內鏡下軟組織夾行十二指腸乳頭成型術對Oddi括約肌功能恢復的影響

安學剛，古乾權，秦曾增，鄧開

重慶醫藥高等專科學校附屬第一醫院 普通外科，重慶 400060

隨著各種消化內鏡的普及和應用，十二指腸內鏡已成為目前診治膽胰系統疾病的重要方式，其中包括內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和內鏡下乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）[1]，具有術后恢復快、住院時間短、可反復操作等優勢。EST通過切開Oddi括約肌后人為擴大膽胰管匯合處乳頭開口，建立工作通道，利于球囊、網籃、支架等器械進入膽胰管，進行碎石、取石、腫瘤治療等進一步操作。但是EST醫源性地破壞了Oddi括約肌的結構與功能，由此帶來了一系列術后并發癥，這種以犧牲Oddi括約肌功能為代價的“微創”手術，其實質是“巨創”的。在有效診治膽胰系統疾病的過程中，如何保護Oddi括約肌的結構和功能一直是膽胰外科研究的焦點。近年來有部分內鏡醫師采用內鏡下夾閉切開的乳頭括約肌的方法來嘗試修復其功能[2-3]，但缺乏多中心、大樣本、長期隨訪的高質量報道。本研究前瞻性、探索性地應用軟組織夾對EST切開的Oddi括約肌進行修復，并對修復后Oddi括約肌功能的恢復情況進行分析，旨在探索內鏡下軟組織夾行十二指腸乳頭成型術對Oddi括約肌功能恢復的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020 年3 月至2022 年4 月就診于重慶醫藥高等專科學校附屬第一醫院的膽總管結石患者87例，所有患者均經影像學檢查明確診斷為膽總管結石。隨機將患者分為兩組：42例同時接受十二指腸內鏡下膽總管結石取出術和軟組織夾行十二指腸乳頭成型術（Oddi括約肌成型組），45例只接受十二指腸內鏡下膽總管結石取出術（對照組）。本研究采用隨機、單盲、對照的方式。本研究獲醫院倫理委員會批準[醫研倫審（2020）第（09）號]，研究的進行及數據的收集均獲得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書。

納入標準：（1）經磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查證實為膽總管結石；（2）膽總管結石直徑＜2.5 cm；（3）患者知情并同意行內鏡下取石手術；（4）術前評估預計可一次性手術取凈膽總管結石。排除標準：（1）患者拒絕行內鏡下取石治療；（2）合并嚴重心肺等疾病，不能耐受及配合完成手術；（3）合并重癥胰腺炎；（4）合并有肝內膽管結石；（5）既往曾行內鏡下膽總管取石術；（6）既往曾行胃大部切除術、胃癌根治術、膽腸吻合術等。

兩組患者在年齡、性別、膽總管結石直徑等基線資料上的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組：患者取左側俯臥位，靜脈麻醉，十二指腸內鏡進至十二指腸乳頭，行乳頭插管，插管成功后造影了解膽總管及結石情況，然后送入測壓導管，先測量十二指腸壓力作為基線壓力（零位參考點，1 mmHg=0.133 kPa）；測壓導管進入膽總管后，間隔1～2 mm緩慢回拉，到Oddi括約肌處時可出現高壓波形，測壓每次持續時間30 s以上，一個部位測壓至少2 次以減少誤差。測壓導管檢查數據包括Oddi括約肌基礎壓力、時相性收縮頻率（Oddi括約肌每分鐘收縮次數）和時相性收縮幅度（Oddi括約肌最大收縮壓力值）。然后行Oddi括約肌小切開（0.3 cm），依據結石直徑選擇球囊擴張，擴張結束后使用取石球囊及取石/碎石網籃完成取石。取石結束后再次測Oddi括約肌壓力、Oddi括約肌時相性收縮頻率和時相性收縮幅度，檢測結束后安置膽管支架行膽汁內引流，支架遠端超出十二指腸乳頭約2 cm。術后6周返院行十二指腸內鏡下膽管支架拔除，拔除支架后再次使用測壓導管測量相關數據。

Oddi括約肌成型組：十二指腸鏡操作及取石步驟同對照組，取石后安置膽管支架，在內鏡直視下應用可旋轉重復開閉軟組織夾（規格：直徑2.6 mm，夾閉寬度≥10 mm，南京微創）行Oddi括約肌成型術，自遠端至乳頭方向線形夾閉切開的十二指腸乳頭，鉗夾深約0.3 cm，組織夾間距約0.2 cm。分別于Oddi括約肌切開前、取石結束后、術后6周使用測壓導管測量相關指標。見圖1。

圖1 內鏡下軟組織夾行十二指腸乳頭成型術操作圖

1.3 評價指標

分析軟組織夾行Oddi括約肌成型術對Oddi括約肌功能的影響。對比兩組患者EST術前、EST術后即刻、EST術后6周Oddi括約肌的基礎壓力、時相性收縮幅度、時相性收縮頻率，比較兩組患者術后1年內并發癥的發生情況，包括膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、術后出血、穿孔等。

1.4 統計學分析

采用SPSS 27.0軟件進行統計學處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前術后Oddi括約肌基礎壓力對比

兩組在EST術前、EST術后即刻Oddi括約肌基礎壓力比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但在術后6周時，Oddi括約肌成型組括約肌基礎壓力恢復明顯優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組術前術后Oddi括約肌時相性收縮幅度和時相性收縮頻率對比

術前及術后即刻，兩組時相性收縮幅度和時相性收縮頻率組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在術后6 周時，兩組的時相性收縮幅度和時相性收縮頻率均有不同程度改善，Oddi括約肌成型組改善程度優于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組術前術后時相性收縮幅度和時相性收縮頻率對比

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后隨訪1年，記錄膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、術后出血、穿孔等并發癥發生情況。兩組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較

3 討論

Oddi括約肌是位于十二指腸乳頭的重要神經肌肉復合體，它控制著膽汁和胰液排入十二指腸的量，同時還是膽胰管和十二指腸之間的重要“閥門”，能夠阻止十二指腸內容物反流進入膽道[4]。EST操作會永久性地破壞Oddi括約肌的結構和功能，導致膽總管和十二指腸之間的壓力梯度消失，當該括約肌的屏障作用消失后會引起一系列并發癥[5]；另外，Oddi括約肌的時相性收縮幅度和時相性收縮頻率降低可導致膽囊結石的形成[6]。

歐洲胃腸內鏡學會指南[7]推薦應用十二指腸乳頭球囊擴張術代替EST，前者單獨應用或與EST聯合應用能保留部分Oddi括約肌的功能[8]，但這對Oddi括約肌功能的保護有限，術后仍有較高并發癥發生率[9-11]。腹腔鏡膽總管切開取石術雖可保護Oddi括約肌功能，但術后有膽總管狹窄、膽漏等風險，如安置T管，則會降低患者生活質量[12]。

本研究探索性地采用軟組織閉合夾將切開的Oddi括約肌進行夾閉，結果發現：與對照組比較，行Oddi括約肌成型術能恢復Oddi括約肌的基礎壓力，且能不同程度地改善Oddi括約肌的時相性收縮幅度和時相性收縮頻率，分析其原因，可能是行Oddi括約肌成型術后能促進該括約肌的瘢痕愈合和重建，同時縮小了乳頭部開口。該結論與國內黃永輝等[13]的研究結論相符。本組病例術后隨訪1年，膽道感染、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、術后出血、穿孔等總并發癥發生率與對照組相當，行Oddi括約肌成術并不增加術后并發癥發生率，證明這是一種安全的治療手段。目前國內外類似的臨床研究報道較少，用軟組織夾行Oddi括約肌成型術操作簡便，在完成內鏡下膽總管結石取出后即可進行，不額外增加患者痛苦；另外該法對切開的Oddi括約肌進行夾閉有預防性止血作用，易于臨床應用及推廣。

本研究還存在如下不足：（1）缺少動物實驗，未從病理及細胞組織層面對愈合情況進行深入研究；（2）用軟組織夾重建Oddi括約肌時，夾閉組織的深度及間距對愈合情況的影響有待進一步研究；（3）為防止軟組織夾夾閉膽總管開口或夾閉后致開口狹窄，需要安置膽管支架或胰管支架，術后需要再次手術取出支架，和留置鼻膽引流管相比，增加了患者的負擔；（4）本研究在術后6周時評估Oddi括約肌功能，隨訪時間尚短，其遠期功能恢復情況有待進一步深入研究。

綜上所述，在重視Oddi括約肌功能保護的今天，內鏡下軟組織夾行十二指腸乳頭成型術有望成為EST術后恢復Oddi括約肌壓力、減少EST術后并發癥的有效方式。但因本研究為單中心研究，病例數少、術后隨訪時間短，其安全性及有效性有待多中心、大樣本、長期隨訪來驗證。