三辨結合辨治淋巴瘤經驗

任俊逸 ，張興涵 ，楊國旺 ，趙文碩

1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029； 2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010

淋巴瘤是起源于淋巴造血系統的惡性腫瘤的總稱，可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩類。2020年全球腫瘤流行病學調查報告顯示，非霍奇金淋巴瘤占全球新增惡性腫瘤病例的2.8%（54萬/1 930萬），居第13位，霍奇金淋巴瘤為0.4%（8.3萬/1 930萬）[1]。近年來，雖然中國霍奇金淋巴瘤的疾病負擔在下降，但非霍奇金淋巴瘤的疾病負擔卻逐年上升[2]。淋巴瘤治療方法有限，非手術的綜合治療如化療、免疫治療等仍是其主要療法，中西醫結合治療淋巴瘤可提高患者生存質量，緩解臨床癥狀，鞏固化療效果，延緩病情進展，延長生存期[3-4]。淋巴瘤的病理類型、分期、治療方式等多重因素均影響患者的生存預后，其臨床表現多樣、變化迅速。目前，淋巴瘤的中醫辨證論治體系尚未形成廣泛共識。筆者結合多年臨床治療經驗，在傳統辨病與辨證基礎上，細化辨治框架，總結出辨病、辨證、辨期“三辨結合”的淋巴瘤診療模式，現闡釋如下。

1 辨病：探明疾病性質與預后

辨病治療是從整體角度來看，辨明疾病的病名以掌握全局，包括辨清現代醫學病名及中醫病名。

辨“病”主要是辨現代醫學疾病及病理分型，需根據疾病的臨床表現，完善實驗室檢查、影像學檢查、組織病理學和分子病理學檢查明確診斷，辨明淋巴瘤的病理分型并判斷國際預后指數（IPI）。不同病理類型的淋巴瘤往往有著不同的生物學行為、指向迥異的邪正關系和截然不同的預后，IPI的判定對制定中醫治療原則及判斷預后也有重要意義。如高度惡性淋巴瘤患者邪毒熾盛，正氣虧虛，預后較差，治療上應在攻伐消堅的同時顧護正氣，中藥處方常藥味多、劑量大，以達到“重劑起沉疴”之功[5]；而低度惡性或惰性淋巴瘤患者正氣尚存，邪毒久居，預后相對較好，治療尚應“緩圖而梳之”，扶正時酌配祛邪藥物，以人為本，達到“與瘤共存”[6]。辨西醫病名可以更好地指導臨床判斷疾病預后，也可幫助醫家根據扶正與驅邪的辯證關系靈活選擇治法。

辨“病”還包括辨中醫病名，根據淋巴瘤的臨床表現及病癥特點，可將其歸屬中醫學“瘰疬”“馬刀”“痰核”“石疽”“惡核”“俠癭”等范疇[7-8]。如《諸病源候論·石疽候》“其寒毒偏多，則氣結聚而皮濃，狀如痤癤，堅如石，故謂之石疽也”，《類證治裁》“瘰，生于耳前后項腋間，與結核相似，初起小塊，漸大如桃核，皮色不變，連綴不一，有單窠，難治”，均契合典型淋巴瘤臨床表現，并且將其病因歸為寒毒、痰濕等，與現代中醫學對淋巴瘤的認知基本一致。如當疾病表現為頸部淋巴結腫大時，現代醫學可能診斷為淋巴結炎性腫大、淋巴瘤、轉移癌或淋巴結核，在確定現代醫學病理診斷的同時，結合中醫四診，根據局部及全身疾病表現，明確中醫診斷為痰核、瘰疬、失榮或惡核等。確定中醫病名需要精準把握中醫對淋巴瘤定義的內涵和外延，其不僅是現代醫學中的淋巴瘤，還包含淋巴瘤的轉移癌、淋巴結的侵犯等具有類似淋巴瘤臨床表現的疾病。

2 辨證：明確邪毒性質及正邪關系

辨證是中醫從個體角度考察疾病本質的重要方法，也是在辨明病變部位、原因、性質、邪正關系等特點后，通過宏觀辨證和微觀辨證，局部與全身并重，確定病機，把握當下治療的關注重點。

2.1 宏觀辨證

2.1.1 寒痰凝滯證

本證患者多因正氣虛弱，又加寒邪侵襲，致陽虛寒凝，寒性收引，久則與痰搏結而生實邪，臨床表現為頸項、耳旁、鎖骨上、腋下、腹股溝等處可見大小不一腫物，按之堅硬如石，不痛不癢，皮色如常，兼見面色青白、惡寒肢冷，小便清，舌淡，苔白或潤。脈沉或遲。《外科真詮》云：“石疽……乃肝經郁結，氣血凝滯而成。”治以散寒解毒、化痰散結，筆者常用陽和湯合消瘰丸加減[9]，方用熟地黃、肉桂、麻黃、鹿角膠等溫熱之品補腎溫陽散寒，臨證常用附子、細辛加強溫陽化積之功，以固其本，配玄參、牡蠣、浙貝母等軟堅化痰，以治其標，攻補兼施，溫陽不助邪，化痰不傷正。消瘰丸出自《醫學心悟》，方中玄參苦咸消瘰，浙貝母化痰散結，牡蠣益陰潛陽、消痰軟堅，三藥合用，共奏化痰軟堅散結之功。

2.1.2 氣滯痰凝證

本證患者多因正氣不充或情志不舒、飲食不節等原因導致氣行不暢、肝郁氣滯，氣行不暢則水飲內停，釀而生痰，久則凝聚成痰核或腫物，臨床表現為頸項、耳旁、鎖骨上、腋下、腹股溝等處可見腫物或結塊，伴有煩躁易怒，胸腹痞悶不舒，兩脅脹滿，或兼有食欲不振，大便不調，舌紅，苔白膩，脈沉或細[10]。《外科真詮》有“石疽……乃肝經郁結，氣血凝滯而成”，治以疏肝理氣，化痰散結，筆者常用疏肝潰堅湯加減，選用香附、陳皮、柴胡、夏枯草等辛香之品以疏肝理氣，氣行痰自消，氣機暢通則水液無以凝聚成痰，又配以僵蠶、石決明等苦咸之品軟堅散結，以攻有形之腫物[11-12]。疏肝行氣與軟堅散結相合，標本兼治。

2.1.3 痰瘀互結證

本證患者多因脾氣虧虛，運化失職，津液不能運化，聚而成痰，痰濁內生，阻塞氣血，內生瘀血，久則與痰互結，凝而為腫物、痞塊。臨床可見全身多處散在腫物或痞塊，頭暈胸悶，食欲不振，咳痰，大便偏溏，面色黯沉，舌紫黯，脈弦或數。朱丹溪云：“痰挾瘀血，遂成窠囊。”治以化痰祛瘀、開竅醒神，筆者臨證常用海藻玉壺湯合西黃丸加減或《醫學衷中參西錄》消瘰丸[13-14]，藥用牡蠣、海藻、昆布之苦咸以軟堅散結、消痰利水，黃芪、三棱、莪術益氣活血，青皮、陳皮苦溫以疏肝散結、消積化滯，浙貝母、法半夏二藥相佐以止咳化痰散結，輔以血竭、乳香、沒藥活血化瘀、消腫止痛，酌配以牛黃、麝香清熱解毒。

2.1.4 毒熱互結證

本證患者多因毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為熱，癌毒、熱邪相合為患，熱毒壅聚，營氣郁滯，氣滯血瘀，聚而成形，則生積聚腫物。臨床表現為腫核或脅下痞塊，按之疼痛，面色晦黯，形體消瘦，潮熱，口舌生瘡，咽喉腫痛，皮膚瘀斑，舌黯，或有裂紋及瘀斑，苔黃膩或黑苔，脈澀或細。治以涼血解毒、消腫散結、活血止痛，筆者多用仙方活命飲加減。仙方活命飲常用于治療瘡瘍腫毒初起，以清熱解毒見長，《靈樞·癰疽》云：“營衛留于經脈之中，則血泣不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。”這與淋巴瘤早期熱毒熾盛表現吻合，臨床早期運用可縮小腫大淋巴結[15]。藥用金銀花為君，配合當歸、赤芍活血化瘀，浙貝母、天花粉清熱化痰散結，乳香、沒藥活血療傷、消腫止痛。患者常夾痰瘀，臨證在此方基礎上化裁，以白附子與北豆根合用，北豆根清熱解毒，白附子化痰散結，兩藥相伍可增強解毒散結之功，清熱、活血、化痰、散結、消腫為一體。

2.1.5 正虛毒陷證

本證患者多患病日久不解，氣鈍血滯，深入厥陰，絡脈凝滯。臨床可見全身多處腫核，或已破潰，乏力倦怠，面色無華，體型消瘦，舌淡黯，苔少或無苔，脈細或弱。《醫宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之。”此時患者正氣不足，治療以扶正固本為主，兼顧解毒驅邪，驅邪不可太過，以免傷正，筆者臨床選用和榮散堅丸加減，以當歸、熟地黃、麩炒白術、人參等顧護正氣、調和營衛，夏枯草、海藻、昆布等化痰散結、攻補兼施，《外科心法要訣》有“和榮散堅丸，治失榮，調和榮血，散堅開郁”，正合本病扶正祛邪之道[16]。

2.2 微觀辨證

微觀辨證是以中醫基礎理論為指導，利用現代科學技術，如理化檢查、影像檢查和病理檢查等診斷，對疾病的本質和特點做更為微觀的詮釋。如借助正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT），可以顯示腫瘤組織與正常組織之間對標準化攝取值攝取的范圍和大小差異，在一定程度上反映腫瘤的活性與毒邪深重程度[17]。再如，淋巴瘤患者的血清乳酸脫氫酶與腫瘤負荷呈正相關，可作為評判預后的獨立因素，是臨床需要高度關注的實驗室指標。微觀辨證既可以反映中醫宏觀辨證的物質基礎，也可以反映宏觀辨證的特征性，提高了宏觀辨證的準確性。

3 辨期：明確治療目標

辨期是根據疾病發展規律，辨明疾病當前所處階段的診斷策略，將中醫藥治療淋巴瘤貫穿病程各個階段，辨期可以更好地明確中醫藥干預目標和治療方法。

3.1 治療干預時期

3.1.1 輔助治療期

化療是淋巴瘤現代醫學治療的基石，在此基礎上聯合放療、靶向治療等。本期患者多處于化療、免疫治療或靶向治療期，此時藥毒侵襲，傷及脾腎，或手術傷及氣血，正氣被損，患者可能出現消化道反應、骨髓抑制等不良反應，臨床可見納差，惡心嘔吐、腹脹、皮下出血等，亦可出現手術后乏力、疲憊、虛弱，面色蒼白等。此時疾病主要矛盾由攻邪轉化為扶正，應以扶助正氣、健脾補腎為主，資助氣血生化，留存正氣，兼顧祛邪配合放化療，減輕藥物毒副作用，為患者爭取足療程的治療，并有潛在化療增效的功效。此期治療應以扶正固本為原則，治以益氣養血、健脾補腎，臨證常在化療期間配合運用升血湯治療，《理虛元鑒》云：“脾為百骸之母，腎為性命之根。”該方運用黃芪、太子參、茯苓、麩炒白術健脾益氣、生化氣血，牛膝、菟絲子、枸杞子、女貞子等補腎填精，大棗、甘草、阿膠等益氣養血，全方既補后天之脾胃，又壯先天之肝腎，共奏補益之功[18-19]。

3.1.2 鞏固治療期

本期為放化療、靶向治療標準流程結束之后，患者正氣漸復，機體趨于穩定，但邪毒尚存，有復發風險，治療主要目的為恢復機體功能，提高生活質量，延緩復發時間。此時患者正氣虧虛，但有邪毒復熾的可能，此時應以固本清源為原則，治以益氣健脾、化痰祛瘀，臨證多用八珍湯配合《醫學衷中參西錄》消瘰丸或海藻玉壺湯加減。《素問·刺法論篇》有“正氣存內，邪不可干”，八珍湯氣血雙補，扶助正氣，常用于治療惡性腫瘤放化療導致的骨髓抑制，可有效提高機體自身免疫力，提高抗癌療效[20]。消瘰丸和海藻玉壺湯意在防治邪毒復熾，在調整機體內環境的同時從源頭上控制腫瘤[21]。

3.1.3 維持治療期

此時疾病處于進展期或完成標準治療后，腫瘤未完全消退，患者可能正運用單藥靶向或免疫維持治療中，結合中醫藥治療可延緩腫瘤進展時間及無進展生存期。此期應在衡量邪正關系的基礎上，扶正與祛邪并用，臨證常用攻癌奪命湯加減，屢獲確效。攻癌奪命湯由李可先生所創，此方化裁于海藻甘草湯，重用海藻及甘草為君藥，二者相反相擊，互增化痰散結之效[22]。筆者臨證時大膽運用10 g以上木鱉子為臣藥攻毒療瘡、消腫破瘀，配合醋鱉甲、水蛭以活血祛瘀、消癥散結，長期臨床實踐表明，攻癌奪命湯療效顯著，長期應用未發現明顯不良反應。

3.1.4 姑息治療期

此期疾病處于終末期，患者不適合進行標準化治療，此時癌毒積聚日久，消耗氣血津液，正氣虛弱，《醫宗必讀·積聚》云：“末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”故治療需在扶正固本的同時祛邪，同時根據患者邪正交爭情況，結合辨病、辨證及患者主要訴求，斟酌藥物配比，以達到延緩疾病進展、減少臨床癥狀、增加生活質量的目的。臨證常選用炙甘草湯及薯蕷丸。姑息治療期患者多有消瘦、乏力、貧血等表現，符合炙甘草湯及薯蕷丸所治的虛勞病范疇。《金匱要略》云：“治虛勞不足，汗出而悶，脈結悸，行動如常，不出百日，危急者，十一日死。”“虛勞諸不足，風氣百疾。”藥物以熟地黃、麥冬、阿膠、白芍等滋陰補血，人參、白術、山藥、甘草、桂枝等助陽補氣，氣血陰陽并補，形、氣、神同調。

3.2 疾病發展階段

根據患者體內正邪關系的變化，將淋巴瘤分為早期、中期、晚期3個階段。早期淋巴瘤以邪實為主，但本病根本為“內虛”，《素問·陰陽應象大論篇》云：“陽化氣，陰成形。”人體陽氣內虛，不能運化水濕及津液，痰濁水飲內停，積聚成形，氣機不暢，瘀毒始生，痰、瘀、毒聚集成瘤，故成此病。治療需祛邪同時不忘扶正，為后續治療提供機會。中期淋巴瘤正邪相當，此時應注重顧護脾胃，在扶正補虛的同時兼以祛邪，防邪毒復熾。晚期淋巴瘤患者正氣已虛，不耐攻邪，宜補氣養血、溫陽滋陰。

4 “三辨”結合

首先需辨病，包括辨現代醫學之病和辨中醫病名，在確立疾病的性質之后，根據核心病機進行辨證，包括宏觀辨證與微觀辨證，同時需要結合患者癥狀，進行“病-證-癥”的結合，在確定治療目標預期時，還需綜合考慮治療干預時期與疾病發展時期。辨病、辨證、辨期三者結合，整體把握疾病的虛實、寒熱、陰陽，做到“三辨結合”。

5 典型病例

患者，54歲，2019年9月2日初診。2016年10月查腹部CT發現腹部包塊8 cm×12 cm，行病理活檢提示：非霍奇金淋巴瘤，B細胞來源，傾向小B細胞淋巴瘤。遂于2019年2-8月行CHOP方案7周期化療，現已結束。2019年7月29日查PET-CT：多組受累淋巴結較前縮小；其中腹膜后病變仍呈融合狀，最大徑約20 cm，鄰近器官受累可疑較前減輕，雙側胸腔積液。刻下：乏力，咳嗽，咳少量白色黏痰，納眠可，二便調，舌黯苔薄白，脈弦。患者對后續化療心存顧慮，故來求診。西醫診斷：非霍奇金淋巴瘤（B細胞型）。中醫診斷：惡核，痰瘀互結證。治以化痰散結、破血祛瘀。處方：三棱10 g，莪術15 g，黃芪40 g，麩炒白術15 g，防風15 g，荊芥炭10 g，牡丹皮12 g，玄參20 g，連翹20 g，浙貝母15 g，牡蠣30 g，皂角刺30 g，龍葵20 g，半枝蓮20 g，石見穿30 g，龍膽12 g，炙甘草15 g，澤瀉20 g，厚樸15 g，細辛6 g。14劑，每日1劑，水煎，每次200 mL，早晚飯后1 h溫服。

2019年9月16 日二診：咳嗽較前好轉，仍乏力，納呆，眠可，二便調。舌黯苔薄白，脈弦。處方：黃芪60 g，黨參15 g，女貞子15 g，山藥20 g，熟地黃20 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，浙貝母15 g，皂角刺10 g，連翹15 g，玄參15 g，海藻15 g，醋鱉甲20 g，龍葵20 g，半枝蓮20 g，石見穿20 g，砂仁（后下）6 g。繼服18劑，煎服法同前。

2020年1月17 日三診：患者口服中藥3個月后腹部腫塊最大徑縮小至8 cm，雙側胸水明顯減少，復診未訴特殊不適，略乏力，無咳嗽咳痰，舌黯苔薄白，脈弦。處方：黃芪60 g，黨參15 g，黃精15 g，雞血藤20 g，熟地黃20 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，浙貝母15 g，皂角刺10 g，連翹15 g，玄參15 g，海藻15 g，醋鱉甲20 g，龍葵20 g，半枝蓮20 g，石見穿20 g，砂仁（后下）6 g。繼服18劑，煎服法同前。此后患者因個人原因未再就診。

按：本案患者診斷為非霍奇金淋巴瘤，經過7個周期化療后病灶較前稍減小，中醫辨證為痰瘀互結證，初診時患者處于維持治療期，此時正氣被損，同時癌毒彌漫，阻塞氣機，擬攻癌解毒、滌痰通腑、軟堅散結兼以扶正為治，故以消瘰丸加減化裁。二診時，患者癥狀緩解，然疴疾難以速愈，故治療仍以解毒攻邪為主，兼顧護脾胃。以熟地黃活血補血，茯苓、澤瀉除濕健脾，皂角刺、龍葵、半枝蓮、石見穿散瘀解毒消瘰疬。后續在此基礎上加以調整，減少解毒消腫藥物比例，增加扶正固本藥物比例。患者治療后腹部腫塊明顯縮小，無明顯不適，為后續治療爭取了更多的時間和機會。

6 結語

“三辨結合”的淋巴瘤特色診療模式，以辨病明確疾病性質與預后轉歸，以辨證了解病邪性質與正邪關系，以辨期明確治療目標，整合了現代醫學技術、傳統中醫思想和患者中心訴求，體現了因病致宜、因人制宜的個性化辨治思路。通過“三辨結合”的診療模式，可整體把握選方用藥治療，為淋巴瘤的臨床治療提供參考。