《外科正宗》辨治腸癰病探析*

馬鈺婷,郭修田

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院,上海 200071

腸癰病是一種發生于腸腑的內癰,以急性腹痛為特點,多指西醫學的闌尾炎、闌尾膿腫、盆腔炎性疾病、炎癥性腸病等,是外科急腹癥的常見原因之一。腸癰病名最早見于《素問·厥論》:“少陽厥逆,機關不利,機關不利者,腰不可以行,項不可以顧,發腸癰不可治,驚者死。”當時大約認為此類內癰病為不治之癥。漢代張仲景認為,其病機以氣滯、血瘀、熱毒為主[1],后世醫家多承其言[2]。陳實功,字毓仁,號若虛,江蘇南通人,著有《外科正宗》一書,此書共四卷,在全面繼承明代以前中醫外科學理論與臨床成就的基礎上,對一百多種中醫外科疾病的病因病機、診斷、治療加以完善。清代著名醫家徐大椿認為,該書“列證最詳,論治最精”。筆者將其對腸癰病的辨治探析如下。

1 病因病機

“夫腸癰者,皆濕熱、瘀血流入小腸而成也”[3]。陳實功提出腸癰病機為濕熱、瘀血流聚腸道。

1.1 急劇奔走,氣血瘀滯“男子暴急奔走,以致腸胃傳送不能舒利,敗血濁氣壅遏而成者一也”[3]。急劇奔走,導致氣血瘀滯,腸胃傳導不利,敗血濁氣壅遏而成腸癰。

1.2 婦人胎產,敗血停積“婦人產后,體虛多臥,未經起坐,又或坐草艱難,用力太過,育后失逐敗瘀,以致敗血停積,腸胃結滯而成者二也”[3]。婦人產后,體質多虛,多臥在床,“久臥傷氣”;又或難產用力太過,氣血耗傷,無力驅逐敗瘀,敗血停積,瘀血內阻,結滯腸胃,不通則痛。正如《婦人大全良方》[4]所言:“婦人腸癰,因經行產后瘀血,或七情飲食所致”。

1.3 飲食不節,痰濕內生“饑飽……致傷腸胃,又或醉飽……或生冷并進以致氣血乖違,濕動痰生,多致腸胃痞塞,運化不通,氣血凝滯而成者三也”[3]。酒食過度或嗜食生冷,損傷脾胃,食滯中阻,運化失常,痰濕內生,其性黏滯,滯塞腸胃,腸道傳導失司,氣血凝滯而成癰。

1.4 勞傷過度,耗氣傷精“勞傷,擔負重物”“房勞過傷精力”。“勞則氣耗”,脾為生氣之源,勞力太過,耗傷脾氣,脾虛失運,濕動痰生,腸胃痞塞,氣血瘀滯成癰;脾為后天之本,腎為先天之本,腎陽之溫煦蒸化推動脾運化水谷精微,房勞過度,腎精耗傷,脾虛不運,痰濕內生,影響腸胃傳導運化。

1.5 情志內傷,氣機不暢情志郁結,肝失疏泄,氣機不暢,腸胃痞塞,糟粕積滯,濕熱內生,氣血壅遏而成癰[5]。正如《靈樞·上膈》曰:“喜怒不適……積聚以留,留則癰成”。

1.6 外邪侵襲,經絡阻滯寒溫不適,外邪侵襲,經絡受阻,氣血瘀滯,郁久化熱而成癰[5]。《諸病源候論》謂:“腸癰者,由寒溫不適,喜怒無度,使邪氣與榮衛相干,在于腸內,遇熱加之,血氣蘊積,血肉腐敗,化而為膿”。

2 臨床表現及分期

“初起外癥發熱惡寒,脈芤而數,腹急漸腫,按之急痛,大便墜重,小便澀滯若淋甚者,臍突腹脹,轉側水聲,此等并見則內癰已成也……如膿從臍出,腹脹不除,飲食減少,面白神勞,此皆氣血俱虛……如積襲日久,因循不識此癥,誤作脹病治之,以致毒攻內臟,腸胃受傷;或致陰器攻爛,腐靨黑斑,色敗無膿,每流污水,腹連陰痛,煩躁不止,身熱口干,衾幃多臭,臥房難進者,凡犯之俱為不治證”[3]。陳實功提出,根據腹痛、腹脹、潰膿等癥狀,可對腸癰病分期辨證論治。初期癥見發熱惡寒,腹痛較輕,為濕熱瘀毒尚未深入。若腹痛加重,腹部脹滿,轉側聞及水聲,大便墜重,小便澀滯,高熱不退,提示邪氣深入,氣血壅滯,瘀久化熱,腐肉成膿,此為成膿期,正如《靈樞·癰疽》所言:“營衛稽留于經脈之中,則血泣而不行,不行則衛氣從之而不通,壅遏而不得行,故熱。”[6]熱毒熾盛,腹痛劇烈,膿液內潰外泄,耗傷正氣,故見飲食減少、面白神勞等氣血虧虛之象,為潰膿期。病久,邪毒漸去,正氣漸虛,久不收口,若誤治之,累及陰器,污水臭晦,遷延不愈。因此臨床上可將腸癰分為初期、成膿期、潰膿期、遷延期4期。

書中還詳細分析了各期的病情輕重及預后:“初起小腹疼痛,小便不利,六脈微緩,不作寒熱者輕。已成小腹腫而堅硬,小便數而不利,六脈洪數者險。已潰時時下膿,里急后重,日夜無度,疼痛不減者重。潰后膿腥臭穢,或流敗水濁瘀,虛熱更增不食者死”[3]。陳實功提醒我們,除了關注患處癥狀,如腹痛腹脹,膿汁之量、色、味,也不可忽視二便、寒熱、飲食、脈象等全身癥狀,強調局部與整體相結合,判斷病情發展情況,及早進行干預,以免造成不可逆的后果。

3 治療

3.1 初期初期腹痛輕微,因濕熱瘀血壅遏于局部,經脈不通,不通則痛,陳實功認為“宜下之”,當用大黃湯攻下瘀血,瘀血祛則安。方中大黃、樸硝通腑泄熱;牡丹皮、桃仁涼血活血祛瘀;白芥子散結止痛,諸藥共奏清熱解毒、活血祛瘀之功,可防氣血進一步壅滯而化腐成膿。大黃湯出自晉《劉涓子鬼遺方》,劉涓子明確指出:“其脈遲堅者,未成膿也,可下之,當有血,脈數膿成,不可服此方。”[7]現代藥理學研究表明,大黃、樸硝、牡丹皮、桃仁、白芥子具有抗炎鎮痛、抑菌等藥理作用[8],適用于闌尾炎、盆腔膿腫等疾病的初期。此方與《金匱要略》中治療腸癰初起之大黃牡丹湯(大黃、芒硝、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁)組方相似,文中曰:“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調,時時發熱,自汗出,復惡寒。其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血。脈洪數者,膿已成,不可下也。大黃牡丹湯主之。”[9]現代藥理學研究表明,大黃牡丹湯的有效成分槲皮素、 山柰酚等,可抑制體內炎癥的發生發展,從而起到治療闌尾炎的作用[10]。

然大黃湯藥力峻猛,對于“體虛脈細不敢下者,活血散瘀湯和利之。”[3]若患者體虛脈細,不能攻下逐瘀,宜和血利下,方用活血散瘀湯,以川芎、當歸尾、赤芍、蘇木、牡丹皮、桃仁活血止痛、化瘀消癰;枳殼、檳榔行氣消積;大黃、瓜蔞仁清熱通下,諸藥合用,攻瘀而不傷正。清代陳士鐸《辨證錄》中記載一方名為清腸飲(金銀花、玄參、地榆、麥門冬、當歸、黃芩、薏苡仁、生甘草),“此方純陰之物,而又是活血解毒之品,雖瀉火實滋陰也。”[11]滋陰潤腸可防攻瘀通下藥物損傷腸絡之弊,國醫大師李今庸教授認為,清腸飲亦為體弱而患腸癰者之良劑[12]。

3.2 成膿期“已成腹中疼痛,脹滿不食,便淋刺痛者”[3]為膿腫漸成,腹痛脹滿,陳實功主張以薏苡仁湯“和而導之”。“和而導之”即以破瘀除濕、排膿消癰的治法發揮和血疏導的作用[13]。書中有一病案記錄:“一幼婦產后月余,腹中漸痛,腫脹如蠱……診之其脈細數有力,此內癰膿病也……隨視腫皮,緊急光亮,臍下大熱”[3]。婦人產后,氣血虛弱,無力逐敗瘀,瘀滯胃腸而發病。此婦人腹皮繃急,臍下大熱,乃膿已成,故陳實功“分付先備凈桶,用滾湯半桶蓋之聽用。先以薏苡仁湯加酒炒大黃二錢,徐徐灌服,待腹中覺痛,搭起患者坐桶上,熱氣熏蒸,其膿下如涌泉,連湯與膿,約共滿桶,其患即蘇。”[3]方中薏苡仁、瓜蔞仁排膿消癰,牡丹皮、桃仁活血祛瘀,白芍緩急止痛,更加酒炒大黃活血消癰,并用熱湯熏蒸,疏通局部氣血與經絡,促進膿汁排出。熏蒸療法是中醫特色外治療法之一,早在《五十二病方》中就有記載用中藥煎煮后產生的蒸汽熏蒸治療患處的方法[14-15]。張仲景在腸癰成膿期倡用薏苡附子敗醬散,原文言:“腸癰之為病,其身甲錯,腹皮急,按之濡,如腫狀,腹無積聚,身無熱,脈數,此為腸內有癰膿,薏苡附子敗醬散主之。”[9]仲景所言之“身無熱”與陳實功“臍下大熱”看似矛盾,其實不然,乃因熱毒化膿,局限局部,故“臍下大熱。”而隨著腸癰進展,傷及陽氣,陽氣不足,故“身無熱”,除用薏苡仁、敗醬草排膿消癰外,少佐附子扶助陽氣,防寒藥傷中。

除了熏蒸法,陳實功也重視針法排膿,認為“用針之法,妙在膿隨針出而寂然無所知覺也。”[3]用針穿刺排膿法用于腸癰成膿末期,以“開戶逐賊”,使膿毒外泄,針刺部位取“臍上突頂”,因臍是腹壁薄弱處,在該處穿刺不易造成刺孔閉合,引流最暢[16]。陳實功還強調:“膿深而針淺,內膿不出,外血反泄;膿淺而針深,內膿雖出,良肉受傷。”[3]因此,確定針之深淺位置至關重要,既要保證排膿治療的有效性,又要避免傷及筋骨經絡[17]。此法相當于現代外科學中的腹腔穿刺術,用于引流腹腔中的積膿、積液。除了薏苡仁湯,瓜蔞子湯(薏苡仁、桃仁、牡丹皮、瓜蔞仁)、失笑散(五靈脂、蒲黃)也被記載用于腸癰成膿期,發揮和血疏導的作用[18]。

3.3 潰膿期“已潰時時下膿,腹痛不止,飲食無味者,宜托而補之”“腹濡而痛,小腹急脹,時時下膿者,毒未解也,用牡丹皮湯治之。”[3]膿成破潰,正氣耗損,此為邪實正虛階段,治以牡丹皮湯,方中牡丹皮、桃仁、薏苡仁、白芷托毒排膿,人參、黃芪、茯苓、桂枝、當歸、川芎、木香、白芍補氣和血,甘草調和諸藥。“如膿從臍出,腹脹不除,飲食減少,面白神勞,此皆氣血俱虛,宜八珍湯加牡丹皮、肉桂、黃芪、五味子斂而補之”“一婦人小產,瘀血未盡,勞動之早,小腹內外腫痛月余,大便秘燥,小便澀滯,口燥咽干,煩悶不睡……請視脈數實而有力,此腸癰已成。用薏苡仁湯加大黃一服,下膿數碗,脹痛頓退;外腫堅硬不散,仍作痛,此欲潰膿從外泄也,以十全大補湯,三服膿脹痛而針之;更服八珍湯加牡丹皮、五味子,月余而斂。”[3]婦人小產,瘀血留滯,阻于腸道發為腸癰,治療上先用薏苡仁湯加大黃排膿消癰,然內腫可于肛門而下,外腫仍存于腹腔,欲從腹皮而出,故以十全大補湯扶助正氣,增強體質,并以針刺排膿,膿出毒解,繼以八珍湯加牡丹皮、五味子補益氣血,促排余膿,并輔助收口。此婦人產后小腹內外腫痛月余,臨床上考慮為產褥感染導致的盆腔膿腫(內腫),且病程較長,感染已侵犯至腹腔,造成化膿性腹膜炎(外腫),現代醫學多采用抗生素治療聯合經超聲、CT引導下介入穿刺引流,術中用生理鹽水反復沖洗膿腔至澄清,若一次抽吸沖洗效果欠佳,術后可在最低點留置導管,使用生理鹽水等沖洗液持續沖洗[19],符合中醫外科學“有膿必排,排膿必盡”的基本原則。排膿散(黃芪、當歸、金銀花、白芷、穿山甲、防風、川芎、瓜蔞仁)、七賢散(茯苓、山藥、牡丹皮、山茱萸、熟地黃、人參、黃芪)亦屬于補托之方,用于正虛邪盛之潰膿期。

3.4 遷延期“如積襲日久,因循不識此癥,誤作脹病治之,以致毒攻五內,腸胃受傷;或致陰器攻爛,腐靨黑斑,色敗無膿,每流污水,腹連陰痛,煩躁不止,身熱口干,衾幃多臭,臥房難進者,凡犯之俱為不治證。”[3]腸癰積襲日久,正虛邪戀,進展至遷延期,膿質稀似污水,色晦腥臭,身熱煩躁,且合并陰道、肛門疾病,在當時被視為“不治證”,提示我們當準確診斷、及早治療,阻斷疾病的進展,對患者的預后有重要意義。隨著現代醫學的發展,炎癥性腸病并發肛周疾病并非無藥可治,氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑、生物制劑、干細胞療法等,均可有效緩解臨床癥狀,提高患者生活質量[20-22]。

4 小結

陳實功《外科正宗》認為,腸癰病機為濕熱、瘀血流聚腸道,其根據患者腹痛、腹脹、潰膿等癥狀,將腸癰分為初期、成膿期、潰膿期、遷延期4期,分期進行辨證論治。初期腹痛輕微,因濕熱瘀血壅遏于局部,經脈不通,不通則痛,治“宜下之”,用大黃湯攻下瘀血,瘀血祛則正安,然大黃湯藥力峻猛,對于體虛脈細者,以活血散瘀湯和利之。“腹中疼痛,脹滿不食,便淋刺痛者”為膿腫漸成,陳實功主張以薏苡仁湯“和而導之”,另用熏蒸法、針刺法排膿。“已潰時時下膿,腹痛不止,飲食無味者,宜托而補之”,膿成破潰,正氣耗損,此期邪實正虛,治以牡丹皮湯、排膿散、七賢散等。腸癰積襲日久,正虛邪戀,進展至遷延期,在當時被視為“不治證”,現代用氨基水楊酸制劑、激素、免疫抑制劑、生物制劑、干細胞療法等治療。針對前3個時期,陳實功先后采用消、托、補三法,進一步明確了中醫外科內治法在腸癰病中的運用。