維持性血液透析患者不寧腿綜合征相關因素分析*

吳慧蘭,何 敏,唐君平,李儒剛,陳志強

(粵北人民醫院腎內科,廣東 韶關 512026)

不寧腿綜合征(RLS)是一種有晝夜節律的感覺運動障礙性神經病變,根據病因可分為原發性RLS和繼發性RLS。繼發于終末期腎臟病的RLS又被稱為尿毒癥性RLS。患者有活動雙下肢的強烈欲望,常伴雙下肢深部蟻走樣、瘙癢、針刺樣等不適感,多在夜間或休息時出現或加劇,活動患肢后可獲得部分或完全緩解。80%～90%的患者在睡眠過程中出現周期性肢體運動,引起睡眠障礙,甚至導致焦慮、抑郁,嚴重影響其生活質量[1-2]。對于慢性腎臟病患者,RLS還顯著增加了其心血管疾病發病率和死亡風險[3-4]。因此,及時識別并發現RLS對維持性血液透析(MHD)患者有重要意義。本研究擬完善本中心MHD患者RLS的橫斷面調查,并探討本中心MHD患者中RLS發生的相關因素,為臨床干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2021年5月至2022年12月在本院血液凈化中心接受治療的MHD患者276例為研究對象。納入標準:(1)MHD時間3個月以上;(2)年齡大于或等于18歲;(3)知情同意,自愿參加。排除標準:(1)文盲或無法準確理解研究內容者;(2)意識不清或存在認知和行為能力障礙者;(3)存在急慢性感染、創傷、手術者;(4)拒絕參加的患者。

1.2方法

1.2.1RLS的診斷及分類 (1)RLS的診斷:根據2012年國際不寧腿綜合征研究組(IRLSSG)提出的診斷標準[5],將入選患者分為RLS組(34例)和非RLS組(242例)。(2)嚴重程度的評估及分類:依據IRLSSG制定的RLS嚴重程度評分量表,將量表中10個項目的每項得分進行累積,RLS總評分在1～10分的患者定為輕度、>10～20分者為中度、>20～30分者為重度、>30～40分者為極重度[6]。

1.2.2資料收集 收集入選患者的臨床資料,包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、引起腎衰竭的原發病與合并疾病、透析月齡、日均尿量及吸煙史、飲酒史、飲茶史。收集透析前實驗室結果,包括血紅蛋白、血清鐵蛋白、慢性腎臟病礦物質和骨異常相關指標(血全段甲狀旁腺素、鈣、磷、鉀、堿性磷酸酶)、血生化(血清白蛋白、血尿素氮)、血β2微球蛋白、血脂及超敏C反應蛋白等。計算每周總尿素清除指數(Kt/V)等。調查患者近6個月的日常鍛煉情況,分為以下3種:不鍛煉(每周均無固定運動)、偶爾鍛煉(每周運動1～2次,每次超過30 min)、規律鍛煉(每周運動大于或等于3次,每次超過30 min)。

2 結 果

2.1患者一般臨床資料 共入選MHD患者276例,其中男143例(51.8%),女133例(48.2%);平均年齡(59.40±13.15)歲;平均透析月齡(42.05±38.72)個月。所有患者每周透析3次,每次透析3.5～4.0 h。2組患者在原發病構成比方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 RLS組和非RLS組患者原發病構成比比較[n(%)]

2.2RLS患病率 276例MHD患者中篩查出34例合并RLS,總體患病率為12.3%;其中男20例(58.8%),女14例(41.2%)。25例(73.5%)患者為RLS輕、中度,5例(14.7%)患者為重度,4例(11.8%)患者為極重度。

2.3RLS組和非RLS組臨床資料比較 RLS組和非RLS組患者在年齡、性別、透析月齡、吸煙史、飲酒史、飲茶史、收縮壓、舒張壓、日均尿量、慢性腎臟病礦物質和骨異常指標、血脂、超敏C反應蛋白和血β2微球蛋白,以及血紅蛋白、血清鐵蛋白、血尿素氮、血鉀、Kt/V方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。相比非RLS組,RLS組患者中合并冠心病的比例較高(Z=15.133,P<0.001);日常鍛煉較少(Z=10.507,P=0.005);血清白蛋白水平較低(t=-2.310,P=0.022)。見表2。

表2 RLS組和非RLS組患者臨床和實驗室指標比較

2.4RLS相關因素分析 單因素及多因素logistic回歸結果顯示,合并冠心病與RLS顯著相關[回歸系數(B)=1.228,OR=3.415,95%CI1.483～7.868,P=0.004];日常鍛煉的頻繁程度與RLS呈負相關(B=-0.659,OR=0.517,95%CI0.320～0.837,P=0.007);而RLS與患者血清白蛋白無相關性(P>0.05)。見表3、4。

表4 MHD患者發生RLS危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

RLS是MHD患者常見的神經系統并發癥之一,嚴重影響患者的生活質量,并明顯增加患者的心血管疾病發病率和死亡風險[3]。既往有研究發現,相較于一般人群中RLS的患病率(5%～10%),終末期腎臟病患者中RLS的患病率明顯升高,可達15%～30%[7]。不同研究中患病率存在一定差異,主要原因是研究人群的種族、地區分布及樣本量大小的差異。在本研究人群中,276例MHD患者共篩查出34例合并RLS,患病率為12.3%;其中73.5%為輕、中度,14.7%為重度,11.8%為極重度。這與國內同類研究結果[8]類似。MHD患者中RLS患病率不低,提示RLS是MHD患者不容忽視的并發癥,盡管MHD合并RLS的患者中主要以輕、中度為主,但鑒于合并RLS的患者生活質量、預后明顯較未合并者差,因此需引起臨床醫生的重視。

尿毒癥性RLS發病機制尚未完全明確,既往研究中不同地區MHD患者中RLS相關危險因素存在較大差異。臺灣的一項多中心研究報道,貧血和缺鐵可能與MHD患者發生RLS相關[9]。NEVESPD等[10]研究結果也表明貧血、較低的血清鐵蛋白水平與RLS獨立相關。本研究中,未發現RLS與血紅蛋白及血清鐵蛋白水平的相關性。STEFANIDIS等[11]報道甲狀旁腺激素水平升高的MHD患者患RLS的風險增加。SANTOS等[12]發現合并繼發甲狀旁腺功能亢進的MHD患者,在行甲狀旁腺切除術后,血清甲狀旁腺激素水平較術前明顯降低,RLS相關癥狀也獲得了明顯的緩解。但本研究結果未發現二者的相關性。考慮MHD患者大多合并貧血、鐵缺乏和繼發性甲狀旁腺功能亢進,絕大部分患者長期應用鐵劑、促紅細胞生成素和磷結合劑、維生素D衍生物、擬鈣劑等相關藥物治療,這些藥物的應用可能弱化了貧血和缺鐵,以及高甲狀旁腺激素對RLS發生的影響。

本研究結果顯示,合并冠心病與MHD患者RLS的發生顯著相關。既往2項前瞻性人群隊列研究中發現,由并發心血管危險因素和血管疾病的數量定義的血管合并癥指數與RLS的發生呈正相關[13]。LA MANNA等[3]的一項納入了100例MHD患者,為期18個月的前瞻性觀察研究中,證實了RLS的病情嚴重程度與其新發心血管事件的風險相關,并與其較高的短期死亡率之間存在一定聯系。這些發現提示RLS與心血管疾病之間存在關聯。這可能可以用RLS和心血管疾病的一些共同機制來解釋,如交感神經活性的增加、氧化應激和炎癥等[14]。還有研究發現,相較于未接受治療的患者,接受包括多巴胺激動劑、苯二氮類、抗癲癇藥和阿片類等針對RLS的藥物治療,可以顯著降低RLS患者未來出現心血管事件的風險[15]。因此,在合并RLS的MHD患者中,應密切監測其未來新發心血管疾病的可能;在合并冠心病的MHD患者中,也應及時識別和治療RLS,以通過盡早治療RLS來達到降低患者出現后續發生心血管事件風險的目的。

本研究還發現MHD患者日常鍛煉的頻繁程度與其RLS的發生呈負相關,即日常有進行規律鍛煉的MHD患者可能更不易繼發RLS。這與杜亭等[8]研究結果一致。GIANNAKI等[16]報道的一項針對MHD患者為期6個月的隨機雙盲對照研究發現,對比安慰劑,運動訓練(減輕46%)與口服低劑量多巴胺激動劑治療(減輕54%)在改善RLS癥狀上效果相當;但運動訓練在減輕癥狀的同時,還能減少骨骼肌脂肪浸潤,改善患者的肌肉萎縮和機體代謝狀況,提高MHD患者的體能指標,降低抑郁評分,進而提升生活質量。王無瑕等[17]研究結果也顯示,12周的透析中腳踏車運動能顯著降低MHD患者的RLS評分,并通過肌纖維的增粗,增強患者的下肢肌力,繼而提高患者的睡眠質量。以上研究提示,運動鍛煉可能是防治MHD患者發生RLS的途徑之一,其中機制可能為RLS患者存在丘腦中β-內啡肽水平的降低[18],而有氧運動和抗阻力訓練可以增加RLS患者腦部β-內啡肽的釋放,緩解機體的疼痛感,提高多巴胺能神經傳導,從而緩解RLS癥狀[19]。此外,有氧運動還可以通過穩定血壓、減少氧化應激的產物和減輕炎癥反應等途徑,來改善患者的長期預后[20]。

綜上所述,RLS是MHD患者常見的神經系統并發癥,本院血液凈化中心MHD患者RLS患病率為12.3%,以輕、中度RLS為主。在本研究人群中,合并冠心病、日常缺乏規律鍛煉與RLS顯著相關。鼓勵MHD患者日常進行規律鍛煉可能有助于防止其發生RLS。本研究為單中心橫斷面研究,樣本量不大,結果可能存在一定偏倚;且由于研究方法自身的局限性,無法對合并冠心病、日常鍛煉頻繁程度與MHD患者發生RLS之間的因果關系進行推斷,因此期待未來更大樣本的前瞻性研究來進一步明確。