門靜脈性膽道病的臨床特征分析

耿雯倩， 王 崇， 李 航， 牛俊奇， 許 芳

吉林大學第一醫院肝膽胰內科， 長春 130000

門靜脈性膽道病（portal biliopathy，PB）是指由于門靜脈阻塞（門靜脈海綿樣變和/或門靜脈血栓形成）導致膽囊和膽管出現解剖學、形態學異常及功能障礙的一種疾病［1-2］。可累及整個膽道系統，包括肝內外膽管、膽囊管和膽囊［1］。大多數患者無臨床癥狀，膽道系統異常的變化是偶然發現的［3-4］，少數患者可出現黃疸、發熱、腹痛［1］。目前腹部彩色多普勒超聲、腹部CT和肝膽核磁共振成像（MRI）被用來評估PB，影像學檢查是診斷本病的主要依據。目前國內文獻對PB 的報道較少，本文就本院近年來診斷為PB且有癥狀的患者進行報道及總結分析，旨在提高對PB的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2006年5月—2020年11月本院收治的臨床及影像學檢查證實存在門靜脈阻塞合并相應膽道改變的PB 患者22 例（除外原發性硬化性膽管炎、膽管癌、肝移植術后、HIV 感染、IgG4 相關性疾病等引起的繼發性膽管炎）。

1.2 方法 對22 例患者的臨床表現、肝功能、腹部彩色多普勒超聲、腹部CT、肝膽MRI 進行分析，描述膽囊及膽管異常的影像學表現，側支循環類型及血栓形成部位等特點。根據相關文獻及本組病例特點，將入選病例中膽管異常的部位分為3 級：（1）僅肝外膽管異常；（2）僅肝內膽管異常；（3）肝內及肝外膽管均異常。依據側支循環類型分為：（1）食管胃底靜脈曲張；（2）腸系膜上靜脈曲張；（3）胰周靜脈曲張；（4）脾靜脈曲張；（5）膽囊周圍靜脈曲張。

2 結果

2.1 臨床表現 本研究22 例患者中，男8 例（8/22，36.4%），女14例（14/22，63.6%）；合并肝硬化患者4例（4/22，18.2%），非肝硬化患者18例（18/22，81.8%）；確診年齡3.5～71歲，中位確診年齡35歲。11例（11/22，50.0%）患者以消化道出血為主要癥狀（其中8例患者單純表現為消化道出血，1 例合并腹痛及腹脹，1 例僅合并腹痛，1 例僅合并腹脹）；5 例（5/22，22.7%）以腹脹為主要癥狀（其中2 例患者單純腹脹，1 例患者合并腹痛，2 例患者合并黃疸）；3 例（3/22，13.6%）患者以腹痛為主要癥狀（其中2 例患者單純腹痛，1 例患者合并發熱及黃疸），1例（1/22，4.5%）患者僅有發熱癥狀，1 例（1/22，4.5%）患者僅有腹部不適癥狀，1 例（1/22，4.5%）患者僅有牙齦出血癥狀。

2.2 肝功能各項指標變化 本研究22 例患者中，AST 正 常19 例（19/22，86.4%），升 高3 例（3/22，13.6%）；ALT正常18例（18/22，81.8%），升高4例（4/22，18.2%）；GGT正常18例（18/22，81.8%），升高4例（4/22，18.2%）；ALP正常15例（15/22，68.2%），升高7例（7/22，31.8%）；CHE正常14例（14/22，63.6%），降低8例（8/22，36.4%）；Alb正常13例（13/22，59.1%），降低9例（9/22，40.9%）；Glo正常15例（15/22，68.2%），升高2例（2/22，9.1%），降低5 例（5/22，22.7%）；TBil 正常17 例（17/22，77.3%），升高5 例（5/22，22.7%）。3 例ALP、GGT、TBil 同時升高，7 例CHE 和Alb 同時降低，2 例AST 和ALT同時升高。

2.3 腹部彩色多普勒超聲表現 本研究中共有15例患者進行了腹部彩色多普勒超聲檢查，脾腫大8 例（8/15，53.3%）；12 例（12/15，80.0%）有門靜脈改變，其中10 例為門靜脈海綿樣變性（1 例同時合并有門靜脈及脾靜脈血栓，3 例合并門靜脈狹窄或閉塞，2 例門靜脈擴張），1例為門靜脈狹窄，1例為門靜脈閉塞。

2.4 CT 表現 本研究中22 例患者均行腹部CT 檢查（圖1、2），2 例（2/22，9.1%）僅表現為肝外膽管異常；12例（12/22，54.5%）僅表現為肝內膽管擴張；8例（8/22，36.4%）肝內外膽管均擴張（4例為肝內膽管及膽總管擴張，4 例為肝內膽管及肝總管擴張）。4 例肝內膽管及膽總管均擴張患者的膽總管直徑分別為1.00、1.80、0.95、0.80 cm；3例肝內膽管及肝總管均擴張患者的肝總管直徑分別為0.80、0.95、0.90 cm，1 例失訪。上述膽管異常表現中，4例患者膽總管局部狹窄引起肝內膽管繼發性擴張，1 例肝總管受壓后肝內膽管繼發性擴張；此外，3例患者膽總管管壁增厚，2例肝內膽管管壁增厚，2例膽管粗細不均，走行僵直。

圖1 肝膽胰多排CT三期增強Figure 1 Hepatobiliary and pancreatic multi-slice CT three-phase enhancement

圖2 腹部CTFigure 2 Abdominal CT

11例（11/22，50.0%）患者出現膽囊改變，其中3例為膽囊體積增大且膽囊壁增厚，2 例為膽囊炎，2 例為單純膽囊壁增厚，1 例為膽囊壁水腫，3 例為膽囊周圍見血管叢。

21例（21/22，95.5%）患者有門靜脈系統改變，19例（19/21，90.5%）表現為門靜脈海綿樣變性，其中15 例（15/19，78.9%）僅有門靜脈海綿樣變性，余4例（4/19，21.1%）合并門靜脈系統血栓形成（1 例合并門靜脈及腸系膜上靜脈血栓，2 例合并門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈血栓，1 例合并脾靜脈及腸系膜下靜脈血栓）；無門靜脈海綿樣變性的2 例患者僅表現為門靜脈系統血栓，且都為門靜脈主干及門靜脈分支血栓。CT未提示門靜脈系統改變的1 例（1/22，4.5%）患者在核磁結果中提示門靜脈海綿樣變性。

20例（20/22，90.9%）患者出現了不同部位的靜脈曲張，其中19 例（19/20，95.0%）為食管胃底靜脈曲張（12 例僅有食管胃底靜脈曲張，1 例合并腸系膜上靜脈及胰周靜脈曲張，1例合并胰周靜脈及脾靜脈曲張，1 例合并腸系膜上靜脈及脾靜脈曲張，2 例僅合并脾靜脈曲張，1 例僅合并膽囊靜脈曲張）；1 例僅有膽囊周圍靜脈曲張（1/20，5.0%）；在上述20 例患者中未見單純腸系膜上靜脈及脾靜脈曲張患者。

2.5 MRI表現 本研究中共有4例患者行MRI檢查。4 例均有門靜脈海綿樣變性，其中1 例合并門靜脈主干栓子，1 例合并門靜脈主干及其左右支栓子，1 例門靜脈主干纖細合并門靜脈右支栓子。

4例患者中2例肝內外膽管均擴張（其中1例為肝內膽管及膽總管擴張，1 例為肝內膽管及肝總管擴張），1 例僅為肝內膽管擴張，1 例肝內膽管不清晰（圖3）。

圖3 MRI結果Figure 3 Nuclear magnetic resonance imaging

2.6 治療 本研究中有13例患者進行了非單純藥物治療，其中7例單純行脾切除術（術后2例患者出現門靜脈系統血栓，3例反復出現消化道出血）；1例因肝門區血管團圍繞，為保留部分入肝血流的同時降低門靜脈高壓，行脾切除及脾-左腎靜脈分流術，但術后血小板進行性升高并反復出現嘔血、黑便；1例在脾切除的同時行賁門周圍血管離斷術，術后隨訪3年病情穩定；1 例行門靜脈旁路移植術，術后半年出現嘔血、黑便；1 例在病程早期行門靜脈溶栓，但術后腹痛未見明顯緩解，后行藥物抗凝治療；1 例因膽囊體積明顯增大，肝內外膽管均擴張，肝內膽管結石，且可見膽總管末端梗阻，但在其影像學中未見明顯門靜脈海綿樣變性，行膽囊切除時術中發現膽囊周圍血管叢圍繞，后行T管引流及膽道鏡取石術后病情穩定；1例在藥物保守治療3 年后出現消化道出血，遂行頸靜脈肝內門體分流術，術后反復消化道出血，先后行2次血管支架置入，但均在置入術后2個月時支架堵塞，預后差。

3 討論

PB 主要與肝外門靜脈阻塞、門靜脈血栓導致門靜脈海綿樣變性進一步造成膽道畸形有關。門靜脈血栓形成及肝外門靜脈阻塞有一定的相互促進作用，兩者共同促進PB的發生。

目前關于PB 的具體發病機制尚不清楚，認為可能存在3 個潛在病因：（1）膽道受壓。膽總管有兩個靜脈叢［2，5］，一個是Saint 靜脈叢，位于膽總管周圍，緊鄰膽總管外膜形成致密網狀結構；另一個是Petren 靜脈叢，與膽總管走行平行，其與胃靜脈、胰十二指腸靜脈叢及門靜脈相通。當存在門靜脈海綿樣變性時，膽道靜脈血液回流受阻，導致上述兩個靜脈叢淤血曲張，直接壓迫周圍膽管導致膽管異常［6-7］。（2）膽道缺血理論。長期肝外門靜脈阻塞和門靜脈海綿樣變性可影響小動脈和毛細血管的血供，長期可使膽道發生缺血器質性病變［8］。（3）膽道感染及炎癥理論。部分學者提出在長期炎癥作用下，纖維結締組織增生導致膽管異常［8］。

據文獻［5，9］報道有5%～38%的PB 患者有臨床癥狀。黃疸、皮膚瘙癢、發熱、腹痛等癥狀常發生于疾病發展的后期，而食管胃底靜脈曲張導致的上消化道出血常較早出現［10］。一般發熱、腹痛繼發于膽道結石或膽道感染，黃疸、皮膚瘙癢常繼發于膽道梗阻。本組病例中50.0%的患者早期以消化道出血為首發表現，與既往文獻報道一致。消化道出血是消化性潰瘍、肝硬化患者常見的就診臨床表現，在本研究中多數PB患者就診原因為嘔血、黑便，且在疾病進展過程中反復出現消化道出血，由此在臨床診治過程中，對于以消化道出血就診的門靜脈阻塞的患者需警惕PB。既往研究［2］表明80%的PB 患者早期肝功能有ALP、GGT 輕、中度升高，而轉氨酶一般在疾病后期升高，部分患者TBil 升高，以DBil升高為主。隨著疾病進展，肝臟合成功能下降，Alb、CHE 降低。本研究中有4 例患者GGT 升高，7 例ALP 升高，5 例TBil 升高，有3 例GGT、ALP、TBil 同時升高，這3例患者均有皮膚鞏膜黃染，且腹部CT可見不同程度膽道梗阻。8例患者CHE降低，9例Alb降低，7例患者兩者同時降低，回顧病史上述7例患者病史均較長，最短2年，最長32年。

診斷PB 需要滿足3 個標準［11］：（1）存在門靜脈海綿樣變性；（2）典型的膽管改變，如膽管輪廓不規則、狹窄或擴張；（3）無引起類似膽管變化的其他情況，如腫瘤、原發性硬化性膽管炎、膽管結石等。目前影像學檢查是診斷本病的主要依據，尤其是磁共振胰膽管成像（MRCP）和內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。常規的腹部彩色多普勒超聲、肝膽CT 在PB 的診斷中也發揮重要作用，但常作為MRCP 和ERCP 的輔助手段。腹部彩色多普勒超聲可以檢測到肝門區迂曲的血管結構，是評價門靜脈海綿狀變性較好的成像手段［2，12］。此外，其具有顯示膽囊周圍和壁內靜脈曲張的優勢［13］，但由于門靜脈海綿樣變性可能會干擾膽道系統的檢查，因此超聲對于PB的診斷價值有限［8］。本研究中有80%的患者經超聲檢查可見門靜脈系統的改變，主要表現為門靜脈海綿樣變性。此外，有53.3%的患者有脾腫大，這是門靜脈高壓的表現之一，但脾腫大的程度與門靜脈高壓的病情并不一定呈線性關系。脾腫大的同時可能伴有脾亢進，早期表現為只有白細胞和血小板減少，還可表現為骨髓增生活躍［14］。本研究中脾腫大患者多數表現為白細胞減少，僅有1 例患者在病程隨訪過程中出現骨髓纖維化。

肝膽CT 和MRI 在顯示門靜脈系統及膽管成像方面更優于超聲，CT 可清楚顯示門靜脈海綿樣變性，肝內外的Saint 靜脈叢和Petren 靜脈叢的顯著擴張以及膽囊靜脈曲張［15-16］。此外，CT 有助于排除膽管癌或者轉移性腺瘤引起的外在壓迫。與CT 相比，MRI 無輻射，且能更好地顯示膽道及門靜脈系統，是目前診斷PB、肝外門靜脈阻塞和門靜脈海綿樣變性的主要非侵入性檢查工具。影像學可表現為：膽管狹窄，狹窄部位以上的膽管節段性或彌漫性擴張，膽管的串珠樣改變，膽總管成角，膽結石。既往研究［4，15，17］認為PB 最常見的影像學改變為肝內膽管擴張。本組病例中共有54.6%的患者在CT 或MRI影像學檢查中表現為肝內膽管擴張，與既往研究報道一致。大多數患者膽管擴張的原因是側支循環開放引起靜脈曲張，壓迫遠端膽管，繼發近端膽管擴張，少部分患者供血靜脈出現靜脈血栓，病程后期甚至出現纖維化。

目前，多項研究證實對于無癥狀且肝功能正常的PB 患者無需治療，但是這類患者有膽管異常，有必要進行長期隨訪［13］。對于有癥狀的PB 患者需要治療，治療目標是緩解門靜脈高壓及膽道梗阻，然而目前尚沒有治療的統一指南，根據研究［2］報道，可以采用藥物、內鏡和手術等治療方式。

內鏡治療主要針對存在膽道結石、膽管炎、膽道狹窄等不適于一期門靜脈減壓手術的患者，可先行膽管引流、ERCP支架植入或膽道鏡取石等緩解膽道梗阻及感染癥狀［2，18-19］。但支架植入后易發生支架堵塞，部分患者需反復更換支架。對于膽總管結石合并局部膽管狹窄的PB患者，Sezgin等［20］推薦球囊擴張同時配合膽道鏡取石術，從而降低取石過程出血的風險。本研究中1 例患者影像學提示肝內膽管結石，膽總管末端梗阻，予以先行T 管引流術緩解膽道梗阻，3 個月后行膽道鏡探查及取石后病情穩定。1例在病程中反復消化道出血，在頸靜脈肝內門體分流術后行2 次支架植入，均出現了支架堵塞，預后差。

分期手術適用于不合并急性膽管炎、ERCP治療后效果不佳及ERCP 后脫離炎癥期的患者［7］。分期手術是指一期行門靜脈減壓治療，二期根據門靜脈減壓后膽道異常是否有改善考慮進一步行膽腸吻合術［6，8，21］。門靜脈減壓術式包括經頸靜脈肝內門體分流術、選擇性或非選擇性門體分流、脾切除并賁門周圍血管離斷術。在中國、日本等東亞國家，脾切除并賁門周圍血管離斷術是處理門靜脈高壓的常規手術，在龐書杰等［7］的研究中發現門體分流術與脾切除并賁門周圍血管離斷術在改善術后肝功能及降低門靜脈壓力方面無明顯差異，但是脾切除并賁門周圍血管離斷術不僅可有效降低門靜脈壓力，還可以改善脾亢進，適應證也較門體分流術更廣，術后肝性腦病發生率低，并發癥少。本研究中7例患者單純行脾切除術，但有5例術后出現門靜脈系統血栓或消化道出血。與行脾切除并脾-腎分流術的患者相比，行賁門周圍血管離斷術的患者術后3年病情穩定，而前者在術后2 個月反復有嘔血及黑便。但由于病例數少，分流術和斷流術對PB患者預后的影響仍需進一步探究。

總之，PB 是一種慢性、緩慢進展的疾病，多數患者無癥狀，而在診治過程中發現膽道、膽管系統的異常。本研究的局限性在于是回顧性研究，病例數少，此外，并非所有患者均行CT、MRI等檢查，部分患者失訪，未能進一步了解其疾病進展程度及治療方式。目前臨床上診斷本病主要依據影像學檢查，缺乏病理證據，診斷及治療方式的有效性仍需進一步探究。

倫理學聲明：本研究方案于2017 年12 月28 日經由吉林大學第一醫院倫理委員會審批，批號：2017-322。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：耿雯倩負責課題設計，資料分析，撰寫論文；王崇、李航參與收集和分析數據；牛俊奇、許芳負責擬定寫作思路，修改論文，指導撰寫文章并最后定稿。