心臟粘液瘤臨床表現及術前發生血管栓塞的危險因素分析

王孝東 楊再珍 孟 哲 段雷鳴

心臟粘液瘤為臨床常見的一種心臟良性腫瘤,目前尚不明確其發生因素[1-2]。粘液瘤癥狀譜較為廣泛,輕者可無臨床表現,嚴重者可引發猝死[3-4]。由于其凝膠狀結構,組織松散易脫落,粘液瘤引發栓塞的風險較高,可引起肺循環、體循環甚至冠狀動脈等急性血管栓塞事件[5-6]。栓塞一旦發生即可嚴重威脅患者生活質量及生命安全。目前,影響心臟粘液瘤患者發生血管栓塞的因素較多,但是臨床尚不十分明確。因此,明確患者血管栓塞的危險因素具有重要的臨床意義。本研究收集心臟粘液瘤患者資料,分析其臨床表現并明確其發生血管栓塞的因素,以為臨床早期確診心臟粘液瘤及預防血管栓塞的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2008年1月至2023年1月在本院行手術治療的75例心臟粘液瘤患者。納入標準:①術前行超聲心動圖檢查及術后經病理學檢查符合心臟粘液瘤患者;②自愿簽署知情同意書患者;③為首發及單發心臟粘液瘤患者;④均符合手術指征且接受手術治療患者。排除標準:①有心臟血栓史、感染性心內膜炎史及深靜脈血栓史患者;②有先天性心臟病、心臟瓣膜病患者;③頸動脈不穩定斑塊患者;④合并惡性腫瘤、全身性感染性疾病患者。本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均給予常規麻醉及靜脈肝素化(按照3 mg/kg體重),手術在體外循環輔助、低溫下進行。患者采用仰臥位,將肩胛部墊高。麻醉滿意后,碘伏消毒鋪巾,將胸前術野完全顯露出來。正中開胸,將心包切開,留取部分心包備用,將心臟暴露出來。肝素化后行上、下腔靜脈及主動脈插管,常規建立體外循環(CPB)。轉流降溫,將主動脈阻斷,于其根部插針并將心肌保護液順行灌注。左房引流管經右上肺靜脈置入,左心房粘液瘤切除術經右房-房間隔入路或切開右房進行。腫塊完全切除后用生理鹽水沖洗,檢查瓣膜開閉情況、探查是否有腫瘤殘余。將腫瘤后形成的缺損部分切除并直接縫合,或采用心包補片修補,替換受損瓣膜。術畢后縫合切口,復溫排氣,將主動脈及下腔靜脈開放。心臟復跳后采用超聲心動圖評估瘤體殘留、心臟瓣膜功能、房間隔殘余分流及氣體殘留等。排氣徹底后,檢查無活動出血后將體外循環撤離,以魚精蛋白中和肝素。將引流管留置于胸骨、包腔后。徹底止血后拉攏胸骨(使用鋼絲)并逐層關胸。傷口包扎好后接引流水封瓶,再將患者送入ICU,標本送檢。

1.2.2 資料收集 收集患者術前合并癥、紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級(Ⅰ～Ⅳ級)、吸煙史、性別、年齡等一般資料,入院后首次化驗結果(術前凝血功能及血常規),腫瘤位置(非典型位置:基底位于其他部位;典型位置:基底位于左心房房間隔卵圓窩處)、大小、結構(疏松:以低回聲為主的混雜細小無回聲區;實性:腫瘤內部回聲致密或均勻一致的稍高回聲)、形態(不規則:息肉狀或葉狀;規則:橢圓形或圓形)、活動度(小:不活動或輕微抖動;大:出入房室)、二尖瓣反流(中/重度:反流面積≥4.0 cm2;輕度:不足4 cm2)、左心室射血分數(LVEF)、三尖瓣反流(中/重度:反流面積/右心房面積≥20%;輕度:不足20%)、肺動脈高壓(中/重度:肺動脈收縮壓≥50 mmHg;輕度:不足50 mmHg)。

1.3 栓塞診斷標準

以超聲檢查或CT檢查證實周圍動脈栓塞或腦梗死即可診斷為并發栓塞。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 心臟粘液瘤臨床表現

75例心臟粘液瘤患者入院時以呼吸困難(66.67%)、心悸(46.67%)為主要臨床表現,其次為栓塞(29.33%),心功能分級主要為Ⅰ～Ⅱ級(68.00%),Ⅲ～Ⅳ級占比較少,僅為32.00%,見表1。

2.2 單因素分析影響心臟粘液瘤患者術前栓塞發生的因素

收集患者資料進行分析顯示,是否合并栓塞組間年齡、吸煙史、心房顫動占比、腫瘤結構、形態及活動度等比較具有明顯差異(P<0.05),NYHA心功能、糖尿病、高血壓、白細胞計數、紅細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、腫瘤最大徑、活化部分凝血活酶時間、腫瘤典型位置、腫瘤基底、左心室射血分數、中/重度肺動脈高壓及中/重度二、三尖瓣反流等比較無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 單因素分析影響心臟粘液瘤患者術前栓塞發生的因素(例,%)

2.3 多因素Logistic回歸分析影響心臟粘液瘤患者并發栓塞的因素

將單因素具有差異的因素納入行多因素Logistic回歸分析顯示,年齡、吸煙史、心房顫動、腫瘤結構和形態均為影響心臟粘液瘤患者術前發生栓塞的危險因素(P<0.05)。見表3、表4。

表3 賦值

3 討論

心臟粘液瘤為常見的心臟原發性良性腫瘤,起源于心內膜與心臟卵圓窩處的原始多能間質干細胞,多為散發性[7-9]。心臟粘液瘤多見于女性,多發于心房,心室較為少見,偶可見左右心房同時發生。粘液瘤患者易出現腫塊阻塞心腔,影響腫瘤部分脫落或血流動力學導致栓塞,一旦發現應盡早手術治療,解除腫瘤脫落及梗阻帶來的風險[10-11]。粘液瘤癥狀譜較為廣泛,其臨床表現缺乏特異性,本研究對患者臨床表現進行統計顯示,75例心臟粘液瘤患者入院時以呼吸困難(66.67%)、心悸(46.67%)為主要臨床表現,可能與腫瘤占位性病變,導致心腔內血流動力學發生改變,進而引發心律失常及心功能變化有關。其次為栓塞(29.33%),可能與粘液瘤脫落有關。

多項研究顯示,栓塞為心臟粘液瘤的一項嚴重并發癥,約27%～55%患者可發生腦栓塞[12-14]。本研究收集患者資料進行單因素分析顯示,是否合并栓塞組間年齡、吸煙史、心房顫動占比、腫瘤結構、形態及活動度等比較具有明顯差異;將單因素具有差異的因素納入行多因素Logistic回歸分析顯示,年齡較小、吸煙史、心房顫動、腫瘤疏松結構、不規則形態均為影響心臟粘液瘤患者并發栓塞的危險因素。年輕者劇烈運動的頻率較年齡較大者高,外力撞擊腫瘤的風險相對更大,可在一定程度上促進瘤栓脫落,進而增加栓塞發生機率。心房顫動及吸煙可促進血栓形成,進而增加栓塞發生[15-16]。粘液瘤在病理學中分為兩種:Ⅰ型質地柔軟,呈息肉狀或葉狀,鏡下可見大量粘液樣基質,表面凹凸不平且可能伴有血栓;Ⅱ型質地硬,呈橢圓或圓形,鏡下可見鈣化區、骨化區,表面光滑[17-18]。Ⅰ型不規則形態、疏松結構更易導致血栓形成,栓子進入血管,進而引起血管栓塞[19-20]。

綜上所述,心臟粘液瘤主要表現為呼吸困難、心悸及栓塞,年齡較小、吸煙史、心房顫動、腫瘤疏松結構、不規則形態均為影響心臟粘液瘤患者并發栓塞的危險因素,應對以上因素多加關注,以減少血管栓塞的發生。但是本研究為回顧性研究,某些混雜因素難以排除;為單中心研究,缺少其他中心資料進行驗證,因此本研究結果可能存在結果偏倚,還需在以后研究中進一步證實。