膽囊結石致膽囊十二指腸內瘺一例

黑發賢，郭衛東，談震，張浩文，李瀟簫，馬凱

青島大學附屬醫院 肝膽胰外科，山東 青島 266000

膽囊十二指腸內瘺是由于膽囊反復炎癥導致膽囊壁與十二指腸部分粘連，進一步壞死、穿孔，繼而形成病理性竇道，臨床上較少見。術前診斷困難，多在手術中發現。如不及時處理，易引起膽石性腸梗阻[1]、消化道出血[2]、膽系逆行感染等嚴重并發癥。通過分析2023年青島大學附屬醫院收治1例膽囊結石合并膽囊十二指腸瘺患者診療經過，歸納總結術前診斷方法以及治療方案，為該疾病的臨床診療提供參考與幫助。

病例

患者女性，66歲，因“反復間斷性右上腹痛2年，加重2個月余”收住入院。患者2年前無明顯誘因出現右上腹疼痛，癥狀較輕，未行處理。2個月前患者腹痛癥狀加重，為持續性疼痛，伴發熱，最高體溫達38.5 ℃，伴惡心嘔吐，嘔吐物為膽汁，無其他伴隨癥狀，隨即外院行上腹部增強CT提示“膽囊結石、肝內外膽管積氣”，考慮膽囊結石伴急性膽囊炎。先行抗感染、補液及支持治療后，癥狀好轉。入院查體：腹部平坦，對稱，右上腹輕壓痛，未觸及異常包塊，Murphy征陰性。上腹部CT平掃提示：膽囊結石伴膽囊炎、膽囊少量積氣，膽系輕度擴張、積氣（圖1A、1B）。磁共振胰膽管造影成像（MRCP）：膽囊結石伴膽囊炎（圖1C、1D）。肝膽胰脾腎彩色多普勒超聲檢查提示：膽囊結石（充滿型）（圖2）。實驗室檢查：血常規提示白細胞計數4.14×109/L，中性粒細胞占比58.8%。肝功能提示白蛋白39.38 g/L，總膽紅素10.36 μmol/L，直接膽紅素4.27 μmol/L，降鈣素原0.076 ng/mL。腫瘤標志物檢驗提示AFP、CA199、CA242、CA50等未見異常。通過臨床表現及檢查，初步診斷為膽囊結石伴膽囊炎，高度懷疑膽囊消化道內瘺。

圖1 術前CT和MRCP檢查

圖2 術前肝膽胰脾腎彩色多普勒超聲檢查：膽囊結石（充滿型）

于入院第3 天行腹腔鏡探查術，發現膽囊與十二指腸之間粘連，致密無法分離（圖3A），膽囊三角炎癥粘連。結合術前影像學檢查，提示膽囊十二指腸內瘺可能性大，為保證手術安全，遂中轉開腹。取右肋緣下斜切口，長約10 cm，依次切開各層入腹。分離腹腔內粘連，顯露肝十二指腸韌帶，充分暴露膽囊，見膽囊與十二指腸球部對系膜緣粘連致密、無法鈍性分離，銳性分離粘連最致密處，可見十二指腸球部對系膜緣長約0.5 cm瘺口（圖3B），竇道貫穿十二指腸球部側壁全層，明確診斷為膽囊十二指腸瘺。碘伏棉球仔細消毒，瘺口4-0可吸收線間斷全層縫合1層，漿肌層包埋1層，完全封閉瘺口。膽囊三角解剖較困難，仔細分離膽囊三角，貼膽囊分離出膽囊管、膽囊動脈，分別切斷并結扎。沿膽囊床剝離切除膽囊，生理鹽水沖洗手術區域，留置鼻胃管，膽囊床旁放置腹腔引流管1根。手術順利，術后禁飲食，給予靜脈營養、抗生素、抑酸等治療。術后第3天復查CT未見異常（圖4A、4B）。第5天開始流質飲食，無胃腸道不適。第7天起，腹腔引流管無引流液流出。繼續觀察2 d后無胃腸道不適，于術后第10天拔除引流管及胃管，患者無明顯不適。術后12 d出院，住院期間患者無膽瘺、腸瘺、出血、胃癱等并發癥。術后病理提示：膽囊結石伴慢性化膿性膽囊炎。患者出院1個月后門診復診未訴不適，無相關并發癥產生。復查肝功能指標未見異常，復查上腹部CT見手術區域恢復良好（圖4C、4D）。

圖3 手術視野

圖4 術后CT檢查

討論

膽囊十二指腸瘺屬于消化道瘺的一種（約占70%），相較于膽囊胃型、膽囊結腸型和膽總管十二指腸型等更為常見[3]。本例患者膽囊十二指腸內瘺位于膽囊壺腹部與十二指腸球部側壁之間、膽囊三角前方。本例從病因、診斷、治療等三個方面對膽囊十二指腸瘺進行總結分析。

形成膽囊十二指腸瘺的病因包括膽囊結石伴膽囊炎、膽囊癌、外傷、醫源性損傷、十二指腸潰瘍等[4]。其中常見病因是膽囊結石伴膽囊炎，由于膽囊壺腹部或膽囊頸部結石嵌頓，膽囊內壓力升高，導致膽囊壁缺血壞疽，引發膽囊穿孔，與臨近器官粘連穿透形成內瘺。本例患者主要由于膽囊結石伴膽囊炎長期反復發作，未行有效治療，結石嵌頓引起膽囊內壓持續升高，膽囊壁血供障礙，結石反復刺激導致膽囊壁穿孔[5]。由于膽囊與十二指腸緊密粘連，從而引起膽囊壁與十二指腸腸壁之間粘連穿透形成內瘺。

膽囊十二指腸瘺臨床上比較少見，術前通過影像學檢查確診較為困難，多為在手術過程中發現竇道從而確診。因此，術前診斷應注意以下幾點。（1）病史采集：患者有膽囊炎反復發作病史或消化道潰瘍反復發作病史，竇道形成期間，患者腹痛癥狀強烈。竇道形成后，膽汁可經竇道進入胃腸道，膽囊內壓力下降，膽囊炎癥狀可有減輕。患者近期可出現畏寒、發熱、惡心、嘔吐、食欲不振、體重下降等癥狀。（2）影像學檢查：消化系統超聲或上腹部CT提示膽囊積氣、膽管積氣、膽囊與胃腸道間隙不明確等影像學特征。MRCP成像：原理類似于胰膽管造影，優點在于無需造影劑，MRCP不僅能提供胰膽管特征橫截面視圖，還能生成胰管和膽管樹的投影圖[6]。因此在膽腸瘺竇道有膽汁流經時可發現竇道顯影。本例患者MRCP檢查未見異常，可能因炎癥導致竇道水腫閉塞。術前懷疑為“膽內瘺”很重要的依據是影像學提示“膽管及膽囊積氣”。膽管及膽囊積氣形成的主要原因包括：膽腸瘺、十二指腸乳頭括約肌切開術后、產氣微生物膽系感染[7-8]。患者無十二指腸乳頭括約肌切開手術史，血常規檢驗及患者近期臨床表現不支持膽系感染，因此高度懷疑本例患者膽囊及膽管內積氣由膽腸瘺導致。（3）胃腸鏡檢可見胃壁或十二指腸壁有較深潰瘍或竇道形成，鏡下見竇道內有膽汁溢出。（4）內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），竇道通暢時可觀察到竇道開口位置及大小。（5）手術探查：術中可見膽囊與十二指腸壁間粘連無法分離，打開粘連后可見竇道。本例患者術前行消化系統超聲及上腹部CT檢查，影像學檢查提示膽囊結石伴膽囊炎、膽管積氣及膽囊積氣。MRCP未見竇道形成，考慮因竇道直徑短、炎癥水腫導致竇道不顯影。結合患者既往病史，術前高度懷疑膽囊胃腸道內瘺形成。通過術中探查發現膽囊壺腹部與十二指腸壁間嚴重粘連，無法分離，中轉開腹后分離粘連，可見膽囊與十二指腸間竇道，從而證實為膽囊十二指腸瘺。

膽囊十二指腸瘺臨床上較為少見，目前國際上沒有明確的手術指南。由于膽腸瘺容易引起膽石性腸梗阻[1]、消化道出血[2]、膽系逆行感染等嚴重并發癥，一旦確診應積極行手術治療。手術原則為：切除膽囊、祛除病因、切除瘺管、修補瘺口。此類患者手術方式的選擇也是診治過程中重要的一步。疑似或確診膽囊十二指腸瘺的患者，應結合內瘺口大小、位置、炎癥程度，遵循個體化原則，合理規劃手術方式。通過查閱文獻，確診為膽內瘺的病例，開腹手術通常被作為首選[9-10]。本例患者術前尚未明確診斷為膽內瘺，治療方案首選腹腔鏡探查術。術中發現肝門區炎癥較重、膽囊與十二指腸粘連難以分離，腹腔鏡下繼續手術增加了手術風險，遂中轉開腹，行膽囊切除術+十二指腸瘺修補術+腸粘連松解術。此類患者常伴肝門區嚴重粘連，術中應注意保護肝門區血管及膽管，避免膽瘺、膽管損傷、膽管缺血、出血等并發癥[11-12]。

綜上所述，盡管隨著時代發展，影像學技術不斷改進，臨床上對該病的認識不斷提高，但大部分的病例還是在手術中偶然發現。臨床上遇見此類案例，我們應注意術前詳細詢問病史，仔細閱讀CT、超聲等影像學檢查報告，必要時行胃鏡等進一步檢查；合理地選擇手術方式，腹腔鏡手術難以完成時應果斷轉換手術方式，注意保護肝門區血管及膽管；合理的藥物應用、胃腸減壓等術后管理能夠大幅度降低并發癥的發生率。