藥品集中帶量采購背景下智能慢病用藥教育模式的構建與實踐

周敏華,冼冬妍*,王 艷,林江濤,朱 瑜

( 1.廣東省中西醫結合醫院,廣東 佛山 528200;2.佛山市南海區公共衛生醫院,廣東 佛山 528200)

藥品集中帶量采購(以下簡稱“集采”)是深化醫療改革的重要措施[1],自《國家組織藥品集中采購和使用試點工作監測方案》于2019年由國家醫保局正式發布,目前在全國范圍內已組織進行了多達七批次的藥品集采,合計294個品種[2]。《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》于2021年發布,意見內容指出,今后集采工作將長期持續進行下去,意見肯定了集采在降低藥品價格中的作用,對于緩解看病貴問題,提升民眾健康水平、推動醫改、改善醫藥行業生態發展等方面均具有的顯著作用[3-4]。同時,意見也指出集采在實施過程中凸顯出的一些問題,如供貨不穩定導致臨床常需要為慢病患者更換藥品的廠家、品種、劑型或規格,由此引起患者對更換后的藥品用法用量及注意事項不熟悉;或藥品更換后導致療效不穩定,部分長期使用原研藥品的患者對中選藥品不接受;部分患者調整為集采藥品后療效未達預期要求等[5]。基于以上現狀,臨床藥師探索以改進用藥教育模式為切入點,改善糖尿病等慢病患者臨床治療中用藥安全性、有效性和依從性,以下將實踐成果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月—2022年12月廣東省中西醫結合醫院住院的2型糖尿病患者83例,采用隨機數字表法分為兩組,試驗組41例,對照組42例。研究過程中試驗組脫落1例,最后納入患者男24例,女16例;年齡為37～87歲,平均年齡為(61.30±12.56)歲;糖化血紅蛋白(HbA1c)為5.87%～10.49%,平均值為(8.18±2.31)%。研究過程中對照組患者脫落2例,最后納入患者男18例,女22例;年齡為23～80歲,平均年齡為(57.67±13.46)歲;HbA1c為5.96%～11.30%,平均值為(8.63±2.67)%。兩組患者年齡、糖化血紅蛋白等基線資料無統計學差異,有可比性。

納入標準:①年齡在18歲以上;②滿足《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[6]中關于2型糖尿病的診斷。③曾在廣東省中西醫結合醫院住院;④無認知障礙,能進行有效溝通交流;⑤同意并自愿參加本研究。

排除標準:①合并糖尿病嚴重并發癥;②合并糖尿病急性并發癥;③存在精神疾病或認知障礙。

1.2 前期用藥教育知識庫的準備

1.2.1 用藥指導內容需求現狀調查

制定知識庫前,向患者及其家屬發放調查問卷,調查內容分為基本信息、用藥指導現狀存在的問題和改進需求三個模塊,每個模塊分別設計相關問題,形成問卷,并及時回收、統計分析,總結現階段用藥教育模式和用藥教育知識點存在的問題和改進需求,為下一步“德爾菲法”提供依據。

1.2.2 基于“德爾菲法”構建中、西藥用藥教育知識庫

德爾菲法(Delphi Method)是一種利用函詢形式進行的咨詢法,通過集體匿名意見交流,避免人為因素對結果產生的不當影響,該咨詢方法是目前國際公認的專家咨詢法[7-8]。本研究中采用2輪調查。

首先根據本單位藥品目錄,結合前期調查問卷結果及專家訪談意見的基礎上制定中、西藥用藥教育知識庫重點藥品品種和重點指標專家咨詢問卷,咨詢問卷分為以下部分:(1)前言:主要為問卷研究目的、意義以及針對可能存在有不明白的地方的填寫說明;(2)專家基本信息:包含年齡、性別、從事專業、學歷、現職稱、臨床實踐年限;(3)專家自評:調查專家對研究內容熟悉度;(4)問卷正文:中、西藥用藥教育知識庫中重點藥品品種和重點指標意見。本次研究的專家問卷咨詢時間限定為1周,第1輪專家咨詢,收集專家意見,并對爭議問題及專家意見進行調整,形成第2輪問卷,并進行第2輪專家咨詢,綜合專家組成員的反饋意見,確定對患者安全用藥影響最大,需要通過用藥指導傳遞給患者或家屬的重點藥品品種和重點指標,之后應用美康合理用藥系統藥品說明書、用藥教育數據庫及其它相關循證指南,擬定專科常用中、西藥用藥教育知識庫。

1.2.3 用藥教育指導書模板的制定

內容包含有,患者姓名、性別、年齡、病案號、出院診斷;用法用量指導:藥品名稱、給藥時間、用法用量;安全用藥信息:用藥注意事項、重點關注的藥品不良反應、需定期監測的指標;健康宣教信息:運動建議、飲食建議。

1.3 用藥教育智能系統功能的建立

利用平臺開發工具Microsoft Visual Studio 2008、東華臨床藥師工作站、美康合理用藥系統等,實現以下功能:①用藥指導書中患者基本信息自動抓取;②用藥信息和用藥教育知識庫相匹配,抓取相應的用藥指導信息和安全用藥信息;③已完成的用藥指導書存儲;④待完成的用藥指導書生成和編輯。

1.4 干預方法

在患者離院時,以及之后每次復診時,臨床藥師對試驗組患者均通過智能慢病用藥教育模式進行個體化用藥指導,具體用藥教育模式工作流程見圖1;對照組在取藥時由藥房藥師進行傳統用藥交待,觀察周期為6個月,期間記錄患者不良反應發生情況,并在最后一次隨訪時對患者統計糖化血紅蛋白水平及開展相關用藥知識的問卷調查。

圖1 智能慢病用藥教育模式工作流程

1.5 觀察指標

1.5.1 糖化血紅蛋白水平

干預前后,對患者糖化血紅蛋白(HbA1c)進行檢測[6]。

1.5.2 用藥依從性

采用Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)[9-10],量表含8條目,對患者的用藥依從性進行評分,量表滿分:8分,依從性高:8分;依從性中等:6分≤得分<8分;低依從性:得分<6分。

1.5.3 用藥知識知曉情況

采用自擬評分表,通過問卷調查或訪談的形式,對患者進行糖尿病用藥知識測評,測評滿分為36分,得分≥29份為合格,得分<29分為不合格。

1.5.4 藥品不良反應發生率

對兩組患者的藥品不良反應發生率進行統計比較。

1.6 統計學方法

采用 SPSS 25.0統計軟件進行分析,本研究計量資料用均值加減標準差表示,若計量資料的數據為正態性,采用t檢驗,若不為正態性采用非參數檢驗;計數資料用%表示,行χ2檢驗,檢驗水平為α=0.05。

2 結果

2.1 干預前后HbA1c水平比較

干預前,試驗組和對照組組間HbA1c水平比較,差異不存在統計學意義(P>0.05),干預后,組內比較,試驗組HbA1c水平低于干預前,組間比較,試驗組干預后HbA1c平均水平低于對照組干預后,且差異均有統計學意義(P<0.05),其中HbA1c<7%的患者,試驗組有24名,而對照組僅有13名。見表1。

表1 干預前后糖化血紅蛋白水平對比

2.2 用藥依從性變化

調查結果表明試驗組高依從性的患者比例為80%,而對照組為27.50%,組間差異有統計學意義(P<0.05)。從內容分布來看,對照組中35%的患者在病情得到控制時自行停止過服藥,25%的患者在過去2周內曾忘記服藥。兩組用藥依從率比較,試驗組高于對照組,見表2。

表2 組間用藥依從性對比[n(%)]

2.3 組間用藥知識知曉對比情況

試驗組的糖尿病用藥知識測評合格率為40.00%,對照組為17.50%,對照組僅有32.5%的患者清楚長期用藥時應定期復查的指標,兩組糖尿病用藥知識測評合格率比較,試驗組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病用藥知識測評情況對比[n(%)]

2.4 藥品不良反應發生率

試驗組的藥品不良反應發生1例,對照組為2例,對照組的2例藥品不良反應均為胃腸道不適。兩組藥品不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者藥品不良反應情況[n(%)]

3 討論

3.1 集采背景下,用藥教育對提高患者依從性尤為重要

隨著集采政策的執行范圍從部分區域試點到全國范圍執行,高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病藥物逐步進入集采范圍[11],但是集采在實施過程中出現的供貨不穩定[12]、患者不信任等部分問題,對慢病患者的影響越來越凸顯。臨床藥師在對患者進行用藥教育時,應考慮集采現狀對慢病患者可能造成的影響,將這部分內容納入用藥教育的重點。比如,患者的常用藥品由原研藥品更換為通過一致性評價的仿制藥,臨床藥師需要在用藥教育中對患者做好解釋和集采的宣教,避免因更換不熟悉的廠家而降低患者服藥的依從性;患者的常用藥品更換規格或因更換劑型而改變服用方法的,臨床藥師需要在用藥教育中著重提醒,并在隨訪中確認患者用法用量的準確性,目的在于保證患者的用藥準確及療效。

3.2 智能慢病用藥教育模式較傳統模式更全面、更高效

本研究建立的智能慢病用藥教育模式是在構建中、西藥用藥教育知識庫的基礎上,通過信息化的方法,建立出院帶藥用藥教育智能系統實現自動生成用藥教育指導書。該模式能更全面的提取患者的所有用藥信息及疾病相關信息,分析藥物相互作用提出干預信息,與傳統的從HIS系統中摘取患者信息形成指導書的模式相比,大大節省臨床藥師在制定指導書時查找藥物相關資料、疾病控制目標、健康生活建議等的時間,提高工作效率;更重要的是,在集采背景下慢病藥物品種的生產廠家、規格和劑型等時有變動,導致用藥劑量和注意事項等也隨之變化,基于系統與HIS對接,能從系統中抓取用藥信息并自動匹配相關用藥信息,從而自動更新用藥指導書中藥物的用法用量及注意事項,同時也避免了指導書中遺漏藥物的情況,相較于人工查找或人工記憶用藥指導信息更為智能和快捷;除此以外,自動生成用藥教育指導書可以確保用藥教育服務的同質化,也讓臨床藥師在服務的同時發現自身的薄弱點,從而實現不斷自我提升;最后,可以通過系統的設定讓臨床藥師在能提供同質化的用藥教育基礎上,根據患者用藥及疾病情況進行更優質的個體化調整。

3.3 智能慢病用藥教育模式提高患者依從性及血糖達標率

糖尿病是一種長期慢性疾病,影響疾病控制的關鍵因素包括患者的日常行為和自我管理能力[6]。本研究結果表明,用藥依從性試驗組高于對照組,對照組患者依從性方面的問題主要體現在自行停藥和忘記服藥;試驗組用藥知識測評合格率均高于對照組,主要表現為長期用藥時應定期復查的指標不清楚;智能慢病用藥教育模式干預后患者的HbA1c水平低于對照組,試驗組干預前HbA1c≥7%,干預后<7%的患者有11名,對照組只有1名,干預效果確切。該服務模式化較傳統的口頭用藥交待更能促進患者掌握糖尿病管理所需的知識和技能,從而提高患者用藥的依從性,糖尿病自我管理教育可以提高血糖控制水平[6],并最終改善疾病的控制情況。

綜上所述,智能慢病用藥教育模式能實現同質化的高效、全面的用藥教育服務,提高慢病患者用藥的安全、有效性和依從性。