ESD治療后食管環周早癌患者血清CRP、PCT、TRF水平變化及其與療效和預后的相關性

劉琳 劉藝彩 徐帥

(邯鄲市中心醫院 1消化內科,河北 邯鄲 056000;2病案科;3邯鄲市第一醫院骨一科)

早期食管癌很容易被忽視,等到真正發現的時候就已經到了晚期〔1〕。早期食管環周癌是指發生在黏膜位置,可能還會有淋巴結的轉移〔2〕。目前醫療技術水平越來越高,食管環周早癌也越來越容易被檢查出來、死亡率也在逐漸降低,患者5年生存率已大大提升〔3〕。近年來,內鏡技術被廣泛使用在消化道腫瘤的切除,這便是源于其對患者產生的創傷小,并且術后回復的效果比較好。內鏡下黏膜切除術(EMR)〔4〕及內鏡黏膜下剝離術(ESD)〔5〕均是治療食管環周早癌的常用內鏡術式,其中ESD技術可以對大塊腫瘤進行切除,進一步對食管環周早癌腫瘤組織全部分離開來,因此能提高食管環周早癌的根治概率。C反應蛋白(CRP)〔6〕、降鈣素原(PCT)〔7〕、轉鐵蛋白(TRF)〔8〕是比較經典的細胞因子,能夠反映機體的炎癥水平及惡性病變。本研究分析了ESD治療食管環周早癌血清CRP、PCT、TRF水平變化及其與療效和預后的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入邯鄲市中心醫院2018年7月至2020年8月收治的食管環周早癌患者87例,根據手術方式分為ESD組45例和EMR組42例。納入標準〔9〕:①病例均于術前經食管黏膜碘染色及活檢確診為食管早癌;②經術前CT檢查排除淋巴結轉移及遠處轉移;③病變未達肌層;④身體狀況可以做手術;⑤臨床資料完整。排除標準:①術前經過別的手段治療;②患有心血管疾病;③遠處轉移;④患有傳染病;⑤對麻醉藥過敏;⑥還患有其他原發性癌癥;⑦術中術后使用激素等預防狹窄措施;⑧失訪者。本研究經醫院倫理委員會批準,患者或家屬簽署手術知情同意書。

1.2治療方法 ESD組采用全身麻醉。首先確定病灶位置和范圍,在病灶邊緣5～8 mm處電凝標記。并在病灶周圍黏膜注射甘油果糖,使病灶呈抬舉征。沿病灶標記處外緣將病灶周圍部分黏膜切開,深入切開處黏膜下層并切開周圍全部黏膜。在剝離期間,將黏膜下層結締組織推開,隨后利用拉鏡沿病變基底切線方向進行剝離。手術完成后,進行預防性止血處理,術后禁食一段時間,并為患者滴注營養液,做好抗感染。EMR組麻醉方式與ESD組一致,先用橡皮圈固定病變目標黏膜,形成假蒂;然后將鈦夾固定于假蒂兩端正常黏膜處;再使用內鏡對病變組織進行緩慢切除處理;最后,切除病變黏膜,并利用鈦夾閉合創面。術后處理方案與ESD組一致。

1.3檢測CRP、PCT、TRF、中性淋巴細胞比值(NLR)水平 取患者5 ml空腹靜脈血,靜置30 min,3 000 r/min離心15 min,取上清液,然后將采集好的血清用碳酸鹽緩沖液(CBS)稀釋,加入酶標板中,然后過夜12 h后再進行封閉,然后洗滌液洗滌5次,加入酶標二抗后恒溫箱溫育,然后再次洗滌后進行顯色,采用酶標儀測定吸收值。按照酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒說明書測定其中CRP、PCT、TRF水平。計算NLR。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2、t檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組一般情況 兩組年齡、性別、癌組織所在部位及浸潤級別均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組手術及術后情況 與EMR組比較,ESD組手術時長、最大病灶直徑和術后禁食天數明顯更長(P<0.001),兩組抗生素使用天數和住院天數均無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術及術后情況比較

2.3兩組手術前后CRP、PCT、TRF水平變化 兩組術后1 d CRP、PCT、TRF水平較術前均明顯升高,NLR水平較術前明顯下降(P<0.05),兩組術后1 d CRP、PCT、TRF、NLR比較均無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后CRP、PCT、TRF及NLR水平變化

2.4病灶切除效果 兩組整塊切除、完全切除、未完全切除、分次切除比例差異均有統計學意義(P<0.05,P<0.01)。見表4。

表4 兩組病灶切除效果〔n(%)〕

2.5并發癥與復發情況 兩組總并發癥、復發比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥及復發情況〔n(%)〕

2.6不同預后患者血清CRP、PCT、TFR、NLR比較 所有患者中50例預后效果比較好,37例預后效果不理想,與預后不佳組比較,預后良好組血清CRP、PCT、NLR水平明顯降低,TRF水平明顯升高(P<0.01,P<0.001)。見表6。

表6 不同預后患者血清CRP、PCT、TRF、NLR比較

2.7各指標與食管環周早癌患者預后的Logistic回歸模型分析結果 Logistic回歸分析結果,患者血清中CRP、PCT、NLR升高,TRF降低是影響食管環周早癌患者預后的影響因素(P<0.05)。見表7。

表7 食管環周早癌患者預后影響因素的二元Logistic回歸分析

3 討 論

外科手術對于食管癌患者來說一直是一種常見且運用廣泛的治療方式,然而內鏡技術的誕生,使得食管癌的治療不需要單純依靠外科手術,患者也有了更多的選擇〔10〕。國內外報道指出〔11,12〕,對于局限于黏膜內且無淋巴結轉移的患者,內鏡手術和傳統外科手術在對患者的治療效果相當。一開始所用的內鏡技術便是EMR,它的療效和安全性已被廣大醫患人員肯定。然而其缺點便是對直徑大于2 cm腫瘤組織的切除比較困難,另外還很難一次性切除,還需要經過多次才能將其切除,因此有很大可能會復發〔13〕。再加上食管腔的解剖特征,術后狹窄發生率較高,而難治性狹窄的發生更是嚴重影響患者的生活質量和預后效果。ESD同樣具有內鏡技術治療的獨特優勢,另外還能完整切除直徑大于2 cm的食管環周早癌組織,使得其復發的概率大大降低〔14〕。本研究顯示,ESD術也有一定的缺點,其一是耗時比較長,比較考驗醫療人員的操作水平;其二是術后需要禁食的時長也比較久。

本研究結果表明,ESD組患者腫瘤直徑顯著大于EMR組,與吳江等〔15〕研究一致,進一步印證了ESD更適合切除較大塊的早期食管腫瘤。腫瘤一次性整塊切除對患者十分有益,因為復發的概率會隨著切除次數的增多而增多。ESD組整塊切除的病例多于EMR組,與白順滟等〔16〕研究一致。ESD通過注射劑使腫瘤附近黏膜膨脹,因此使腫瘤整塊切除的成功率也得到提升。

CRP是一種用于血液檢測的急性期反應蛋白。其增加代表有炎癥。PCT與全身炎癥反應有關。CRP、PCT與很多疾病都有關聯〔17,18〕。TRF有運載消化管吸收的鐵和由紅細胞降解釋放的鐵的功能,TRF在有惡性病變時會隨著白蛋白、前白蛋白的下降而下降〔19〕。本研究結果表明,手術后都會導致機體產生炎癥反應,致使CRP及PCT的升高。而由于導致惡性病變的腫瘤被切除,又會引起TRF的升高。除此之外,有研究〔20〕表明 T 淋巴細胞在瘢痕組織中浸潤與瘢痕組織中的膠原纖維含量呈現平行的變化關系,而不適當的 T 淋巴細胞增多在瘢痕及纖維化疾病中有重要作用,而在本文中,術后NLR水平較術前下降也進一步佐證了這一點。

無論是EMR還是ESD或多或少都會有一些并發癥,本研究結果提示,ESD的確有比較好的切除效果,但是隨之而來的并發癥發病率也比較高。再看不同類別的并發癥之間比較是無差異的,其原因可能是樣本量較少。復發情況能夠對手術效果進行評價,復發率的降低可以進一步提高患者的生存率,提升患者的身心健康。本研究結果與王曉燕等〔21〕研究結果類似,說明ESD能顯著降低食管環周早癌患者的復發率。

另外本研究進一步采用Logistic回歸模型分析結果顯示,血清中CRP、PCT和NLR升高,TRF降低是影響食管環周早癌患者預后的影響因素。提示其對評估和預測患者預后有一定的臨床意義。并且,腫瘤的發生發展與機體免疫狀態相關,機體抗腫瘤免疫的主要效應細胞是淋巴細胞,炎癥反應可導致淋巴細胞數量減少和功能缺陷,從而較高水平的 NLR往往與腫瘤患者較差的預后相關。

綜上,ESD治療食管環周早癌效果良好,尤其適用于直徑較大的食管環周早癌的治療,但ESD對術者水平要求較高,如不能熟練掌握操作技術可能造成較多并發癥。血清CRP、PCT、TRF水平在ESD術后都會上升,且能較好地評價預后效果。