復合式冷熱消融系統治療原發性肝癌中國專家共識（2023）

中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會，中國抗癌協會腫瘤消融治療專業委員會

在中國原發性肝癌發病率及死亡率分別占惡性腫瘤的第4 位和第2 位［1-2］，包括肝細胞癌、膽管細胞癌和肝細胞-膽管細胞混合型癌三種病理類型，其中肝細胞癌占75%～85%［3］，在本指南中“肝癌”一詞特指肝細胞癌。

肝癌消融治療是一種采用物理或化學的方法直接滅活腫瘤的局部治療手段［4-5］，主要包括微波消融、射頻消融、激光消融、高強度超聲聚焦消融、冷凍消融、不可逆電穿孔、經皮無水乙醇注射、經皮瘤內無水乙酸注射治療等。早期肝癌可通過直接消融獲得局部根治，而中期肝癌則基本采取局部消融聯合經肝動脈化療栓塞等技術的綜合治療策略［6-10］。

復合式冷熱消融系統巧妙地整合了深低溫冷凍治療和高溫熱療的優點，在同一微細消融針中實現了寬泛的溫度控制（-196℃至80℃），突破了既往單一冷凍消融或熱消融的局限性［11］，其主要特點包括：①治療痛感低，耐受性好，尤其適用于高齡高危患者；②可實時影像監測，治療邊界清晰，安全性好；③使用液氮等耗材，成本極低、易于獲取，便于推廣。近年來，復合式冷熱消融系統已大量應用于肺癌、肝癌、腎癌、胰腺癌等實體腫瘤的治療，臨床療效和安全性得到了驗證。為進一步規范復合式冷熱消融系統在原發性肝癌中的應用，特制定本專家共識以供參考。

1 設備簡介及治療原理

1.1 設備簡介

復合式冷熱消融系統（康博刀）是我國自主研發的集深低溫冷凍治療與高溫熱療功能于一體的先進腫瘤微創醫療設備，突破液氮消融針的微細化技術瓶頸，在同一微細消融針中實現了寬泛的溫度控制（-196℃至80℃），使腫瘤組織發生不可逆壞死。

1.2 治療原理

復合式冷熱消融破壞腫瘤細胞的作用機制主要包括［12-16］：①直接細胞損傷：低溫引起的細胞內外冰晶會對細胞膜和細胞器造成機械性損傷破壞，并導致細胞脫水；此外，冷凍后組織細胞的蛋白質變性導致其熱敏性增加，后續加熱過程中腫瘤破壞更徹底。其次，在冷凍過程中，微小的熱應力會造成微觀結構的變化，而較大的熱應力則會引起更嚴重的機械性損傷；②腫瘤微血管衰竭：低溫損傷腫瘤血管內皮細胞，導致微血栓形成，進而引發腫瘤缺血缺氧；冷熱交替產生的再灌注損傷則會進一步加重血管內皮損傷，促使腫瘤缺血壞死；③誘導機體免疫反應：一系列體內外基礎實驗證實，復合式冷熱消融可以改善腫瘤的免疫微環境；④細胞凋亡：治療區邊緣組織的亞致死性損傷引發細胞凋亡。

1.3 復合式冷熱消融系統治療免疫響應

研究表明，高低溫多模態治療后：①可釋放大量HSP70，誘導骨髓源性抑制細胞（MDSCs）分化為成熟的樹突細胞，提高免疫遞呈能力，從而增強T效應細胞（CD4+和CD8+T）活化［15］；②增加細胞毒T 細胞（CTL）浸潤，誘導免疫細胞進入腫瘤碎片［17］；③誘導的急性IL-6 在啟動級聯先天性和適應性抗腫瘤免疫應答中起重要作用，導致CD4+T 細胞分化［18］。上述機制充分顯示，高低溫多模態消融技術具有更強的機體免疫反應誘導能力。

1.4 復合式冷熱消融系統治療優勢［19-22］

該治療系統通過整合深低溫冷凍消融和高溫熱療優點，有效擴大了冷凍消融的作用范圍，同時解決了以往冷凍消融存在的不足，如腫瘤壞死不夠徹底、易復發、針道出血風險高及針道種植風險等，具有鮮明的臨床優勢。

2 治療原則

復合式冷熱消融系統治療肝癌應遵循以下原則：術前對患者一般身體情況、重要臟器功能、腫瘤特征等進行全面評估，明確治療目標。根據腫瘤位置及大小選擇合適的影像引導方式，確定穿刺路徑、布針方案以及消融參數設置。消融過程中應密切監控患者的病情變化，根據情況及時調整治療方案和處置措施；術后及時預防和治療可能發生的并發癥和合并癥。根據患者具體情況采取綜合性、個體化治療，并進行科學隨訪。

3 影像引導下經皮穿刺消融的適應證和禁忌證

3.1 適應證

①不適合或不愿外科切除，或術后復發的肝癌：直徑≤5 cm 的單發腫瘤，或多發腫瘤（≤3 枚）且最大直徑≤3 cm；不伴有血管、膽管及鄰近器官侵犯，無肝外轉移；②單發大肝癌（直徑＞5 cm），或最大直徑＞3 cm 的多發腫瘤，復合式冷熱消融可作為根治或姑息性綜合治療的一部分，推薦消融聯合經動脈化療栓塞、藥物等技術的綜合治療方案；③距離周圍重要臟器或結構＜0.5 cm 者，推薦采取“液體隔離帶”、腹腔鏡輔助下或開腹途徑下消融，也可聯合粒子植入、無水乙醇注射等技術。

3.2 禁忌證

①彌漫性肝癌；②一般情況差（ECOG＞2 分），或合并主要臟器嚴重的功能障礙；③肝功能Child-Pugh C 級，經積極護肝治療后無改善；④不可糾正的凝血功能障礙：血小板計數（PLT）＜60×109/L，凝血酶原時間（PT）延長＞3 s；⑤意識障礙、頑固性大量腹水或惡液質；⑥活動性感染，尤其合并膽道系統感染。

4 術前準備

4.1 設備和材料

復合式冷熱消融系統；超聲或CT 等影像引導設備；心電監護儀；手術相關器材；急救設備及藥品；全身麻醉需配備呼吸機和相關設備。

4.2 術前檢查

（1）詳細詢問病史和全面體格檢查：尤其注意有無高血壓、心臟病、糖尿病等病史以及近期是否存在抗凝治療。

（2）術前檢查：血、尿、糞常規，肝功能、腎功能、凝血功能、電解質、血糖水平，腫瘤標志物（如甲胎蛋白、異常凝血酶原等），感染篩查（乙型肝炎和丙型肝炎血清標志物、梅毒抗體、HIV 抗體），血型鑒定。胸片、心電圖、必要的超聲和內鏡檢查等。

（3）影像學檢查：4 周之內的上腹部增強CT 或MRI，明確腫瘤大小、數目和位置，尤應注意與肝內重要管道結構以及周圍重要臟器之間的關系。

4.3 患者準備

①患者和/或家屬（被委托人）簽署知情同意書；②全身麻醉需禁食8 h、禁水4 h；③建立靜脈通道；④患者術前教育。

5 麻醉與消毒

依據腫瘤的大小、數目及位置選擇局部麻醉或全身麻醉。對于大肝癌、多發性肝癌，預計手術時間較長、無法配合手術等情況的患者，建議采用全身麻醉。手術過程中嚴格執行無菌操作技術規范。

6 消融操作

①根據腫瘤的大小和位置選擇合適的治療體位、皮膚穿刺點、穿刺路徑及消融針數目；②手術區域消毒、鋪巾；③選擇合適的麻醉方式；④在超聲或CT 等影像設備的引導下，將單根或多根復合式冷熱消融針準確穿刺至腫瘤內，在穿刺過程中應當避免對肝臟內的主要血管和膽管造成損傷；⑤按預先設定方案進行復合式冷熱消融：冷凍過程一般持續10～20 min，冷凍結束后進行復溫，可采用加熱復溫或自然復溫，前者溫度最高可至80℃，持續5～10 min，一次冷凍和一次復溫為一個凍融循環；根據腫瘤情況確定凍融循環次數，一般重復2～3 次；⑥消融范圍應超出腫瘤邊緣5～10 mm，治療過程中需監測消融范圍及與周圍正常組織器官的毗鄰關系等變化，及時調整消融參數或停止治療；⑦術中必須進行心電監護；⑧必要的針道消融；⑨消融結束后需觀察肝周及腹腔有無積液、積血等改變。

7 術后處理

術后常規禁食、監測生命體征4h，臥床6h 以上，注意監測血常規、肝腎功能等，常規給予補液、護肝、止血等治療，高危患者應給予抗生素預防感染；發生并發癥應積極處理。

8 并發癥及處理

8.1 消融后一般反應

主要表現為發熱、肝區疼痛、乏力、納差等不適。一般能短期內恢復正常，必要時給予止痛、退熱等對癥治療。

8.2 消融灶感染

消融灶感染大都經由膽道感染誘發，如合并膽管損傷，發生膽汁積聚，則容易發展為肝膿腫。預防措施包括術中嚴格無菌操作，對于高危患者（如既往接受膽腸吻合術、膽道支架植入術、大肝癌、多發肝癌等）圍手術期可適當預防性應用抗生素。

8.3 針道出血

針道出血包括肝包膜下出血、腹腔內出血和膽道出血三種情形。肝包膜下出血主要表現為患者突發肝區劇烈疼痛，出血大部分情況為自限性，出血量大時可伴有休克表現；少量腹腔內出血可無明顯癥狀，大量腹腔出血時常有腹脹、腹痛及休克癥狀；膽道出血主要表現為嘔血及血便。確診出血后應積極止血及對癥治療，必要時輸血、抗休克治療；內科保守治療效果不佳，應及時行動脈造影尋找出血血管并予以栓塞止血，如動脈栓塞止血仍無效，則應盡快行外科手術止血。預防措施包括嚴格掌握適應證，對于凝血功能差的患者，在治療前應進行糾正；減少穿刺次數，避免穿刺大血管；針道消融降低出血風險；消融結束后應行超聲或CT掃描，明確有無出血情況；術前、術后常規應用止血藥物。

8.4 上消化道出血

主要原因是食管胃底曲張靜脈破裂出血、急性胃黏膜出血以及應激性潰瘍出血。對于存在門靜脈高壓伴食管胃底靜脈曲張的患者，術前術后應給予胃黏膜保護劑，如出現嚴重嘔吐，應及時控制，避免誘發食管胃底曲張靜脈破裂出血。如發生出血，可根據食管胃底靜脈破裂出血的處理原則予以診治。急性胃黏膜出血及應激性潰瘍出血主要予以內科止血和保護胃黏膜為主，部分患者可能需要行內鏡下止血。

8.5 皮膚凍傷、冷休克

皮膚凍傷主要在對靠近肝臟包膜腫瘤進行冷凍消融時發生，預防措施主要包括：在穿刺局部行熱鹽水袋保溫；多針冷凍消融時注意避免皮膚進針點間距過近。冷休克發生率極低，預防措施主要是保暖措施到位，對較大的腫瘤可進行分次冷凍消融。

8.6 針道腫瘤種植轉移

臨床罕見，盡量減少穿刺次數以及針道消融，是減少針道種植轉移的有效措施。

8.7 肝功能衰竭

肝硬化程度重、肝功能差以及消融后出現嚴重并發癥，如感染、出血等，是術后發生肝功能衰竭的主要原因。嚴格掌握復合式冷熱消融的適應證，嚴重黃疸、大量腹水及肝功能Child-Pugh C 級等病例均為禁忌證。圍手術期應注意護肝、預防感染及對癥支持治療。

8.8 空腔臟器損傷

主要指腫瘤靠近或直接與膽囊、胃腸道等空腔臟器粘連時，消融過程中容易損傷上述臟器，嚴重可造成穿孔，危害極大。對于上述部位的腫瘤，應盡可能采用腹腔鏡下或者開腹直視下進行消融治療，同時對鄰近的臟器進行隔離保護。

9 療效評估及隨訪

9.1 局部療效評估

消融治療后1 個月左右進行肝臟動態增強CT或MRI，或超聲造影，以評估治療效果。①完全消融：腫瘤消融區域內未見強化，提示腫瘤完全壞死；②不完全消融：腫瘤消融區域內動脈期局部有強化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療，若2 次消融后仍存在腫瘤殘留，則確定為消融失敗，應選擇其他的治療方法。

9.2 隨訪

完全消融后應定期隨訪復查，通常情況下每隔2～3 個月復查超聲、MRI 或CT、腫瘤標志物（甲胎蛋白、異常凝血酶原等），以便及時發現可能的局部復發病灶和肝內新發病灶。1 年后復查時間間隔可延長至3～6 個月。