權重系數[1]。CCI指數=該細分DIP病組的平均住院總費用/所有病例的平均住院總費用。

2 結果

2.1 基本情況

共納入“椎管狹窄”入組病例1 610例,其中男性764例(47.45%),女性846例(52.55%);平均年齡(56.04±12.58)歲。1 610份病案首頁上有1 586份(98.51%)填寫了“其他診斷”;全部病例共有8 150條并發癥記錄,其中與“椎管狹窄”同部位相近似的并發癥記錄里有3 451條,占42.34%;并發癥疾病排在前10位的疾病見表1。高血壓、2型糖尿病、高尿酸血癥和泌尿系感染是最常見并發癥。

表1 全部病例前10位并發癥分布

2.2 前10位并發癥的費用差異

前10位并發癥中,具有高血壓、2型糖尿病、主動脈硬化、肺炎和泌尿系感染并發癥的病例相對于無該并發癥的病例,住院總費用相對較高,差異有統計學意義(P<0.05),可以認為高血壓、2型糖尿病、主動脈硬化、肺炎和泌尿系感染是影響“椎管狹窄”住院總費用的主要并發癥。見表2。

表2 前10位并發癥住院總費用的差異性

2.3 主要并發癥的住院費用分位數回歸分析

由于“椎管狹窄”入組病例的住院總費用為偏態分布,同時采用分位數回歸分析影響住院總費用的主要并發癥。選取住院總費用10%、50%和90% 3個分位數點[5-6],將前10位并發癥納入構建分位數回歸模型。分析結果顯示:高血壓在3個分位點均有統計學意義(P<0.05);2型糖尿病在50%和90%2個分點位有統計學意義(P<0.05);泌尿系感染在90%分位點有統計學意義(P<0.001);肺炎則在50%分位點有統計學意義(P=0.004)。見表3。

表3 前10位并發癥住院總費用的分位數回歸分析結果

2.4 決策樹分析結果

結合以上統計結果,院內咨詢脊柱骨科10名臨床專家意見(其中主任醫師3名、副主任醫師4名、主治醫師3名),最終選定高血壓、2型糖尿病、泌尿系感染和肺炎作為“椎管狹窄”病組的主要并發癥進行決策樹模型的數據擬合。結果顯示,只有高血壓、泌尿系感染和2型糖尿病進入了模型。見圖1。

圖1 “椎管狹窄”決策樹模型擬合的樹形圖

不同并發癥的DIP細分組,變異系數均在0.2左右,遠小于1,可以認為組內各病例的住院總費用變異較小,組內同質性較好[7]。決策樹擬合模型的總體變異減低系數(RIV)51.09%(>40%),認為模型分組效果較佳,組間區分度大[8]。見表4。

表4 “椎管狹窄”決策樹模型擬合的不同并發癥DIP組細分結果

2.5 各并發癥細分DIP組的費用測算

由于納入病例中共有55例(3.42%)超限費用患者,超限費用累計占比5.36%,“高血壓組”“2型糖尿病組”“泌尿系感染組”的超限病例數分別為8例、1例和2例,分別占組內病例總數的2.45%、1.64%和2.44%;以無并發癥的DIP4組超限病例最多,44例(3.86%)。4組超限費用分別占該組費用總額的4.04%、2.87%、4.23%和6.00%。

各并發癥細分DIP組的并發癥指數分別為1.04、1.08、1.04和0.98,CCI指數越高,說明具有該并發癥的患者消耗的醫療資源越多。為避免極端值的影響,DIP細分組的費用以住院費用中位數為控費標準參考值,以住院總費用75%分位數加1.5倍四分位數間距(P75+1.5Q)作為住院總費用標準上限[9-10],高于上限值表示醫療資源消耗過高。見表5。

表5 各并發癥細分的DIP組的標準費用及并發癥指數

3 討論

3.1 “椎管狹窄”病組的并發癥病種分布廣泛

本研究的納入病組“椎管狹窄”作為脊柱骨科常見的病組,共納入1 610例患者病案首頁信息進行數據分析,在一定程度上代表該病組的并發癥和伴隨癥情況。由并發癥病種的發生頻次看,“椎管狹窄”發生較多的伴隨病主要是高血壓、2型糖尿病、高尿酸血癥和泌尿系感染,但前10位并發癥累計僅占全部并發癥總數的18.92%,這說明并發癥的病種分布廣泛而分散。同時,首先每種并發癥在病例總數中的占比也較小,如發生頻次最高的并發癥“高血壓”,研究樣本中共有20.31%的患者發生此并發癥;其次有10.37%的病例存在“2型糖尿病”并發癥;再次是“高尿酸血癥”和“泌尿系感染”,僅有5.16%和4.35%的病例發生該并發癥。并發癥病種分散的情況可能是“椎管狹窄”病組的并發癥發生較少引起的;也可能是本研究中樣本量不足所致。因此,在下一步的研究中,需增加病組的研究樣本含量,進一步明確“椎管狹窄”常見并發癥的病種目錄,提高“并發癥指數”的測算精準度。

3.2 DIP分組設置并發癥指數的必要性和科學性

DIP支付方式下,醫保費用與患者進入的DIP組直接相關,醫院盈余有賴于降低醫療成本。但實際診療過程中,影響患者住院總費用的因素眾多,其中并發癥和伴隨病的影響更為顯著。如本研究的結果也顯示,具有“2型糖尿病”的“椎管狹窄”患者,其費用要比無該并發癥的同病組病例平均高出4 678.23元。因此,目前單一依賴主要診斷和主要手術確定病組標準費用的方法,較為粗略,忽略了患者本身的差異性,對于疑難患者收治比例較大的綜合性三級醫療機構影響更為明顯。因此,如何細化DIP支付方案、完善標準分值庫將是未來DIP課題研究中的重難點。

同時,由于特殊診療的需求,會有小部分超限費用病例的情況發生。許志隆等[11]研究指出,超限病例的比例應控制在5%以內,超限比例過高可能存在過度診療。本研究中“椎管狹窄”病組的超限費用病例共有55例,超限病例比例為3.43%,符合許志隆的研究結果。對于超限費用病例,醫保部分可根據實際情況因地制宜,限制超限病例的比例,防止過度醫療的發生。

3.3 運用決策樹模型進行并發癥指數測算可行性

以往決策樹在病種支付方面的研究主要集中在基于患者性別年齡、付費方式和住院天數等基本因素進行病組的細分,較少有研究采用決策樹進行基于并發癥的病組細分。本研究嘗試將決策樹模型運用于并發癥指數的測算,對決策樹運用于CCI測算的可行性和科學性進行探索性研究。同時,“椎管狹窄”的主要并發癥及并發癥指數,為該DIP病組的醫保支付提供了更為具體的細分方案。本研究共構建了“椎管狹窄”的4個細分組別,具有“高血壓”或“2型糖尿病”的病例,CCI指數均為1.04,即該細分DIP組的標準費用可提高為例均費用的1.04倍;有“泌尿系感染”的病例,CCI指數為1.08,即其標準費用可提高為例均費用的1.08倍。該研究結果可進一步進行實證研究,明確該細分方案的科學性和準確性,以點帶面,為完善標準分值庫及CCI指數的計算提供參考。此外,本研究僅對單一并發癥進行了研究,對于同時存在2種以上并發癥病組的細分方案及CCI指數測算,將是下一步研究的重點和難點。