基于自我管理支持的口腔健康干預對2型糖尿病病人預后影響的范圍綜述

徐筱璐,高素玉,史亞偉

南京醫科大學附屬口腔醫院 江蘇省口腔醫院,江蘇210009

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病,其患病率和致殘率隨人口老齡化逐年上升,已成為全世界嚴重的健康問題。研究顯示,全球糖尿病患病人數高達5.37億人[1],其中2型糖尿病占90%～95%[2],我國糖尿病患病率約11.2%[3],并呈逐年上升的趨勢。糖尿病管理不佳會影響個體的心血管、腎臟、神經和口腔健康等,口腔健康狀況與糖尿病的發生發展密切相關,糖尿病人群長期處于高血糖狀態容易引起嚴重的全身并發癥[4],當侵及口腔時會引起口腔病變如口腔黏膜燒灼感、口干癥、齲病、牙齒脫落等,而不良的口腔衛生狀況又會影響該人群的血糖控制及疾病進程[5]。有效的口腔自我管理對維持機體健康、改善病人長期預后至關重要,近年來,國內外2型糖尿病口腔健康管理模式多樣,糖尿病自我管理支持(diabetes self-management support,DSMS)是指衛生保健人員根據糖尿病病人需求,系統地提供健康教育和支持性措施,從而維持病人自身健康行為,提升自我管理能力[6]。目前,糖尿病自我支持管理項目在糖尿病領域中的血糖控制、藥物應用、醫療保健成本的節省等方面均取得了較好的成果[7-9],極大程度幫助了病人提升自我管理能力,然而該管理模式在糖尿病口腔健康的研究中尚處于起步階段,因此,本研究旨在通過循證方法探討基于自我管理支持的口腔健康干預對2型糖尿病病人的有效性,為后期優化臨床口腔管理方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO、CINAHL、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)。采用主題詞和自由詞進行檢索,以("diabetes mellitus"OR"type 2"OR"type 2 diabetes"OR"T2DM"OR"T2D"OR"DM 2"OR"hyperglycemia")AND("oral"OR"dental"OR"teeth"OR"gum")AND("health"OR"management"OR"care"OR"nursing"OR"assessment"OR"evaluation"OR"hygiene"OR"education")為英文檢索式;以(“糖尿病”OR“T2DM”OR“高血糖”)AND(“口腔”OR“牙齒”OR“牙周”OR“牙齦”)AND(“健康”OR“管理”OR“護理”OR“衛生”OR“清潔”OR“評估”OR“保健”OR“教育”)為中文檢索式。檢索時限建庫至2022年11月。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:研究對象為2型糖尿病病人,年齡18～80歲;干預方案基于糖尿病自我支持管理,主題圍繞口腔健康管理的評估、監測、保健、教育證據內容;研究類型為原始干預性研究;語種為中英文。排除標準:研究對象為無合并癥或相關并發癥的病人;干預方案涉及臨床手術治療;重復發表的文獻;無法獲取全文的文獻;低質量文獻。

1.3 文獻篩選

由2名研究成員對去重后的文獻進行題目與摘要的閱讀,結合納排標準進行初篩,再閱讀全文確定納入文獻,使用Cochrane偏倚風險評估工具[10]對納入的隨機對照試驗文獻進行分級和評價,如遇分歧,由第3名研究成員進行質量把控。

1.4 數據提取和分析

由2名研究成員精讀文獻并提取相關資料,提取內容包括作者、國家/地區、發表年份、干預人數、平均年齡、干預方法、干預時長、干預主導人群、脫落率、口腔健康評價指標、血糖控制/一般健康評價指標、干預后口腔健康結局、血糖控制/一般健康結局。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到相關文獻2 306篇,使用NoteExpress軟件去重361篇,閱讀1 945篇題目及摘要后排除1 833篇,閱讀112篇全文后排除105篇,最終納入文獻7篇。詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的一般特征

共納入7篇原始研究[11-17],均為隨機對照試驗研究,納入文獻的作者、年份、國家/地區、人數、平均年齡見表1。1項研究中僅報道在兩個國家招募302例病人(土耳其186例,丹麥116例),但未提及干預組和對照組的具體人數和平均年齡[12]。1項研究未使用平均數和標準差的形式對兩組平均年齡進行描述,而是以病人年齡分層的百分比進行展示[15]。

表1 納入研究一般特征

2.3 納入研究的方法學質量評價結果

共納7項隨機對照試驗[11-17],其中2項研究[16-17]未提及隨機序列的生成,2項研究[12,15]提及使用隨機化但未說明具體方案,3項研究[11,13-14]使用信封/系統抽樣法;2項研究[16-17]未提及研究對象/研究者的盲法,其余5項研究[11-14]保障了研究對象/研究者的盲法評價,且不太可能被破盲;4項研究[11-12,16-17]未提及結局盲法;所有研究項目2,5,6,7均為低風險。故納入的7項研究整體質量較高,予以納入。見表2。

表2 納入文獻的質量評價結果

2.4 納入研究的干預內容

納入研究的具體干預內容見表3。在伊朗進行的研究干預地點在糖尿病診所,研究人員根據健康信念模型和需求評估的結果,通過講座、問答、幻燈片等形式對干預組實施了1個月內4次120 min課程的培訓[11];2項研究來自同一團隊的研究[12,15],分別發表于2014年和2018年,旨在評估健康指導組(HC)與健康教育組(HE)對2型糖尿病病人口腔健康和糖尿病管理的影響,但干預措施和隨訪時間不同,2014年的研究中,干預包括10個月的啟動-維持階段及6個月的隨訪[15];2018年的研究中,干預包括6個月的啟動-維持階段及6個月的隨訪,且兩組的干預措施更詳細[12];2項研究來自泰國的同一研究,分別發表于2014年和2015年,但干預措施和隨訪時間不同,干預措施基于健康信念模型、社會認知理論和認知行為理論[13-14];2014年的研究在第1個月、第2個月實施教育加強課程,在第3個月評估研究結果[14];2015年的研究在第1個月、第2個月、第4個月、第5個月實施強化教育,在第3個月提供個人咨詢和口腔衛生指導,在第6個月評估研究結果[13];肖麗娟等[16]的研究實施基于行為轉變理論的健康教育,針對5個階段制定了具體的教育內容和干預時間;郝麗萍等[17]的研究實施知識動機行為技能(KMB)健康教育干預,從知識、動機、行為技能方面制定具體干預措施。

表3 研究干預內容

2.5 納入研究的評價指標和結果

2型糖尿病病人口腔健康干預結果具體見表4。伊朗的1項研究結果顯示,干預后干預組認識水平、感知易感性、嚴重程度、益處、障礙、行動線索、自我效能感顯著增加,口腔衛生相關行為顯著增強,其得分從基線時的(2.16±0.71)分增加到(3.25±0.49)分[11];Cinar等[12,15]2項研究均顯示,干預后HC組的糖化血紅蛋白(HbA1c)和社區牙周指數(CPI)顯著降低,且明顯低于HE組;泰國的2項研究顯示干預后干預組菌斑指數(PLI)、牙齦指數(GI)、牙周袋深度(PD)下降,HbA1c和空腹血糖(FBG)明顯低于對照組[13-14];肖麗娟等[16]的研究顯示,干預組口腔健康知識認知率、口腔健康行為正確率均高于對照組,兩組FPG、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c水平較干預前均降低,且干預組低于對照組;郝麗萍等[17]的研究顯示兩組老年口腔健康評價指數(GOHAI)各維度評分低于干預前,口腔健康行為得分均高于干預前,FBG、2 hPG控制效果優于干預前,且干預組優于對照組。

3 討論

3.1 基于自我管理支持的口腔健康干預對2型糖尿病病人口腔健康的影響

鑒于不良的口腔衛生狀況對糖尿病的影響以及良好的口腔健康實踐將對牙周病風險降至最低的益處,因此有必要促進糖尿病病人主動管理口腔衛生,并在常規糖尿病治療中提供風險評估和牙科轉診[18-19]。非醫療干預是糖尿病口腔健康管理的重要組成部分,糖尿病自我支持管理支持從多維度對干預方案進行優化,干預內容相較傳統方式簡單易實施,且連續性強,有助于病人出院后維持良好的口腔行為。Hsu等[20]指出只有32%的糖尿病病人刷牙方法正確,超過80%的病人缺乏牙間清潔行為,可見當前該人群自我口腔衛生管理能力有待提升。目前糖尿病自我支持管理尚未作為普遍的干預項目在該人群口腔健康管理中開展,可借鑒的研究較局限。1項隨機對照試驗研究,由社區衛生工作者對干預組的2型糖尿病伴嚴重牙周病病人進行牙周護理課程培訓,共4次,每次30 min,結果顯示干預組PD和CAL顯著改善[21]。

3.2 基于自我管理支持的口腔健康干預對2型糖尿病病人血糖控制/一般健康的影響

糖尿病和口腔健康之間的關系密切,管理不善易使患牙周病的風險增加,未得到有效管理的牙周病會影響血糖水平,長期的高血糖狀態易引發急慢性并發癥,從而導致多種不良結局的發生。有研究指出,與非糖尿病病人相比,糖尿病病人報告的口腔健康相關生活質量和整體健康相關生活質量較低[22]。在糖尿病的口腔管理中,大部分是通過自我管理實現,而持續的糖尿病自我支持管理不僅能幫助病人規范實施自我管理,同時能有效維持病人健康狀況和功能。一項有關糖尿病自我管理干預效果的系統評價[23]明確指出HbA1c是糖尿病控制的代表性生理指標,糖尿病病人血糖顯著下降,同時生理生化指標(BMI、膽固醇、腰圍等)、自我管理相關指標(自我保健和自我效能)、心理指標(痛苦、焦慮、抑郁)以及生活質量均得到有效改善。陳艾凡[24]基于該理念構建綜合核心干預方案,并建議由專業人員進行多維度管理,在其過程中根據動態評估結果優化方案,結果顯示在降低血糖值、穩定血糖波動、提高血糖控制率方面作用顯著。

3.3 基于自我管理支持的2型糖尿病人群口腔健康干預的優點和改進

理想的臨床管理策略包括針對病人進行教育、生活方式和行為干預、早期臨床干預以及疾病復發或進展縱向監測的綜合醫療-牙科護理方法[25]。糖尿病自我支持管理作為一個新興的研究領域,旨在提供行為、教育、心理或臨床性質的支持,幫助糖尿病病人實施和維持管理疾病所需的持續行為的活動[9]。為初步梳理并整合現有龐雜的糖尿病自我支持管理模式的干預方案,本研究對2型糖尿病人群口腔健康干預的原始研究進行了綜述,納入的研究顯示干預后口腔健康狀況有效改善[12-15]、口腔健康行為顯著增加[11,14,16-17]、血糖控制良好[12-17]、生活質量提高[16-17]。美國糖尿病協會公布的最新指南[26]指出,有效的行為管理和心理管理是實現治療目標的基礎,自我管理支持幫助病人掌握自我護理所需的知識、決策和技能,改善預后結局并降低成本。社區衛生工作者、同伴和非專業保健人員在糖尿病的綜合管理中均能提供持續支持的作用,健康管理團隊應具備糖尿病和行為改變等方面的專業臨床知識[27],而本研究納入的部分文獻中對于干預主體的人員結構并未描述細致,因此有必要保證該模式主導人員糖尿病和口腔健康方面的專業素養。

4 局限性

本研究存在以下不足:僅在9個數據庫中進行文獻檢索,可能會遺漏其他數據庫中可用的文獻;僅納入中英文文獻,可能會遺漏其他語言的相關文獻;研究人群僅為2型糖尿病,對于1型糖尿病及糖尿病前期等人群的應用普適性有待深入考究;本研究最終納入的文獻,由于異質性以及缺乏足夠的數據,未能直接進行Meta分析。

5 小結

基于自我管理支持的口腔健康干預對2型糖尿病病人改善口腔衛生狀況、穩定血糖、提高一般健康結局具有積極作用。考慮到目前糖尿病病人人數眾多、口腔衛生問題復雜,且醫護人數有限,因此未來有必要規范干預模式,擴大干預規模,延長干預時間,提高干預實施的效率,同時利用計算機等現代信息技術,并充分發揮社會支持的作用,為該人群提供長期的基于糖尿病自我支持管理的口腔健康管理。