硬膜外注射氫嗎啡酮對痔上黏膜環切術的術后鎮痛效果分析

李雪萍,曹香華,顏浩然,李彭飛,周麗麗,周國龍

(東莞東華醫院 麻醉科,廣東 東莞 523110)

混合痔是肛腸系統的常見病,患者發病時肛門會出現墜脹感、疼痛以及異物感,部分患者會出現分泌物并伴有瘙癢,隨著疾病發展,會導致患者貧血,影響日常生活[1]。相關資料顯示,混合痔具有較高的發病率,約占肛腸疾病的85.5%,以女性患者為主[2]。所以,對于混合痔的患者需要進行及時治療,以改善預后。臨床對于混合痔的治療以手術為主,痔上黏膜環切術(PPH)是目前臨床上治療混合痔的主要手術方法,在術后24小時內患者往往會經歷中至重度的疼痛,手術位置特殊,患者往往較為痛苦,難以坐臥[3-4]。術后疼痛會導致患者痛苦增加,導致術后機體發生應激反應,影響恢復,通過術中和術后的鎮痛緩解患者術后24h內的疼痛情況,促進患者康復。本文旨在觀察硬膜外單次注射氫嗎啡酮對PPH術后鎮痛的效果,為臨床應用提供參考,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年2月至2022年5月我院收治的腰硬聯合麻醉下行PPH術的混合痔患者80例,采取隨機數字表法將患者分為對照組(C組)、氫嗎啡酮組(D租),每組 40例。年齡24～57歲,體重45～91.5kg,身高155～185cm。C組、H組分別有3例、4例患者試驗數據不全,H組有1例患者術后感冒,退出本試驗。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究通過我院倫理委員會審核,患者知曉研究內容,簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準:①美國麻醉醫師協會(ASA)分級I、Ⅱ級者;②體重指數18～30kg/m2;③心肺功能正常;④無嚴重肝腎功能障礙;⑤無認知障礙,思維清晰者;⑥自愿參加本試驗。

排除標準:①懷孕;②麻醉藥物過敏;③椎管內麻醉失敗改全身麻醉。

1.3 方法

兩組患者均采用腰硬聯合麻醉,在L2～3或L3～4間隙穿刺,采用針內針技術,腰麻針穿破硬脊膜,蛛網膜下腔注射0.5%布比卡因2mL,推注時間10～15秒。

C組手術結束前硬膜外腔緩慢注射生理鹽水8mL。

H組手術結束前硬膜外腔緩慢注射氫嗎啡酮注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,批號:13A01061,13A09051,13A12011,用生理鹽水稀釋至8mL)0.3mg,推注時間30～40秒。

兩組患者術中常規鼻導管吸氧2～4L/min,靜脈注射咪達唑侖1～1.5mg、布托啡諾0.5mg、帕瑞昔布40mg、格拉司瓊3mg、地塞米松5mg。術后補救鎮痛采用曲馬多注射液100mg肌肉注射。女性患者和年齡>50歲男性患者手術后常規留置尿管,其余患者術后出現排尿困難臨時導尿。

1.4 觀察指標

疼痛情況:使用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況,由主麻醫生術前一天訪視時,教會患者VAS評分:0～10分,評分越高疼痛程度越高,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛;手術結束時交給患者VAS評分表,由患者自己對術后4、8、24h疼痛程度評分,0～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛,并記錄術后最初感覺疼痛時間。術后24h麻醉護士收回VAS評分表。

術后補救鎮痛、感覺疼痛起始時間:對術后使用補救鎮痛的患者以及患者術后感覺疼痛開始的時間進行記錄并對比。

不良反應 術后24h麻醉護士訪視患者,記錄惡心嘔吐、皮膚瘙癢等情況的發生例數,記錄留置尿管或臨時導尿情況

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 術后24h疼痛評分對比

C組術后24h內VAS評分0～3分、4～6分、7～10分例數分別為0例(0%)、27例(71%)、11例(29%),H組術后24h內VAS評分0～3分、4～6分、7～10分例數分別為27例(77%)、和7例(20%)、1例(3%),兩組對比差異有統計學意義(P< 0.05)。

2.2 術后不同時刻疼痛評分對比

C組術后4、8、24h疼痛程度均高于H組(P <0.05),見表2。

表2 術后不同時刻疼痛評分對比[n(%)]

2.3 術后補救鎮痛和感覺疼痛起始時間對比

C組24h內補救鎮痛人數多于H組(P< 0.05)。H組有3例患者表示24h內均無疼痛,術后各時間點VAS評分均為“0”,默認這些患者術后感覺疼痛起始時間為24h。C組術后感覺疼痛起始時間早于H組(P< 0.05),見表3。

表3 術后補救鎮痛和感覺疼痛起始時間對比

2.4 不良反應對比

兩組術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、留置導尿例數差異無統計學意義(P> 0.05),見表4。

表4 不良反應對比[n(%)]

3 討論

PPH手術麻醉方式多采用腰麻或骶管阻滯,腰麻效果確切,起效快,肛門肌肉松弛度好,便于手術操作,臨床應用廣泛,本研究中患者在腰硬聯合麻醉方式下進行手術。在硬膜外鎮痛中,最常使用的鎮痛藥物為嗎啡,因具有顯著的鎮痛效果,在臨床應用廣泛,單次注射到硬膜外腔后通過蛛網膜下腔對脊髓后角質中的阿片受體起到鎮痛作用,藥效可維持較長時間,但其所引發的副作用較多,包括惡心嘔吐、尿潴留,嚴重時會導致呼吸抑制,威脅患者生命[5]。氫嗎啡酮結構上與嗎啡相似,是半合成阿片類藥物,但其鎮痛效能約為嗎啡的5～10倍,有研究顯示[6]其在硬膜外或靜脈鎮痛方面,與嗎啡相比,鎮痛效果更好,副作用更少。氫嗎啡酮應用于腰硬聯合麻醉中,藥物對于血腦屏障的透過速度交嗎啡更快,藥效得以快速發揮,起到顯著鎮痛效果;除此之外,氫嗎啡酮的其親水性低,加快了藥物的清除時間,腦脊液中的藥物濃度也得以降低,降低不良反應的發生率[7]。但有關硬膜外腔注射氫嗎啡酮用于PPH術后鎮痛的研究鮮見報道。

根據臨床觀察和文獻報道[8],PPH術后劇烈疼痛多發生在術后第一天,之后疼痛逐漸緩解,因此本試驗采用硬膜外注射單劑量氫嗎啡酮為術后鎮痛。研究顯示,C組術后4、6、8、12h VAS 評分均高于H組(P<0.05);C組、H組24h內補救鎮痛人數分別為:21例、2例,C組多于H組(P<0.05)。因此,硬膜外注射氫嗎啡酮0.3mg可為PPH術患者提供良好的術后鎮痛。分析原因,氫嗎啡酮屬于半合成μ 阿片受體激動劑,與阿片受體結合后能進入到體循環,起到鎮痛作用。同時脂溶性較高,鎮痛效果更加顯著,使用能有效減輕患者疼痛程度。

硬膜外腔注射氫嗎啡酮有低血壓、惡心嘔吐等不良反應,不良反應和劑量正相關。馬麗等報道[9],剖宮產產婦手術使用硬膜外腔注射氫嗎啡酮0.4mg,術后皮膚瘙癢發生率高達70%。本研究,H組硬膜外腔注射0.3mg氫嗎啡酮,劑量低,C組、H組皮膚瘙癢發生率分別為0%、2.9%,差異無統計學意義(P>0.05),皮膚瘙癢發生率低也可能和術中靜脈注射布托啡諾有關。C組、H組惡心嘔吐發生率分別為5.4%、14.3%,差異無統計學意義 (P>0.05)。本試驗中,肛腸科醫生擔心女性患者PPH術后排尿會導致傷口感染,術后導尿管的留置,導致尿潴留的發生和臨床觀察受到影響,記錄留置尿管或臨時導尿總例數,對照組、0.3mg氫嗎啡酮組各為20例、20例,差異無統計學意義(P>0.05)。分析原因,氫嗎啡酮使用后,能經過血腦屏障起到快速鎮痛目的,同時氫嗎啡酮經肝臟代謝,藥物清除時間短,腦脊液的藥物濃低,不良反應發生率更低。

本研究為小樣本試驗,未觀察硬膜外腔注射氫嗎啡酮對患者睡眠質量的影響,未觀察活動疼痛VAS評分,及對術后出血和康復的影響,有待進一步大樣本研究。

綜上所述,硬膜外注射氫嗎啡酮0.3mg用于PPH術后鎮痛效果好。