肝纖維化-4指數（FIB-4）聯合預后營養指數（PNI）對早期肝癌射頻消融術后復發及生存期的預測價值

張 旭， 哈福雙， 李鳳惠， 高艷穎， 梁 靜

天津市第三中心醫院消化肝病科， 天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室， 天津市人工細胞工程技術研究中心， 天津市肝膽研究所， 天津 300170

肝細胞癌（HCC）是全球第五大常見腫瘤，也是第二大癌癥相關死亡原因［1］。對于巴塞羅那分期（BCLC）0期或A期的HCC 患者，通常建議手術切除或射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療［2］。盡管治療后5 年的中位生存率可以達到50%～70%，但復發率仍高達70%［3］。腫瘤復發是影響HCC 患者預后的主要原因［4］，因此探索復發的預測因素至關重要。近年研究發現，腫瘤分期、肝纖維化程度及營養狀態是影響腫瘤患者復發及預后的重要因素。FIB-4 是評估慢性肝病患者肝纖維化的一種有效的、無創性方法，可用于預測肝癌手術切除后復發的風險［5］，但尚缺少預測肝癌RFA 術后復發的相關研究。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）是用于評估機體的免疫、營養狀態以及肝臟的合成功能的指標。研究［6-7］顯示，PNI 是肝癌RFA 和手術切除術后生存期的有效預測因子，但對于術后復發的預測價值評價不一。本研究旨在探討FIB-4 聯合PNI 對早期肝癌RFA治療術后復發及生存期的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2014 年1 月—2017 年12 月于天津市第三中心醫院首診并初始治療為RFA的HCC 患者365 例。根據《原發性肝癌診療規范（2019 年版）》［8］，所有患者均符合基于放射學或組織學基礎的HCC 診斷標準。納入標準：（1）符合米蘭標準（單個腫瘤直徑≤5 m，或腫瘤數量≤3個，每個腫瘤的最大直徑≤3 cm）；（2）無肝外轉移或主要血管侵犯；（3）患者術前未接受過其他抗腫瘤治療。排除標準：（1）患者在2 周內發生急性感染，（2）存在其他系統腫瘤或嚴重基礎疾病；（3）消融不完全；（4）數據不完整（圖1）。

1.2 研究方法 收集患者RFA 術前基本資料，包括性別、年齡、病因學資料、病史；實驗室資料：血常規、肝功能、腎功能及AFP 等；影像學資料：腹部超聲、超聲造影、強化CT及強化MRI等。

PNI 和FIB-4 采用以下公式：PNI=血清Alb（g/L）+0.005×絕對淋巴細胞計數/mm3［9］；FIB-4=［年齡×AST（U/L）］/［血小板（×109/L）×ALT（U/L）1/2］［10］。

采用ROC 曲線分析FIB-4、PNI對復發的最佳截斷值，并計算FIB-4-PNI分值（表1），將患者分為3組。

1.3 RFA 治療 術前準備及治療程序均參照2011 年《肝癌RFA 治療規范的專家共識》［11］開展。治療采用Radionics 冷循環RFA 系統，頻率480 kHz，射頻電極長15～20 cm，裸露端長2 cm 或3 cm，為帶有冷循環系統的單電極。超聲引導下，穿刺進入腫瘤組織，逐點進行消融治療，消融范圍應力求達到0.5 cm 的安全邊界。RFA治療均由2位相同年資的主任醫師共同操作完成。

1.4 術后隨訪 術后前2 個月，每月復查腹部強化CT/MRI 或超聲造影，以及肝功能、腫瘤標志物等，觀察腫瘤是否消融完全。2年內，每3個月復查，2年后，每半年復查。本研究的主要觀察終點為腫瘤復發，次要終點為患者死亡。無復發生存期（recurrence free survival，RFS）時間定義為從RFA 到首次復發或隨訪結束的時間。總生存期（overall survival，OS）定義為從RFA后到患者死亡或隨訪截止的時間。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析FIB-4、PNI對復發的最佳診斷切點。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier 生存分析及Log-rank 檢驗分析不同FIB-4-PNI 等級組RFS 及OS 率的差異。采用Cox 回歸模型篩選影響患者RFS、OS 的相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FIB-4、PNI 診斷患者RFS 的ROC 曲線 繪制FIB-4、PNI 診斷患者RFS 的ROC 曲線（圖2），曲線下面積分別為0.610（0.551～0.669）、0.649（0.592～0.707），P值均＜0.05。兩者診斷RFS 的cut-off值分別為6.25和46.2，由此對患者進行分級（表1）。

圖2 FIB-4、PNI診斷患者RFS的ROC曲線Figure 2 The ROC curve for recurrence of HCC diagnosed with FIB-4 and PNI

2.2 不同FIB-4-PNI 水平組臨床資料比較 不同FIB-4-PNI 水平組ALT、AST、Alb、TBil、PLT、淋巴細胞計數、AFP、ALBI分級、腫瘤直徑等指標差異均有統計學意義（P值均＜0.05）（表2）。

表2 不同FIB-4-PNI水平組臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between different FIB-4-PNI grades

2.3 不同FIB-4-PNI 水平患者RFS 率比較 365 例患者隨訪過程中，共240例發生腫瘤復發，中位隨訪時間為33（2～102）個月，所有患者的1、3 和5 年RFS 率分別為79.2% 、49.8%和34.3%，中位RFS 為35 個月。低FIB-4 組和高FIB-4 組患者1、3、5 年的RFS 率分別為80.2%、53.6%、37%和73.6%、32.8%、11.2%，組間比較均有統計學差異（P值均＜0.05）；低PNI 組和高PNI 組患者1、3、5 年的RFS 率分別為72.8%、34.8%、17.3%和83.6%、59.4%、44.4%，組間比較均有統計學差異（P值均＜0.05）；FIB-4-PNI 0分組、1分組及2 分組患者1、3、5 年的RFS 率分別為84.1%、61%、44.5%；69.9%、35.3%、25.6%和73.8%、31.7%、8%，3 組患者累積RFS 率組間比較均有統計學差異（P值均＜0.05）（圖3）。

圖3 不同FIB-4、PNI、FIB-4-PNI水平患者RFS生存曲線Figure 3 Kaplan-Meier curves of RFS with different FIB-4， PNI and FIB-4-PNI grades

2.4 不同FIB-4-PNI水平患者OS率比較 365例患者隨訪過程中，共82例死亡，所有患者的1、3和5年OS率分別為98.9%、86.9%和77.3%。低FIB-4組和高FIB-4組患者1、3、5年OS 率分別為98.6%、89.2%、80.5%和97.2%、77.3%、55.8%，組間比較均有統計學差異（P值均＜0.05）；低PNI組和高PNI組患者1、3、5年OS率分別為98%、79.2%、67.5%和99.5%、92.3%、83.5%，組間比較均有統計學差異（P值均＜0.05）；FIB-4-PNI 0分組、1 分組、2 分組患者1、3、5 年的OS 率分別為99.5%、92.5%、83.5%；93.5%、81.4%、74.2% 和 96.9%、76.5%、52.8%，3 組患者累積OS 率組間比較均有統計學差異（P值均＜0.05）（圖4）。

圖4 不同FIB-4、PNI、FIB-4-PNI水平患者OS生存曲線Figure 4 Kaplan-Meier curves of OS with different FIB-4， PNI and FIB-4-PNI grades

2.5 影響患者RFS 的因素分析 構建影響患者RFS的Cox 回歸模型（表3）。單因素分析顯示，糖尿病史、ALBI分級、腫瘤數目、FIB-4-PNI分級與患者復發之間均存在明顯的相關性（P值均＜0.05）；多因素分析結果顯示，糖尿病史、腫瘤數目、FIB-4-PNI分級是RFS 的獨立危險因素（P值均＜0.05）。即有糖尿病史患者HCC復發的風險是無糖尿病史患者的1.418倍；腫瘤數目為2、3 個的患者HCC 復發的風險分別是腫瘤數目為1 個患者的1.516和2.146倍；FIB-4-PNI 1、2分患者發生復發的風險分別是0分患者的1.875、2.350倍。

表3 影響患者RFS的Cox回歸模型分析Table 3 Analysis of Cox proportional hazards model affecting RFS

2.6 影響患者OS 的風險因素分析 建立影響患者OS 的Cox 回歸模型。單因素分析結果顯示，肝硬化、AFP、ALBI分級、腫瘤數目、FIB-4-PNI分級與患者死亡呈明顯相關性（P值均＜0.05）；多因素分析結果顯示，腫瘤數目、FIB-4-PNI分級是患者死亡的獨立危險因素（P值均＜0.05），即腫瘤數目為2、3 個的患者發生死亡的風險分別是腫瘤數目1 個患者的1.732、3.511 倍，FIB-4-PNI 1、2 分患者發生死亡的風險分別是FIB-4-PNI 0分患者的2.094、3.908倍（表4）。

表4 影響患者OS的Cox回歸模型分析Table 4 Analysis of Cox proportional hazards model affecting OS

3 討論

HCC 是全球最常見的惡性腫瘤之一，預后極差。對于BCLC 0 期或A 期的HCC 患者，當前指南推薦的治療方式為肝移植、手術切除和局部消融治療［12］。RFA是早期HCC最常用的熱消融方法之一，與肝切除術相比可以取得良好的預后［13-14］。然而，消融后的復發率很高，限制了HCC 患者的長期生存。因此，明確RFA 術后復發的危險因素對于制訂個體化術后輔助治療至關重要。近年來，國內外學者致力于RFA術后復發風險預測模型的研究，發現Alb/ALP 比值、炎癥標志物等指標對RFA 術后復發均有一定的預測價值［15-16］。但考慮到ALP 及由血細胞計數計算得來炎癥指標臨床波動較大，容易受骨骼疾病、感染等多重因素影響，穩定性欠佳。本研究主要探索無創纖維預測模型FIB-4與PNI聯合對于RFA術后HCC復發及預后的預測價值。

嚴重肝纖維化和肝硬化是HCC的主要危險因素，高達90%的HCC 病例發生在肝硬化背景下［17］。肝纖維化的嚴重程度與HCC 復發有關。盡管肝活檢仍然是評估肝纖維化程度的金標準，但由于其侵襲性和并發癥風險，活檢的臨床應用受到限制。近期，一些基于實驗室檢測指標的纖維化評分也被用于評估肝纖維化或肝硬化，這些評分系統已被證明具有高重復性和可靠性。其中，FIB-4指數由ALT、AST及PLT計算得來，隨著纖維化程度的進展，數值穩定升高，相較于其他指標顯示出更高的準確性［18］，同時，研究［19］發現FIB-4對病毒性肝炎、酒精性肝病人群發生肝癌有較好的預測價值。此外，FIB-4也與肝癌根治術后復發率及總體生存期密切相關［5，20］。本研究中，依據cut-off 值6.25 將FIB-4 分為高、低2 個 級別，FIB-4≤6.25 組與FIB-4＞6.25組的累積RFS及OS均存在顯著差異，證實了FIB-4對于RFA術后RFS及OS的預測價值。

PNI最初被用于評估胃腸道手術患者的營養狀況和預測手術風險，在1984 年Onodera 等［9］的研究中被證實其臨床價值。此后，針對PNI 進一步研究發現，該指數與不同類型實體瘤患者的預后相關。一項包含3 165 例肝癌患者的薈萃分析［21］顯示，低PNI 者DFS 和OS 較差，且與更高的AFP 和TNM 分期相關。在早期HCC 患者中，越來越多的證據表明PNI是RFA后OS 的有效獨立預測因素［7］，但對于腫瘤復發影響的相關研究較少。PNI 由Alb 和淋巴細胞計數構成，Alb 能夠反映機體的營養狀態及肝功能情況，淋巴細胞是機體免疫監視和免疫應答的重要組成成分，參與腫瘤的免疫反應，特別是在抗腫瘤增殖和轉移的過程［22］。淋巴細胞浸潤增加與癌癥患者預后良好相關，而淋巴細胞數量減少和功能抑制可能會削弱腫瘤特異性免疫，造成利于腫瘤侵襲和轉移的環境，進而影響患者預后［23］。PNI 降低表示營養狀態的下降或免疫功能下降，增加RFA術后復發及死亡風險。本研究中，依據cut-off 值46.2 將PNI 分為高、低2 個級別，高PNI組的HCC患者RFS與OS均明顯優于低PNI組，提示營養指標是肝癌射頻患者術后進展及死亡的重要風險因素。

本研究將纖維化指標及營養指標相結合對納入人群進行分組，Kaplan-Meier 生存分析顯示，不同FIB-4-PNI組間的RFS 及OS 均存在明顯差異。Cox 風險模型分析顯示，FIB-4-PNI 評分為RFS 及OS 的獨立預測因素，隨著分值的增高，患者復發及死亡風險增高。

2 型糖尿病是NAFLD 和HCC 的一個公認的獨立危險因素［24］。研究［25］顯示，2型糖尿病患者發生HCC的風險較一般人群高出2.5～4 倍。本研究結果顯示，合并糖尿病是RFS 的獨立危險因素，即有糖尿病史的患者更容易出現腫瘤復發，但對于患者OS 的影響未顯示有統計學差異。

此外，腫瘤數目也是影響患者RFS 及OS 的獨立危險因素，腫瘤數目增加將增加RFA術后復發及死亡風險，研究結果與既往報道［26-27］一致，考慮可能與多發腫瘤存在肝內衛星灶的概率較大，術后更易復發。本研究未發現腫瘤大小對RFS 及OS 的影響，考慮本研究入組患者瘤體偏小，最大腫瘤直徑僅為4.5 cm，且365 例患者中存在＞4 cm 的腫瘤僅有12 例患者，瘤體消融充分，因此術后出現原位復發及消融不完全造成肝內轉移的概率較小。

本研究也存在一定的局限性。在危險因素的分析中，未將人群按術后腫瘤復發時間進行分組。有研究［26］顯示，術后早期（2 年內）復發與晚期（2 年后）復發的復發模式不同，因此危險因素可能不同。此外，本研究對列來源為國內單中心，大多數為乙型肝炎肝硬化背景，與歐美地區肝炎被多為丙型肝炎、酒精肝、非酒精性脂肪肝等情況不同。因此，本研究仍需進一步擴大樣本量，在多種肝病基礎上發生的肝癌人群中進一步驗證。

綜上所述，本研究證實FIB-4-PNI 評分作為一項簡單、無創、易獲取的指標，與早期肝癌RFS 術后復發及預后有較好的相關性，可用于篩選及評估高危復發人群，制訂早期術后管理方案。

倫理學聲明：本研究方案于2019年1月經由天津市第三中心醫院倫理委員會審批，批號：IRB2018-030-03。

利益沖突聲明：本研究不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：張旭負責課題設計，資料分析，撰寫論文；哈福雙、李鳳惠、高艷穎等參與收集數據，修改論文；梁靜負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。