乙肝肝硬化門靜脈高壓癥脾切除術后腹腔積液預測模型

李芷西，黃少堅，賀卓，黃嘉明，張起帆，周杰，王愷

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 肝膽外科，廣東 廣州 510515

門靜脈高壓癥是指由各種原因引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高所導致的一系列臨床癥狀，其中最常見的病因為各種原因所致的肝硬化[1]。在我國，慢性乙型病毒性肝炎是肝硬化最常見的病因[2]；而導致患者預后不良或死亡的原因通常是急性的消化道大出血或肝性腦病[3]。對于失代償期的門靜脈高壓癥治療，指南推薦有胃鏡治療、脾切除和或門-奇靜脈斷流術、經頸靜脈門體分流術、血管介入治療和肝移植等方式[3]。脾切除手術作為一種成熟的術式，能夠很大程度上糾正門靜脈高壓癥所引起的脾功能亢進、降低門脈血流和壓力[4]。腹腔積液作為脾切除術后的最常見并發(fā)癥，部分學者認為可能與門靜脈血栓形成、術后肝功能異常或低白蛋白水平有關[5-7]，但其發(fā)生原因沒有總結性報道，也是一個亟待解決的臨床難點問題。本研究通過回顧性分析乙肝肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除患者的臨床數據，旨在建立能夠預測導致術后腹腔積液的模型，為腹腔積液的治療和預防提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院肝膽外科2017年1月1日至2023年2月28日收治的121例乙肝肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除患者資料。根據患者術后B超是否存在腹腔積液，將患者分為腹腔積液組（n=32）和無腹腔積液組（n=89）。

納入標準：（1）乙肝肝硬化門靜脈高壓癥診斷明確，經術前評估符合脾切除手術適應證無絕對禁忌證，Child-Pugh分級均為A級或B級；簽署知情同意書；（2）術者為有開展超過50 例腹腔鏡或開放脾切除手術經驗的醫(yī)師。排除標準：（1）圍術期死亡及術后出血、胰瘺及淋巴瘺患者；（2）因地中海貧血、淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病而切脾患者；（3）合并腎病或心功能異常患者；（4）病例資料不完整。

1.2 術后腹腔積液診斷及分析指標

所有患者在術前均接受上腹部CT和或B超，術中常規(guī)放置腹腔引流管，并在術后1 周時接受腹水B超檢查，若液性暗區(qū)深度＞3 cm或腹腔引流管每日引流量＞100 mL/d，則被認為存在術后腹腔積液。

門靜脈直徑、脾靜脈直徑、脾臟長徑及厚度數據來自于CT和或B超檢查；門靜脈血栓數據來自于術后B超評估；其余臨床資料包括患者年齡、性別、身體質量指數（BMI）、總住院時間、術后住院時間、既往出血史（嘔血、黑便）、高血壓、糖尿病史、血紅蛋白（HB）、白細胞（WBC）、血小板（PLT）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、凝血酶原時間（PT）、D-二聚體、乙肝病毒定量、術后第1、5天白蛋白（POD1-ALB）等均來自于病歷文書及檢驗結果；術前是否存在腹腔積液來自于CT及B超檢查及術中探查共同評估；手術時間、術中失血量、手術方式、是否行賁門周圍血管離斷術來自于手術及麻醉記錄。

1.3 手術方式

開放脾切除術：麻醉成功后取平臥位，取左上腹“L”型切口，長約20 cm，逐層切開；探查腹部情況后，首先打開胃結腸韌帶，顯露分離脾動脈后結扎夾閉；依次游離脾結腸韌帶、脾腎韌帶，脾胃韌帶，離斷胃短血管后，打開脾蒂后方間隙，絲線結扎提起，一次性切割吻合器穿過間隙后離斷脾蒂，再離斷脾膈韌帶上級后將標本取出腹腔。徹底止血放置引流管后關腹。

腹腔鏡脾切除術：麻醉成功取“大”字位，頭高腳低左腰下墊高，使用氣腹針，于臍下穿刺建立氣腹，五孔法布局，使用3個12 mm Trocar及2個5 mm Trocar，氣腹壓力維持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入12 mm Trocar作為觀察孔。在腹腔鏡直視下于右鎖骨中線臍上2 cm水平線交點處置入12 mm Trocar。于左鎖骨中線臍上置入12 mm Trocar。再于劍突下置入5 mm Trocar，于左腋前線脾臟下極偏下2 cm處置入5 mm Trocar，其余操作步驟基本同開放脾切除。

賁門周圍血管離斷術：將左半肝向右方牽拉，充分暴露胃壁，進一步分離胃底及賁門左緣，從賁門切跡沿胃小彎向上逐步分離胃小彎側胃右動靜脈及韌帶，游離并用超聲刀離斷胃冠狀血管至食管右緣，將胃向右側翻起，暴露食管后壁，依次分離食管旁靜脈，剝離食管右側靜脈叢，繼續(xù)分離左側，順著食管壁向上游離食管前后壁各6～8 cm，顯露胸膜，使食管下段長6～8 cm處于游離狀態(tài)，檢查無殘留擴張靜脈。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0、R語言進行統(tǒng)計分析及圖形繪制。正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布計量資料則采用中位數M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。將P＜0.2的指標采用向后逐步回歸法納入多因素Logistic回歸分析，采用方差膨脹系數（VIF）衡量模型中自變量是否存在多重共線性。將多因素分析結果引入R-4.2.1軟件建立列線圖預測模型，繪制校準曲線并使用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗以評估列線圖的一致性。使用Harrell’s C-index和ROC曲線下面積來評估列線圖的評估能力。繪制臨床決策曲線評價預測模型的臨床效用。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 脾切除術后腹腔積液的單因素分析

腹腔積液組與無腹腔積液組患者性別、合并糖尿病、高血壓、出血史、血常規(guī)、術前肝功能、凝血功能、術前脾臟大小、手術方式及住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組年齡、BMI、術前脾靜脈直徑、術前門靜脈直徑、術前合并腹水、術中失血量、是否行賁周血管離斷術、術后第1天、第5天白蛋白等，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組基線數據比較及單因素分析結果詳見表1。此外，兩組患者術后5 d內的肝功能指標及血液三系指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），未在表中列出。

表1 腹腔積液組與無腹腔積液組基線資料及圍手術期指標比較

2.2 脾切除術后腹腔積液的多因素分析

Logistic 回歸分析顯示，門靜脈直徑（OR=229.127，95%CI9.348-5 615.995）、術前合并腹水（OR=3.331 95%CI1.128-9.842）、行賁周血管離斷術（OR=6.745 95%CI1.334-34.093）為乙肝肝硬化門靜脈高壓癥患者脾切除術后腹腔積液的獨立危險因素，詳見表2。

表2 術后腹腔積液Logistic回歸分析結果

2.3 脾切除術后腹腔積液的列線圖預測模型構建與驗證

根據Logistic回歸結果，將門靜脈直徑，術前是否合并腹水，有無行賁周血管離斷術三個指標變量納入，構建列線圖模型（圖1），該模型的校準曲線在預測概率與實際概率有較好的一致性，繪制ROC曲線評估列線圖預測模型的預測能力，曲線下面積（AUC）為0.852（95%CI0.781-0.924），見圖2。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗P值為=0.779，說明曲線的擬合程度良好；Bootstrap法經1 000次重抽樣對模型進行內部驗證，校準曲線的平均絕對誤差為0.016，準確度良好。見圖3。臨床決策曲線表明預測模型有明顯的臨床凈效應，見圖4。

圖1 乙肝肝硬化脾切除術后腹腔積液發(fā)生的預測模型列線圖

圖2 模型預測乙肝肝硬化脾切除術后腹腔積液發(fā)生的ROC曲線

圖3 乙肝肝硬化脾切除術后腹腔積液發(fā)生預測模型的校準曲線

圖4 乙肝肝硬化脾切除術后腹腔積液發(fā)生預測模型的臨床決策曲線

3 討論

脾切除術是治療失代償期門靜脈高壓癥的重要方式之一，通過切除功能亢進的脾臟，一方面可以消除因此引起的三系減少癥狀，另一方面，離斷了胃脾區(qū)的門體側支，阻斷了側支的血流通道，可以有效防止或預防食管胃底靜脈曲張出血。脾切除術較肝移植手術費用低，對于反復出血或胃鏡食管胃底靜脈栓塞或套扎效果不理想患者，脾切除也幾乎是最優(yōu)的選擇。脾切除術后1 周內腹腔積液的發(fā)生率較高[8-9]，本研究顯示術前門靜脈直徑、術前合并腹水、行賁周血管離斷術是門靜脈高壓癥患者脾切除術后產生腹腔積液的危險因素。

賁周血管離斷術作為斷流手術的一種，常作為脾切除的合并手術，通過阻斷異常的側支血流，防止食管胃底靜脈曲張出血。國內指南推薦斷流術作為內鏡等治療曲張靜脈初次止血失敗時的補救措施，而國外的指南共識中，則將“藥物+內鏡+介入”治療方案作為首選方案[10-13]。脾切除聯(lián)合斷流手術是否能降低門靜脈壓力，學術界未有定論，研究顯示門靜脈壓力有升高、有降低也有不變的[14-16]。筆者認為，賁周血管離斷手術雖能夠有效解決門靜脈高壓癥所致的出血問題，但并不能夠真正降低門靜脈壓力。具體機制可能包括以下兩個方面。（1）門靜脈主要由脾靜脈及腸系膜上、下靜脈匯合而成，而當門靜脈高壓癥時，部分血流通過門脈與冠狀靜脈及奇靜脈間形成的側支循環(huán)，分流進入下腔靜脈，從而緩解門靜脈高壓癥，也同時產生食管-胃底部的靜脈曲張，引起癥狀。（2）脾切除時門靜脈回流血流減少而導致門靜脈壓力下降，而后續(xù)賁周血管離斷異常的門奇靜脈交通支時，由于高壓血流失去了分流的途徑，則引起門靜脈壓力增高。二者綜合產生的變化則使門靜脈壓力總體保持不變或輕微下降，具體變化程度則取決于兩種來源血流量所占的比例。其最終結果則是脾切除聯(lián)合賁周血管離斷術所降低的門靜脈壓力不如行單純脾切除手術降壓效果顯著，脾切除聯(lián)合賁周血管離斷術后門靜脈壓力仍然較高，較單純脾切除術后更容易產生腹水。術后腹腔積液可能導致引流管延遲拔除，增加引流管壓迫、脫出、傷口愈合不良、傷口感染風險，腹腔積液亦會導致腹痛及影響靜脈血液回流，甚至引起腹腔感染和腹膜炎[17]。因此是否需要合并行賁周血管離斷術及術后再出血風險和腹水問題，需要術前術者權衡利弊，綜合評估。

多項研究提示較寬的門脈直徑是食管胃底靜脈曲張破裂出血的獨立危險因素[18-20]。本研究結果也顯示，較寬的門脈直徑是導致脾切除術后腹腔積液的獨立危險因素。目前普遍認為肝硬化腹水的產生原因與血管阻力增加和鈉水潴留相關[9，21]。而門靜脈的寬度能夠反映門脈的壓力及血管阻力，兩者呈正相關，表現為術后腹腔積液組患者術前門靜脈直徑較寬的比例更高[22]。本研究中兩組患者的術前白蛋白水平中位數都高于35 g/L，我們對術后白蛋白低于35 g/L的患者均采取了補充白蛋白策略來預防腹腔積液；無腹腔積液組術后第5 天白蛋白中位數為36.8 g/L，而腹腔積液組的患者術后第5 天白蛋白中位數也能達到34.7 g/L，但是在術后仍然出現的腹腔積液，提示該類患者術后腹腔積液的主要原因可能仍是門靜脈高壓癥而非白蛋白水平的降低。本研究多因素分析也證實術前及術后白蛋白水平并非產生腹腔積液的獨立危險因素。術前腹腔積液也可能代表了更高水平的RASS系統(tǒng)激活，但臨床開展檢測較少[23]。故盡管所有低白蛋白患者在術后采取積極的措施，效果并不顯著，甚至可能出現頑固性和感染性腹水，而腹水的出現也會影響患者的遠期預后[23-25]。長期的腹腔積液無法吸收也可進一步加重門靜脈高壓癥。

門靜脈直徑、術前是否合并腹水和是否合并行賁周血管離斷術三個危險因素指標對于預測門脈脾切除術后腹水的AUC分別為0.776，0.686，0.610，三者聯(lián)合預測模型的AUC為0.852，具有良好的預測價值。但由于本研究性質為回顧性分析，所以還需要更高級別的證據驗證。此外，乙肝病毒定量似乎不會影響術后腹水的產生。因此術前術者除了關注脾門部解剖變異及脾臟大小外，還應該重點關注術前門靜脈壓力、術式和術前情況帶來的影響；既往研究基本僅是闡述了脾切除術后存在腹水的并發(fā)癥、而極少探究背后的影響因素，仍缺乏一個確切的預測模型。本研究基于Logistic回歸結果建立的列線圖預測模型具有良好的預測能力和價值。臨床醫(yī)師可以在術前更好地評估患者情況而制定手術和術后治療方案，患者也可以更好地了解術后腹腔積液并發(fā)癥的風險。