低容量胰腺中心腹腔鏡胰十二指腸切除術42例治療體會

陸軼杰，李松，蔣新衛，吳建武

南京醫科大學附屬蘇州醫院 肝膽外科，江蘇 蘇州 215000

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是由Whipple于1935年提出的治療胰腺癌或壺腹周圍腫瘤的手術方式，也是最精細和最復雜的腹部手術之一[1]。而對于胰腺癌，除位置較深外，早期易發生轉移或侵犯周圍組織，因此，以往即使在大容量的胰腺中心PD也是一種高風險、高難度的手術。近年來，微創手術包括腹腔鏡手術和機器人手術，已經擴展到多數手術領域，PD手術的微創及加速康復理念在過去幾十年中也取得了重大進展。Gagner與Pomp于1994 年首次成功實施腹腔鏡胰十二指腸切除術[2]（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），國內第一例LPD由盧榜裕團隊率先報道，并且取得例良好的臨床效療[3]。秦仁義團隊[4]對我國16家單位的1 000余例調查研究結果表明，LPD學習曲線在經歷第一階段0～39例和第二階段40～104例后，逐步進入技術成熟階段。而低容量胰腺中心因病例數缺乏，術者手術技巧不夠嫻熟，尤其難以保證完成高質量的胰腸吻合，同時對術后并發癥的處理經驗尚不足，因此開展LPD具有較大難度。筆者所在單位2020年5月至2023年5月順利開展腹腔鏡胰十二指腸切除術42例，并將胰腸吻合方法進一步改良，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2020年5 月至2023 年5 月在南京醫科大學附屬蘇州醫院肝膽胰外科行LPD的42 例患者臨床資料。其中男23例，女19例；年齡39～82歲，平均（65.4±9.6）歲。患者均以黃疸、上腹部疼痛為主要臨床表現。所有患者均簽署手術同意書，本研究符合醫學倫理學要求。

1.2 病例納入和排除標準

納入標準：（1）充分術前檢查評估后，高度懷疑或組織學已證明為胰腺、膽管下端、十二指腸、壺腹部良性或惡性病變，未發生遠處轉移；（2）既往無上腹部手術史；（3）年齡18～85 歲，身體質量指數（BMI）＜28.0 kg/m2；（4）無嚴重的心、肺、腎等重要臟器功能障礙，可以耐受麻醉及手術者。

排除標準：（1）術前影像學提示腸系膜上動脈受侵犯或合并門靜脈或腸系膜上靜脈受侵犯，經術前多學科會診后考慮無法行聯合血管切除重建手術；（2）術中探查發現無法行根治性手術，僅行姑息手術；（3）術中聯合其他腹腔臟器切除或者罹患其他腫瘤。

1.3 手術方法

1.3.1 麻醉與體位 全身麻醉后，患者仰臥、叉腿位，兩腿夾角＜90°。采用五孔法，于臍下置入10 mm Trocar為觀察孔，建CO2氣腹，注氣壓力維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于左腋前線肋緣下、左鎖骨中線臍上方、右腋前線肋緣下、右鎖骨中線臍上方分別置入（12 mm、5 mm、5 mm、12 mm）Trocar，雙主刀模式，扶鏡手立于患者兩腿之間。

1.3.2 探查與切除 腹腔鏡探查盆腹腔及肝臟情況，切開胃結腸韌帶，下降結腸肝曲，打開十二指腸外側腹膜，暴露十二指腸降段及水平段，將十二指腸、胰頭從下腔靜脈、腹主動脈前方翻起，向左暴露Treitz韌帶。在胰頸下方尋找Helen干及腸系膜上靜脈，并結扎離斷Helen干（見圖1A），建立胰后隧道（考慮靜脈侵犯者，改為動脈優先入路）。修剪大網膜，離斷遠端胃。解剖胰上三角，游離出肝總動脈、肝固有動脈、胃十二指腸動脈（GDA）、胃右動脈，并結扎離斷GDA，順勢清掃第8a組、12a組淋巴結，在胰腺上方顯露門靜脈。在腸系膜上靜脈前方離斷胰腺，如遇胰管尋找困難，冷剪刀將胰腺斷面剖開。距Treitz韌帶遠端10 cm處離斷空腸系膜血管，切割閉合器離斷空腸，將標本牽向右側。胰腺鉤突的切除，采用鈍銳結合切除胰腺鉤突系膜（見圖1B），最后離斷肝總管。完整切除胰十二指腸及清掃周圍淋巴結，標本完整切除后裝入標本袋。

圖1 LPD關鍵步驟

1.3.3 消化道重建 胰腸吻合：采用“改良兩針法”（見圖1C）胰腸吻合，具體步驟如下，行胰腸吻合時術者站立于患者兩腿之間，便于縫合。（1）第一針：胰液引流管的固定。在胰管內置入一根大小匹配的軟質胰液引流管，在置入胰腺遠端側剪側孔，并剪成斜面，用3-0可吸收縫線在引流管上方胰腺實質內縫合一針，隨后于引流管下方再縫合一針，“U”形貫穿縫合胰腺實質并捆扎固定引流管，不強調縫針是否貫穿胰液引流管；牽拉胰液引流管不能拉出，確保引流管已固定穩妥。（2）第二針：胰腺與空腸漿肌層縫合。3-0 長針Prolene線貫穿頭側胰腺全層和空腸漿肌層或全層連續縫合2～3針后，超聲刀在對應的空腸對系膜緣處開一大小與胰管管徑大小相當的小口，置入胰液引流管后，緊貼胰液引流管管緣，繼續做胰腺實質和空腸漿肌層或全層的連續縫合至至胰腺下緣，收緊縫線。將胰腺實質前層與空腸漿肌層繼續連續縫合至頭側，收攏打結。

膽腸吻合：距離胰腸吻合口遠端約10 cm處，予3-0 可吸收倒刺線，行肝總管-空腸端側吻合（見圖1D）。距離膽腸吻合口遠端45～50 cm處，行結腸前胃-空腸吻合，用腹腔鏡下切割閉合器吻合，調整鼻胃管、空腸營養管后，3-0倒刺線縫合關閉胃-空腸缺口。

1.3.4 大網膜襯墊與引流管放置 取上腹正中約8 cm切口，取出標本，重建氣腹后，選擇血供良好的大網膜襯墊在胰腸吻合口后方（見圖1E、F），將大網膜舒展開，完整平鋪在肝固有動脈、GDA殘端、門靜脈前方，用鎖扣夾將大網膜固定于肝胃韌帶，在胰腸吻合口上方與下方各放置引流管一根。

2 結果

36 例順利完成LPD，6 例中轉開腹。手術時間250～420 min，平均（302.6±41.6）min；胰腸吻合時間12～25 min，平均（16.3±3.0）min，術中出血量100～1 000 mL，中位（四分位）出血量為210（200，340）mL，平均胃腸恢復時間（4.1±1.0）d，術后平均住院時間（21.1±4.2）d。術后并發癥：術后生化漏15例，B級胰瘺4例，C級胰瘺1例，腹腔出血2例，切口感染3例，膽瘺1例，胃排空延遲2例。A級胰瘺及部分B級胰瘺患者經保守腹腔引流后痊愈；2例出血病例中，1例經介入栓塞胃十二指腸動脈后痊愈，另1例同時為C級胰瘺，發生失血性休克，再次手術后死亡；切口感染患者經換藥后痊愈；膽瘺患者經充分引流，保守治療后痊愈；消化道排空障礙患者，經禁食、胃腸減壓對癥治療后痊愈。

術后病理學檢查：胰腺導管腺癌22例，膽管癌5例，壺腹部癌7例，十二指腸腺癌8例。

3 討論

胰十二指腸切除術（PD）是治療胰腺頭頸部惡性、良性和交界性腫瘤的標準術式，總體并發癥發生率為40%～60%[5]。而綜合近年臨床研究顯示，LPD除了手術時間較開腹胰十二指腸切除術（OPD）長，術后總并發癥的發生率、失血量、輸血發生率、胃排空延遲發生率均明顯降低[6-7]。此外，有學者通過系統性回顧分析提出，LPD是安全、可行的，并且較OPD具有更高的R0 切除率[8]。當然，高容量胰腺中心開展LPD安全性肯定更高，但筆者認為胰腺手術的集中化，不能很好地覆蓋患者群體，許多患者也無法享受同等的就醫條件。因此，低容量胰腺中心在保證安全的前提下，逐步開展LPD也有較大價值。我中心作為一個低容量的胰腺中心，開展LPD晚，如何對待和學習LPD這項胰腺外科的“珠峰”技術，筆者初步總結以下幾點。

3.1 胰腸吻合方式的改良

胰腸吻合是LPD手術中最關鍵的環節之一，目前胰腸吻合方式眾多，國內許多學者相繼提出“301”式胰腸吻合、洪氏一針法[9]、貫穿胰腺縱向“U”形縫合[10]等多種胰腸吻合方法。但目前無論是OPD還是LPD，指南仍優先推薦胰管對空腸黏膜的吻合，而即使在高容量胰腺中心的胰腺外科醫生也難以確保在腹腔鏡下完成高質量的胰管對空腸黏膜吻合。因為胰腸吻合對初學者的縫合技術要求更高，為遵循高效、簡單、有效的原則，唯一的解決方法是降低胰腸吻合的難度，即盡量減少縫合針數、縮短吻合時間。為方便配合，筆者團隊一直沿用由華西醫院彭兵教授提出的“雙主刀”模式[11]。我中心目前采取改良胰腸吻合，平均耗時（16.26±2.99）min，縫合簡便，效果可靠，B、C級胰瘺發生率11.9%（5/42）。

我們體會，胰腸吻合時縫合要點：第一針縫合固定胰腺支撐管，可保證胰腺引入空腸內、減少胰液支撐管周圍胰液的漏出，同時引導胰管黏膜和空腸黏膜的愈合。第二針縫合，為胰腺斷端與空腸漿肌層的縫合，如胰腺較厚，可不行胰腺斷端的貫穿縫合，而從胰腺實質內進針，從上緣向下緣行胰腺后唇與空腸漿肌層的縫合，而后，再從下緣向上緣行胰腺后唇與空腸漿肌層的縫合。為保證胰腺組織血供，收線亦不宜過緊，避免術后組織水腫，切割胰腺。連續縫合不僅縮短了多針縫合時用于縫合、調針及剪線的時間，還可明顯降低胰腸吻合的縫合難度，利于臨床推廣，目前該吻合方式也成為于我中心開展OPD的主要吻合方式。

3.2 大網膜襯墊技術的運用

胰瘺仍是每個胰腺外科醫師無法回避的話題，無論何種胰腸吻合方式，都無法避免胰瘺[12]。除胰瘺外，胰腺手術后的常見并發癥還包括胰腺術后出血（postpancreatectomy hemorrhage，PPH）、胃排空障礙等[13]。而GDA殘端被胰液浸泡、侵蝕，可導致致命的胰腺術后出血。因此，國內外學者多采用肝圓韌帶或鐮狀韌帶和大網膜包裹骨骼化的血管及吻合口[14-15]。我中心早期也多采用肝圓韌帶包裹GDA殘端的方法，但肝圓韌帶仍然存在一定的局限性，比如對胰腺周圍血管的保護及覆蓋范圍不夠完全。將大網膜襯墊于胰腸吻合口后方，可避免胰液積聚，同時隔絕胰液對重要血管（肝總動脈、GDA殘端、門靜脈）的腐蝕。由國內學者王宏偉等[16]開展的一項回顧性研究結果也表明，網膜襯墊技術可明顯降低術后B、C級胰瘺、術后遲發性出血的發生率。本組2例腹腔出血，1例為胃十二指腸動脈出血經介入栓塞治療后，救治成功；另1例為肝動脈假性動脈瘤破裂出血，行血管覆膜支架置入，死于腹腔感染。而需要指出的是，另有2例患者，術后發生胰瘺合并切口感染，切口見網膜樣組織排出，切口遷延不愈，考慮為修剪的網膜壞死，因此術中對網膜血供的保護尤為重要。

3.3 胰腺鉤突的處理

胰腺鉤突系膜的處理是腹腔鏡胰十二指腸切除手術的難點，復旦大學附屬華東醫院王巍教授提出，鉤突切除時應遵循系膜薄層化處理的策略[17]。我中心仍采用傳統的右側入路，即標準入路PD（standard approach PD，S-PD），向左稍牽開腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV），沿腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）右側，從足側到頭側對鉤突進行解剖，術中應警惕關鍵血管如胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）、胰十二指腸下靜脈（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）的撕裂，注意保護空腸第一支靜脈，直到離斷胰十二指腸前上靜脈，達到胰腺鉤突完整切除。然而，此入路仍存在部分局限性，對于胰頭癌或鉤突巨大腫瘤，則無法牽拉至右側進行切除。因此，有學者提出，在LPD中采取動脈優先入路（arteryfirst approach PD，AF-PD）處理胰腺鉤突可使鉤突完整切除，保證腫瘤的根治性切除[18]。研究報道表明，AF-PD的手術難度較S-PD更大，優勢在于動脈優先入路能夠實現SMA起始部及右側組織的完整清掃[19-20]。而清掃范圍的擴大，必然增加術后并發癥的發生風險。因此，仍應選擇術者熟悉的手術入路，盡量減少手術時間，保證患者的安全。

綜上所述，本文總結分析了我科關于開展LPD的初步經驗，雖然開展初期LPD總體上手術時間長、術中失血量較多，但通過對胰腸吻合方式的改良及網膜襯墊技術的運用，手術時間可明顯縮短，術后并發癥發生率會逐漸降低，手術安全性顯著提高，充分證實低容量胰腺中心同樣能夠安全順利地開展LPD。