中醫藥診療高血壓合并焦慮研究現狀

郭駿儒，張歡，郭鶴，于睿

1.遼寧中醫藥大學研究生學院，遼寧沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧沈陽 110032

《中國高血壓臨床實踐指南》推薦將原有的我國成人高血壓的診斷界值由收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg下調至收縮壓≥130 mmHg和/或舒張壓≥80 mmHg，使得高血壓患者基數進一步擴大。高血壓已經在全球范圍內成為影響百姓生命安全的主要心血管疾病，我國又是該病發病率較高的國家之一，且有上升趨勢。

我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率目前依舊不容樂觀，分別為51.6%、45.8%和16.8%。人群高血壓患病率隨年齡增加而顯著增高，但青年高血壓亦值得注意，據2012—2015年全國調查，18～24歲、25～34歲、35～44歲的青年高血壓患病率分別為4.0%、6.1%、15.0%[1]。2018年，中國成年居民高血壓患病率為27.5%，高血壓患者的患病知曉率、治療率和控制率分別為41.0%、34.9%和11.0%。2.445億的中國成年人患有高血壓。在高血壓患者中，46.9%的人對自己的病情有所了解，40.7%的人服用處方降壓藥進行治療，僅有15.3%的人高血壓控制得較好[2]。絕大多數知道自己血壓狀況的患者正在接受治療，但高血壓意識和控制率仍然很低。根據2019年的“中國精神障礙患病率的流行病學”研究顯示，中國各類常見精神疾病中最常見的就是焦慮障礙，成人中的焦慮障礙患病率甚至高達7.6%[3]。這也表明我國精神疾病方面的挑戰越來越嚴峻。在診療過程中，診治醫師通常對高血壓患者合并的精神疾病缺乏關注與警惕，從而增加了患者血壓的控制難度，降低了其生活質量。

1 西醫研究現況

1.1 焦慮影響高血壓的可能機制

①腎素-血管緊張素系統（renin angiotensin system, RAS）：具有多種雙重調節效應和體系內外的自穩態調節功能，在高血壓等疾病中對心血管系統的功能穩態血壓的調節中發揮了重要作用。患者出現焦慮感后可通過激活RAS而引起血壓升高。臨床研究顯示，在應激狀態下，焦慮可以顯著激活腎素-血管緊張素系統，升高血管緊張素Ⅱ水平。

②自主神經系統：主要包含交感神經系統和副交感神經系統兩方面。抑郁焦慮會引起自主神經系統調節障礙，使交感神經系統功能亢進、副交感神經系統抑制，其可能原因是焦慮情緒導致壓力反射的敏感度降低，從而迫使交感神經持續亢奮，最終使得神經系統發生異常。

③下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitaryadrenal, HPA）軸：持續的焦慮是刺激大腦功能產生不利因素的誘因，引發下丘腦功能的障礙。一方面長期的焦慮狀態使得HPA軸的調節功能越發疲憊，導致分泌皮質醇類物質的能力下降，進而引起生長激素及性腺激素水平的下降，最終促使血壓升高；另一方面下丘腦功能紊亂，垂體-腎上腺皮質軸皮質醇分泌增加，甾類激素分泌增多，交感中樞和HPA軸中樞的信號紊亂，從而致血壓升高。

1.2 高血壓伴焦慮的西醫治療

目前，在各有所長的抗焦慮抑郁藥物中，世界精神病協會推薦的首選藥物有：①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective 5-serotonin reuptake inhibitor, SSRIs）。代表藥物有氟西汀、帕羅西汀等。這類藥物具有選擇性地阻斷突觸前神經元鈉，抑制5-羥色胺再攝取抑制作用。對腎上腺素影響很小，雖然也有消化道反應、中樞神經不良反應，但仍是目前臨床上最常用的抗焦慮抑郁藥物，且產生心血管危險因素的概率較小，半衰期比較長，療效會隨著較長的停藥時間時間逐漸消失。在高血壓患者治療中最為優先。

②三環類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants,TCAs）代表藥物有阿米替林、多慮平、丙咪嗪。因為三環類抗抑郁藥在體液中的吸收和分布差異很大，很難直接關聯血漿水平和治療效果。

③5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitors, SNRIs）：主要代表藥物有文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛可引起血壓升高，且與劑量呈正相關，高血壓慎用。

④去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺受體拮抗藥（noradrenergic and specific serotonergic antidepressants, NaSSAs）：代表藥物為米氮平，其具有明顯的鎮靜效果，但要注意此時劑量的減少并不會緩和這種反應，反而會影響對抑郁癥的治療效果。還可增加食欲與體質量，并有輕微抗膽堿能作用。

⑤5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）：主要代表藥物為曲唑酮，其易引起血壓降低，與降壓藥物聯用應謹慎。對心臟造成的不良反應較少，對外周抗膽堿能作用很弱，較適合老年患者使用。

1.3 抗高血壓藥物的選擇

目前常用降壓藥物包括五大類，分別是鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers, ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑，對于合并焦慮障礙的高血壓患者選擇用藥時，則更應該盡量挑選可以不影響情緒的藥物。

2 中醫研究現況

2.1 高血壓伴焦慮的中醫學病因病機

古代文獻中無高血壓這一病名，但中醫對其的理解早有研究，根據患者頭暈、頭目脹痛、耳鳴為主要臨床表現，多將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等病證范疇。《素問·至真要大論》中提到：“諸風掉眩，皆屬于肝”。提出眩暈主要病變部位在肝。《丹溪心法·頭眩》中提到：“無痰不作眩”,說明眩暈與痰飲有關。脾胃樞紐升降失調，水谷運化失常則生痰濕，痰濁上擾清竅導致眩暈。后又分析痰眩原因：“又或七情郁而生痰動火，隨氣上厥，此七情致虛而眩運也。”進而指出情志郁結成痰。情志與眩暈息息相關。

焦慮在中醫古籍中，與“臟躁”、“郁證”等中醫癥候的表現較為密切。《金匱要略》首次提出臟燥一詞。然而臟燥之臟該為何臟，目前各流派各有己見。如《醫宗金鑒》認為是指心臟，曰：“臟，心臟也，心靜則神藏。若為七情所傷，則心不得靜，而神操擾不寧也。《女科經綸》認為是指肺臟，曰：“無故悲傷屬肺病，臟躁者，肺之臟燥也。”明代《醫學正傳》首先采用郁證這一病證名稱。后續醫家也逐漸把情志之郁作為郁證的主要內容。由此可見，古人對于高血壓與焦慮已有深遠的認識，關注的臟器多是心、肝、腎等與情志關系密切的部位，病機與氣血的盛衰、氣機的條暢、臟腑的陰陽平衡關系密切。

2.2 高血壓伴焦慮的中醫治療

史金玉等[4]通過對1 287例患者進行Meta分析，證實中藥聯合常規降血壓藥物治療高血壓合并焦慮患者有非常明確的療效，中藥的參與不僅可以降低患者的收縮壓和舒張壓，還改善患者的焦慮情緒。

2.2.1 中藥治療 陳麗媛等[5]提出：高血壓病合并焦慮抑郁需得平肝疏肝、健脾養心，因此以天麻合歡棗仁湯為底方，再根據患者實際不同的臨床表現，加入活血、調氣、清熱的藥物進行配伍。肝氣得順，心神得養，脾運得舒，降壓解郁效果明顯。杜成娟等[6]通過對顧寧教授診治高血壓合并焦慮抑郁患者的思路分析，認為該病病機主要以脾腎之虛為本，風火痰瘀之實為標，病位涉及諸多臟腑，可從風、火、痰、瘀方面進行辨證施治。并且引導患者正確認識和看待疾病，增強治療信心，取得非常不錯的診療效果。崔靜等[7]通過柔肝滋陰顆粒對焦慮抑郁性高血壓大鼠的作用及機制進行研究，方用（白芍、生地黃、當歸、墨旱蓮、枸杞、葛根、鉤藤、夏枯草、草決明、炙甘草等）從以達到柔肝滋陰、平肝潛陽，發現與焦慮抑郁性高血壓關系密切的白介素-6、腫瘤壞死因子、超敏C反應蛋白炎性因子均有明顯下降。林萍等[8]提出高血壓病伴焦慮癥的主要病機為肝膽疏泄失常、臟腑陰陽失調，方用二仙湯合枕中丹合甘麥大棗湯加減，以達到寧心安神、疏肝利膽、陰陽調和的效果，對改善患者血壓，緩解患者緊張焦慮等不良情緒，具有很好的療效。鄭含笑等[9]用母子降壓湯化裁治療以失眠頭痛為主癥的高血壓病（益母草、地龍、合歡皮、郁金、珍珠母、知母、決明子、車前子、菟絲子、浙石斛、酸棗仁、鉤藤、夏枯草、豨薟草、首烏藤等）以滋陰柔肝，通利血脈，雙心同調，取得了非常好的療效。王紫薇等[10]提出高血壓伴焦慮狀態為肝、脾、腎共同病變引起，其病機為肝郁失達、脾虛失運、腎虛失養，通過從肝脾腎辨證論治，治以清肝瀉火、疏肝健脾、補益肝腎，兼以解郁安神為法，取得了不錯的效果。彭曉明等[11]對70例原發性高血壓合并焦慮障礙患者選用龍牡安神膠囊進行治療，研究結果顯示，觀察組漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）和匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）分值較對照組均有不同程度降低，對焦慮障礙患者療效顯著。

2.2.2 耳穴壓籽 通過耳穴壓籽聯合中藥的方式，服用半夏白術天麻湯及王不留行籽進行壓籽，以交通心腎、疏肝解郁，根據研究后發現能夠有效提高伴焦慮高血壓患者的治療效果，緩解患者的焦慮癥狀，并且具有較高的安全性。任明嘉等[12]將原發性高血壓病合并焦慮狀態患者，分為對照組與治療組，各60例，兩組患者均給予常規西藥治療，治療組在其基礎上采用加減半夏白術天麻湯聯合王不留行籽進行耳穴壓籽。治療后兩組內收縮壓、舒張壓較前明顯下降，但治療組較對照組的收縮壓和舒張壓均有下降趨勢，且療后治療組患者HAMA積分低于對照組（P＜0.05）。加減半夏白術天麻湯聯合耳穴壓籽對高血壓病患者的血壓控制效果明顯，還可改善焦慮狀態。

2.2.3 音樂療法 使用中醫五行音樂療法，通過五種不同的音階選擇，改善患者緊張、焦慮等不佳情緒，增強患者睡眠質量，這種緩慢溫和的降壓方式，還可避免機體對藥物產生依賴性。陳莘等[13]將88例廣泛性焦慮伴高血壓患者,分為觀察組和對照組,對照組按照郁病中醫護理常規護理，觀察組在對照組基礎上增加五音治療與放松減壓操訓練，通過五音與五行及五臟、五志的對應關系，調整氣機運化，平秘陰陽，達到了舒暢情志，緩解焦慮情緒又可以降低高血壓的療效。

2.2.4 養生功法 張小朵等[14]對100例高血壓并發焦慮抑郁患者采用六字訣調息治療，發現觀察組治療組焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale, SAS）評分、收縮壓、舒張壓均低于對照組，預后比對照組改善明顯，表明六字訣調息法有利于改善高血壓病合并焦慮患者的焦慮抑郁情緒，具有降血壓、抗焦慮的作用。范維英等[15]將老年原發性高血壓伴焦慮、抑郁患者76例，隨機分為干預組和對照組，各38例，對照組進行常規健康教育，干預組在對照組基礎上進行八段錦運動干預。干預12周后研究結果顯示干預組SAS評分、抑郁自評量表（Self-rating depression scale, SDS）評分、收縮壓、舒張壓均明顯低于對照組（P＜0.05），八段錦運動可以緩解老年高血壓患者的焦慮、抑郁狀態，明顯降低血壓，提高患者生活品質。

3 結語

隨著社會的高速發展與老齡化加劇，人們日常生活飲食習慣與之前相比也有了改變，不規律的作息、緊張的工作也使得焦慮患者的發病率逐年增長，高血壓的發生率也穩居高位，而焦慮與高血壓的互相影響使得疾病的預防、發展、治療和預后等方面復雜化。現治療模式是在應用高血壓藥物的同時加用抗精神類藥物，但因為西藥不良反應較多且價格昂貴，致使多數患者并不愿接受這種治療方式甚至有抵觸情緒從而影響療效。

中醫藥的出現改變這一格局，在雙心理論指導下，逐漸重視情感因素對心血管疾病的影響。通過針灸、耳穴壓豆、五行音樂、八段錦與易筋經等中醫特色養生功法、心理干預等療法以提高治療效果。中醫藥在對高血壓合并焦慮患者的治療、預后仍需進行更全面的臨床研究，也將會對高血壓合并焦慮患者的臨床治療思路指出更加明確的方向。以期盼能為患者們解決病痛，提高生活質量。此外，在普通人群中科普心理健康常識、增強臨床醫師對心理情感疾病的認識，對患有身心疾病的患者的治療來說大有裨益。