腹腔鏡全胃切除術后食管空腸不同吻合方式的臨床療效比較

胡治平，王 彬，張平平，曲建軍＊

（1 濰坊醫學院；2 諸城市人民醫院；3 濰坊醫學院第一附屬醫院/濰坊市人民醫院，山東 濰坊 261000）

胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，手術切除是最有效的治療方法[1]。術后消化道重建是影響胃癌患者術后生活質量的關鍵因素[2]。近年來隨著腹腔鏡技術及胃腸外科手術技術的發展，消化道重建由原來的輔助小切口逐漸發展到全腹腔鏡下吻合，但是，完全腹腔鏡下消化道重建對手術技術的要求較高，手術難度較大，且術后并發癥發生率較高。對于全胃切除術后采用何種消化道重建方式，目前尚無明確的結論，因此，尋找一種操作簡單、安全有效的重建方式極為重要。本研究分析112 例全胃切除術胃癌患者的臨床資料，探討腹腔鏡下全胃切除術后食管空腸π 型吻合與Roux-en-Y 吻合的安全性及可行性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年5 月—2021 年5 月濰坊市人民醫院胃腸外科所有接受腹腔鏡全胃切除術的患者112 例，依據術后消化道重建吻合方式不同分為觀察組（40 例）與對照組（72 例）。觀察組采用食管空腸π 型吻合，對照組采用食管空腸Roux-en-Y 吻合。記錄患者的臨床數據及術后1 年的生活質量調查問卷。兩組患者基線資料比較，P＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性（見表1）。本研究經濰坊市人民醫院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者基線資料比較

納入標準：術前評估需行全胃切除的胃癌患者；腫瘤位置位于胃體及食管胃結合部（SiewertⅡ型和Siewert Ⅲ型）；無手術禁忌證、可耐受手術者。排除標準：術前接受過新輔助放、化療者；術中探查發現遠處轉移及周圍臟器浸潤者；術后因腫瘤轉移、復發以及其他非重建因素所致的營養不良和并發癥者。

1.2 方法 根據第6 版日本胃癌治療指南，所有患者均行腹腔鏡全胃切除加D2 淋巴結清掃術[5]。所有手術由同一手術團隊完成。

觀察組：腹腔鏡直視下，在食管下端右側開一5 mm 小口。將距Treitz 韌帶遠端20～30 cm 處空腸經橫結腸前方上提至食管下端，采用60 mm線型切割閉合器行食管空腸側側吻合，后離斷食管和空腸并關閉食管空腸共同開口。取距食管空腸吻合口約40 cm 輸出袢腸管，行輸出袢空腸與輸入袢端空腸側側吻合，倒刺線關閉Braun 吻合處共同開口。腸系膜缺損處用絲線間斷縫合閉合。

對照組：腹腔鏡下完成游離、淋巴結清掃，幽門下2 cm 離斷十二指腸，取上腹部8～10 cm輔助切口，荷包鉗離斷食管，移除標本。在將距Treitz 韌帶遠端20～30 cm 處離斷空腸，用25 mm管型吻合器在輸出袢空腸殘端與食管下段之間行空腸食管端側吻合術。輸出袢空腸與輸入袢端空腸側側吻合操作與觀察組相同。

圖1 全胃切除術后π 吻合與Roux-en-Y 吻合的上消化道造影圖片

1.3 觀察指標 （1）圍手術期指標：手術時間（根據麻醉記錄單上的開始時間及結束時間定為手術時間）、消化道重建時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、首次排氣時間、切口長度、術后住院時間。（2）生活質量情況：在圍手術期間，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）評估術后疼痛情況采用歐洲癌癥研究和治療組織生活質量問卷（QLQ）-C30 和QLQ-STO22 量表評估術后1 年生活質量[6-8]。（3）術后并發癥情況：將術后30 d 內發生的并發癥定義為早期并發癥，將術后30 d 到1 年發生的并發癥定義為晚期并發癥。吻合口并發癥根據胃癌全胃切除術后食管空腸吻合口并發癥防治中國專家共識（2020 版）診斷[9]，其余并發癥根據癥狀體征、檢驗學、影像學等做出診斷，術后并發癥分級標準參考Clavien-Dindo 分級。

1.4 統計學處理 應用SPSS23.0 進行統計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態分布的計量資料用M（IQR）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用n（%）表示，非等級計數資料組間比較采用χ2檢驗或校正的χ2檢驗或Fisher 精確概率法，等級計數資料組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況 觀察組在手術時間、消化道重建時間、切口長度、首次排氣時間、術后住院時間以及術后疼痛評分要優于對照組（P＜0.05）。兩組淋巴結清掃數目、術中出血量比較，P＞0.05見表2。

表2 兩組圍手術期情況比較(±s)

表2 兩組圍手術期情況比較(±s)

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2.2 并發癥 在術后早期的并發癥中，觀察組肺部感染發生率高于對照組，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。在術后晚期的并發癥中，腸梗阻與反流性食管炎的發生率高于其他并發癥，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3、4。

表3 兩組術后早期并發癥比較[ n（%）]

表4 兩組術后晚期并發癥比較[ n（%）]

2.3 生活質量方面 截止術后1 年，在QLQSTO22 量表中，在吞咽困難方面，觀察組評分要優于對照組（P＜0.05）。見表5、6。

表5 兩組術后1 年功能領域QLQ-C30 評分比較[分，M（P25,P75）]

表6 兩組術后1 年QLQ-STO22 評分比較[分，M（P25,P75）]

3 討論

近年來，胃上部癌的發病率正逐漸升高，全胃切除仍是目前對胃上部癌的主要治療方式[10]。根據全胃切除術后消化道重建方式的不同，食管空腸消化道重建可分為管型吻合、線型吻合和手工縫合。手工吻合因其手術難度大、手術時間長，目前應用較少。現有的文獻幾乎都認為線型吻合是安全可行的。應用管型吻合器完成食管空腸端側Roux-en-Y 吻合是最常用的食管空腸重建方式，但此種吻合常需借助上腹部輔助切口完成，有時因腫瘤位置及患者體型影響還需延長輔助切口，患者術后疼痛明顯。食管空腸π 型吻合最早由Kwon 于2016 年首次報道，該吻合方法將空腸上提至食管右側完成側側吻合，然后應用線型吻合器在關閉共同開口的同時離斷食管。因π 型吻合可以在完全腹腔鏡下完成所有步驟，簡化手術過程，縮短手術時間，近來在臨床上應用越來越廣泛。

本研究中觀察組在手術時間、消化道重建時間、切口長度、疼痛評分、首次排氣時間和術后住院時間要優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。有學者認為采用輔助下管型吻合器完成食管空腸吻合，操作步驟繁瑣，因此手術時間較長。但胡鵬等[11]認為兩組手術時間未有明顯的統計學差異。本研究結果顯示，對照組使用管型吻合器完成食管空腸吻合后，常規可吸收絲線加固吻合口，而觀察組使用線型吻合器完成消化道的吻合及離斷過程，并不常規加固吻合口，導致對照組的手術時間及消化道重建時間長于觀察組。此外，觀察組的切口長度小于對照組，患者術后疼痛輕微，下床活動早，進而胃腸蠕動加快，術后進食時間早，更有利于術后的康復，同時也更符合目前倡導的微創及快速康復外科理念。

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義。但術后早期的并發癥以肺部感染為主，分析原因可能與食管游離長度、術后疼痛患者不能有效咳嗽有關。本研究發生1 例π 吻合術后吻合口漏，造影顯示漏入左側胸腔，胃鏡示腹腔引流管通過漏口進入食管。除去血供、張力等因素，可能與腹腔引流管材質與位置有關。因此，我們目前改用橡膠引流管，同時線型吻合器完成食管空腸吻合后，常規對吻合口進行絲線加固，以減輕術后吻合口漏的發生。術后晚期的并發癥以吻合口狹窄和腸梗阻為主，對照組的吻合口狹窄的發生率高于觀察組，分析原因可能是管型吻合器吻合后易造成黏膜堆積，同時術后瘢痕形成造成吻合口狹窄，線型吻合器較好的避免了此類問題，因此觀察組的吻合口狹窄的發生率較低。但是兩組并發癥的比較，差異無統計學意義。這與其他多項研究的結果相似[12,13]。在生活質量比較中，術后1年QLQ-STO22 量表結果顯示兩組患者吞咽困難比較，差異具有統計學意義，對照組的得分更高，這可能與管型吻合器術后吻合口狹窄的發生率高有關，兩組患者在QLQ-C30 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，腹腔鏡全胃切除術后食管空腸π吻合是安全、可行的，具有操作簡單，疼痛輕、恢復快、住院時間短、術后并發癥少等優點，值得推廣應用。