住院患兒靜脈置管有效性及安全性影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

劉 藝,崔文香

延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院,吉林133000

靜脈輸液是臨床兒科患兒最常用的治療方法,近年來靜脈置管已成為早產(chǎn)兒、危重癥新生兒和靜脈通路情況差的患兒的首選治療措施[1-3]。然而,靜脈置管是有創(chuàng)操作,存在靜脈炎、堵管、血栓[4]、導(dǎo)管異位、非計(jì)劃性拔管[5]等風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)兒童靜脈置管的影響因素進(jìn)行循證思維的考察非常重要[6]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)可以為患兒提供中長期的靜脈輸液治療,減少藥物對(duì)血管的損傷,最大限度地保護(hù)患兒脆弱的外周靜脈[7]。本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的方法,針對(duì)兒童靜脈置管的有效性和安全性影響因素進(jìn)行全面[8]、系統(tǒng)的評(píng)估,同時(shí)考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度[9],綜合分析兒童靜脈置管有效性及安全性影響因素的最佳證據(jù)[10],以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。研究者應(yīng)該

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

本研究已在PROSPERO平臺(tái)(編號(hào):CRD 42020161239)注冊(cè),通過計(jì)算機(jī)+手動(dòng)檢索公開發(fā)表的中文、英文系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析文獻(xiàn),檢索2011年1月—2022年10月中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、Web of Science(WoS)、PubMed、MedLine、EBSCO、the Cochrane Library,以PubMed數(shù)據(jù)庫為例,具體檢索策略如下。

#1 "vascular access devices"[MeSH]

#2 device,vascular access[Title/Abstract]OR devices,vascular access[Title/Abstract]OR vascular access device[Title/Abstract]OR port catheters[Title/Abstract]OR catheter,port[Title/Abstract]OR catheters,port[Title/Abstract]OR port catheter[Title/Abstract]OR venous reservoirs[Title/Abstract]OR reservoir,venous[Title/Abstract]OR reservoirs,venous[Title/Abstract]OR venous reservoir[Title/Abstract]OR vascular access ports[Title/Abstract]OR port,vascular access[Title/Abstract]OR ports,vascular access[Title/Abstract]OR vascular access port[Title/Abstract]OR vascular catheters[Title/Abstract]OR catheter,vascular[Title/Abstract]OR catheters,vascular[Title/Abstract]OR vascular catheter[Title/Abstract]OR intra-arterial lines[Title/Abstract]OR intra arterial lines[Title/Abstract]OR intra-arterial line[Title/Abstract]OR line,intra-arterial[Title/Abstract]OR lines,intra-arterial[Title/Abstract]OR arterial lines[Title/Abstract]OR arterial line[Title/Abstract]OR line,arterial[Title/Abstract]OR lines,arterial[Title/Abstract]OR port-A-cath[Title/Abstract]OR port A cath[Title/Abstract]

#3 "catheterization,peripheral"[MeSH]

#4 peripheral venous catheter[Title/Abstract]OR peripheral catheterization[Title/Abstract]OR catheterizations,peripheral[Title/Abstract]OR peripheral patheterizations[Title/Abstract]OR catheterization,bronchial[Title/Abstract]OR bronchial catheterization[Title/Abstract]OR vronchial catheterizations[Title/Abstract]OR catheterizations,bronchial[Title/Abstract]OR peripherally inserted central catheter line insertion[Title/Abstract]OR catheterization,peripheral arterial[Title/Abstract]OR peripheral arterial catheterization[Title/Abstract]OR arterial catheterizations,peripheral[Title/Abstract]OR catheterizations,peripheral arterial[Title/Abstract]OR peripheral arterial catheterizations[Title/Abstract]OR arterial catheterization,peripheral[Title/Abstract]OR peripheral venous catheterization[Title/Abstract]OR catheterizations,peripheral venous[Title/Abstract]OR peripheral venous catheterizations[Title/Abstract]OR venous catheterizations,peripheral[Title/Abstract]OR venous catheterization,peripheral[Title/Abstract]OR catheterization,peripheral venous[Title/Abstract]

#5 "infant,newborn"[MeSH]

#6 baby[Title/Abstract]OR child[Title/Abstract]OR infants,newborn[Title/Absract]OR newborn infant[Title/Abstract]OR newborn infants[Title/Abstract]OR newborns[Title/Abstract]OR newborn[Title/Abstract]OR neonate[Title/Abstract]OR neonates[Title/Abstract]OR pediatrics[Title/Abstract]OR children[Title/Abstract]

#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4)AND#5 OR #6

#8 success rate of once insertion[Title/Abstract]OR puncture successful[Title/Abstract]OR successful radio at one attempt[Title/Abstract]OR catheterization successful[Title/Abstract]OR indwelling time[Title/Abstract]OR retain time[Title/Abstract]OR insertion time[Title/Abstract]OR success rate of intravenous[Title/Abstract]OR access significantly[Title/Abstract]OR ultrasound guide[Title/Abstract]OR procedure time[Title/Abstract]OR near-infrared devices[Title/Abstract]

#9 phleitis[Title/Abstract]OR exosmosis[Title/Abstract]OR phlebthrombosis[Title/Abstract]OR vein thrombosis[Title/Abstract]OR cather displacement[Title/Abstract]OR infection bleeding[Title/Abstract]OR catheter blockage[Title/Abstract]OR block[Title/Abstract]OR limb swelling[Title/Abstract]OR inadvertent arterial puncture[Title/Abstract]OR local hematoma[Title/Abstract]OR local bleeding[Title/Abstract]OR retained inappropriate[Title/Abstract]

#10 systematic review[Title/Abstract]OR (meta analysis[Title/Abstract]OR meta analyses[Title/Abstract]OR meta-analysis[Title/Abstract]

#11 #7 AND #8 AND #9 AND #10

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

選用PICOS格式[11]明確循證問題。1)研究類型:系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。2)研究對(duì)象:采用淺靜脈套管針(PVC)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)、PICC置管進(jìn)行輸液治療的患兒[12],不限年齡、病種、種族、病程、國籍。3)干預(yù)方法:使用PICC、CVC、PVC輸液治療[13],兩組采用不同的干預(yù),試驗(yàn)組采用肝素鹽水封管,對(duì)照組采用生理鹽水封管;試驗(yàn)組暴露感染風(fēng)險(xiǎn)或血栓形成風(fēng)險(xiǎn),對(duì)照組未暴露相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素;試驗(yàn)組使用抗生素敷料或抗生素,對(duì)照組未使用抗生素敷料、抗生素,或使用安慰劑。4)結(jié)局指標(biāo):主要結(jié)局指標(biāo)包括留置時(shí)間、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)[14-17],次要結(jié)局指標(biāo)包括導(dǎo)管相關(guān)血栓、死亡率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

未提供有效數(shù)據(jù)的研究或未知類型的文獻(xiàn),排除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)提案、全文無法下載的文獻(xiàn)、數(shù)據(jù)不完整或未能提供可轉(zhuǎn)化的相關(guān)指標(biāo)的主要指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

雙人閱讀全文后進(jìn)行資料提取,若遇爭議則通過第3位介入進(jìn)行討論。資料提取內(nèi)容包括樣本入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、研究對(duì)象的基本資料、研究條件、影響因素[18]。

1.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

有2名評(píng)價(jià)者采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(AMSTAR)評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量,采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的報(bào)告規(guī)范(PRISMA)聲明評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析報(bào)告質(zhì)量結(jié)果。應(yīng)用推薦分級(jí)、評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(GRADE)系統(tǒng)推薦分級(jí)方法評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量,推薦等級(jí)分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”,同時(shí)GRADE系統(tǒng)采用9級(jí)分級(jí)判斷結(jié)局的重要程度[19-20]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 291篇,其中中文171篇,英文2 120篇,引文擴(kuò)展檢索3篇,最終納入14篇[21-34]系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析,文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入的14篇文獻(xiàn)[21-34]中,2篇[21-22]為中文,12篇[23-34]為英文。1篇[22]觀察性系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用了NOS量表評(píng)價(jià),所有英文文獻(xiàn)均使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià),通過GRADE證據(jù)分級(jí)方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體納入研究的基本特征見表1。

表1 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名審查者間Kappa值為0.903。AMSTAR評(píng)價(jià)清單共11項(xiàng)評(píng)價(jià)條目[35],整體質(zhì)量評(píng)價(jià):總體評(píng)分3～10分,總分109分,總體平均分7.78分。中文文獻(xiàn)平均分5.50分,英文文獻(xiàn)平均分8.17分。有1項(xiàng)為低質(zhì)量(C級(jí)),4項(xiàng)為中等質(zhì)量(B級(jí)),9項(xiàng)為高質(zhì)量(A級(jí));14項(xiàng)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析中文占比14.3%,12項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)占比85.7%。

1)條目3中,4項(xiàng)研究[21,25,29-30]檢索策略或檢索式不完整;2)條目4中2項(xiàng)研究[21-22]納入文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)未明確;3)3項(xiàng)研究[23,25,29]發(fā)表狀況未體現(xiàn)在納入標(biāo)準(zhǔn)中;4)條目5中1個(gè)研究[23]納入和排除不明確;5)條目6中1項(xiàng)研究[21]納入研究的基本特征未體現(xiàn);6)條目7中2項(xiàng)研究[21,29]方法學(xué)質(zhì)量報(bào)告不清楚,科學(xué)性未體現(xiàn);7)條目9:在效應(yīng)模型的選用時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤[21,23,25,31]:毛孝容等[21]研究異質(zhì)性檢驗(yàn)PICC堵管I2>50%,應(yīng)使用隨機(jī)效應(yīng)模型,作者錯(cuò)誤使用固定效應(yīng)模型,Neshat-Vihid等[23]研究異質(zhì)性為69.6%,錯(cuò)誤使用固定效應(yīng)模型;Jardine等[25]研究檢索詞不全面,Bradford等[31]研究異質(zhì)性45%<50%,錯(cuò)誤使用隨機(jī)效應(yīng)模型;8)條目10中有6項(xiàng)研究[21,26,28-31]未報(bào)告漏斗圖;9)條目10中5項(xiàng)研究[21-25]未明確匯報(bào)利益沖突。AMSTAR評(píng)分情況詳見表2。

表2 納入研究AMSTAR方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 納入研究的報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)

1)整體質(zhì)量評(píng)價(jià):14項(xiàng)研究最高分26.0分,最低分11.5分,平均為23.6分。2)各研究PRISMA聲明評(píng)價(jià)結(jié)果:15分以下1篇;15～20分0篇;21～27分13篇,無完全符合聲明27個(gè)條目要求的研究。3)PRISMA報(bào)告條目報(bào)告符合率:符合率100%的有條目1、條目3、條目14、條目19、條目20、條目21、條目22、條目26。PRISMA不同條目報(bào)告完整度≤50%認(rèn)為報(bào)告信息缺失[36]:條目6納入標(biāo)準(zhǔn)(50%),總體報(bào)告質(zhì)量較高,評(píng)分詳見表3。

表3 納入研究的PRISMA報(bào)告質(zhì)量評(píng)分 單位:分

2.5 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)GRADE證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng),留置時(shí)間、靜脈炎導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染為關(guān)鍵重要結(jié)局,導(dǎo)管相關(guān)血栓形成為重要非關(guān)鍵結(jié)局,死亡率為不太重要結(jié)局。GRADE證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)6項(xiàng)主要結(jié)局指標(biāo),高質(zhì)量1項(xiàng),中等質(zhì)量7項(xiàng),低質(zhì)量5項(xiàng),極低質(zhì)量2項(xiàng),結(jié)果見表4。

表4 GRADE 證據(jù)概要

2.6 結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)

1)導(dǎo)管堵塞:2項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了導(dǎo)管堵塞發(fā)生率[Q=1.39、I2=8.7%(P=0.295),OR=0.963,95%CI(0.718,1.292),Z=0.251,P>0.05],OR<1,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。毛孝容等[21]發(fā)現(xiàn)肝素稀釋鹽水與生理鹽水對(duì)(0～18歲)患兒PICC管進(jìn)行沖(封)管對(duì)預(yù)防堵塞具有相似效果。Bradford等[31]發(fā)現(xiàn),沒有足夠的證據(jù)確定肝素與生理鹽水間歇性沖洗對(duì)預(yù)防嬰兒和兒童長期CVC堵塞的影響。2)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染:3項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析評(píng)價(jià)了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率[Q=6.70、I2=40.3%,P=0.153,OR=0.189,95%CI(0.034,0.343),Z=2.40,P=0.017],OR<1,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。Lai等[26]的研究結(jié)果顯示,氯己定敷料/乙醇清潔可減少導(dǎo)管定植菌。 Schoot等[33]研究結(jié)果顯示,除全身性抗生素應(yīng)用外沒有發(fā)現(xiàn)尿激酶和乙醇的顯著影響。3)死亡率:3項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析評(píng)價(jià)了死亡率[Q=0.38、I2=0,P=0.826,OR=0.440,95%CI(0.053,0.827),Z=2.23,P=0.026],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,漏斗圖提示無發(fā)表偏倚。死亡率主要由導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致,感染性并發(fā)癥會(huì)增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。其余無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究進(jìn)行定性分析:1)魏濤等[22]進(jìn)行定性分析結(jié)果得到胎盤早剝、出生體質(zhì)量≤1 500 g、胎齡≤37周、呼吸窘迫、Apgar≤7分、病房置管是新生兒PICC相關(guān)感染危險(xiǎn)因素;穿刺時(shí)長≤30 min、穿刺次數(shù)<2次、導(dǎo)管留置≤7 d是新生兒PICC相關(guān)感染的保護(hù)因素;2)血栓性血友病是CVC置管患兒的危險(xiǎn)因素;3)CVC置管新生兒進(jìn)行預(yù)防性全身抗生素治療可降低已證實(shí)或疑似敗血癥的發(fā)生率,但目前還不能推薦在新生兒病房使用CVC的嬰兒常規(guī)使用預(yù)防性抗生素;4)新生兒應(yīng)用抗生素封管液可有效預(yù)防新生兒的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;5)Balain等[29]研究表明,抗菌劑浸漬的CVC可預(yù)防新生兒導(dǎo)管相關(guān)性血流感染,但現(xiàn)有證據(jù)不足以指導(dǎo)臨床實(shí)踐;6)Shah等[30]分析顯示,一個(gè)研究使用肝素涂層導(dǎo)管減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

3 討論

3.1 AMSTAR 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)分析

根據(jù)AMSTAR評(píng)價(jià),本研究納入的14項(xiàng)研究中,9項(xiàng)評(píng)為高質(zhì)量,4項(xiàng)為中等質(zhì)量,1項(xiàng)為低質(zhì)量。其中,英文研究均為Cochrane研究,嚴(yán)格遵循Cochrane匯報(bào)標(biāo)準(zhǔn)。2項(xiàng)中文研究存在未嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)撰寫,未聲明利益沖突等問題。建議未來的研究者進(jìn)行更大樣本的系統(tǒng)評(píng)價(jià),以提高研究的可靠性和外推性。

3.2 PRISMA 報(bào)告質(zhì)量分析

14項(xiàng)研究整體質(zhì)量評(píng)分平均為23.6分,總體報(bào)告質(zhì)量較高。納入的中文研究未報(bào)告前期方案和注冊(cè),并且檢索策略的報(bào)告不完整,降低了研究的可重復(fù)性。英文報(bào)告的質(zhì)量較高,結(jié)局具有可信性,并且描述了基金支持來源或其他支持,對(duì)結(jié)果產(chǎn)生有力支持。建議系統(tǒng)評(píng)價(jià)的撰寫者嚴(yán)格按照PRISMA報(bào)告聲明要求進(jìn)行高質(zhì)量的研究。

3.3 GRADE證據(jù)分級(jí)分析

系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)結(jié)果與本研究定性、定量研究結(jié)果一致性較高。本研究對(duì)結(jié)果從5個(gè)方面進(jìn)行降級(jí),6個(gè)結(jié)局指標(biāo)為弱推薦2級(jí),提示有效性及安全性的評(píng)價(jià)尚需要開展更高質(zhì)量的研究,為系統(tǒng)評(píng)價(jià)撰寫人員提供高質(zhì)量的證據(jù)。

4 小結(jié)

盡管系統(tǒng)評(píng)價(jià)被認(rèn)為是最佳的證據(jù)整合形式,但受到方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量的影響,系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論仍需謹(jǐn)慎判斷。建議今后研究者嚴(yán)格按照?qǐng)?bào)告規(guī)范,選擇高質(zhì)量的原始研究,以期為臨床工作人員提供有力的循證證據(jù)。