基于數據挖掘探討名中醫治療非透析慢性腎臟病3～5期辨治規律

竇景云 刁亞軍 童寧寧 鄧 波 高國永 張春花

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)起病隱匿,逐漸進展,病變后期需行透析或移植等腎臟替代治療,給社會及家庭帶來巨大經濟負擔。中醫藥在延緩慢性腎臟病進展方面有較大優勢。在一項多中心隨機對照試驗中發現,相對于氯沙坦,補脾益腎方可以延緩CKD 4期的進展[1]。

目前,已有學者對名老中醫治療CKD的經驗進行數據挖掘,但大多局限于某一位醫家,部分研究沒有對CKD具體分期進行整理,也沒有對全國所有醫家的經驗類文章進行總結。因此,本研究著眼于期刊文獻記載的全國范圍內名中醫治療CKD的醫案,借助中醫傳承輔助平臺V 3.0,探討名中醫治療CKD 3～5期未透析患者的規律,綜合經驗,總結出CKD 3～5期的用藥特點,以期對CKD 3～5期的中醫臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據檢索基于中國知網,進行檢索,設置高級檢索式:(主題=慢性腎衰竭) OR (篇關摘=慢性腎衰竭) OR (主題=慢性腎臟病) OR (篇關摘=慢性腎臟病) OR (主題=慢性腎功能不全) OR (篇關摘=慢性腎功能不全) AND (篇關摘=經驗)。生成檢索式:(主題%='慢性腎衰竭' or 題名%='慢性腎衰竭' ) OR ( 舊版主題='慢性腎衰竭' ) OR ( 主題%='慢性腎臟病' or 題名%='慢性腎臟病' ) OR ( 舊版主題='慢性腎臟病' ) OR ( 主題%='慢性腎功能不全' or 題名%='慢性腎功能不全' ) OR ( 舊版主題='慢性腎功能不全' ) AND ( 舊版主題='經驗' )。檢索時間:建庫到2022年4月20日。

1.2 納入標準①明確診斷為慢性腎臟病3～5期,且未透析的患者,根據醫案所提供的血肌酐值、性別、年齡,通過EPI公式計算腎小球濾過率(GFR)[2],根據KDIGO指南[3]進行分期;②干預方式包含中藥湯劑口服;③主要結局為患者癥狀改善,或血肌酐較前下降;④納入文獻為名中醫經驗類文章中的典型醫案,本研究的名中醫定義為國醫大師、全國名中醫、省級名中醫、市級名中醫,或具有教授、主任醫師職稱;⑤本研究僅納入初診時的中藥處方;⑥同1位名醫同1篇文獻的醫案,如為同1個方底,則只納入其中第1個醫案的中藥處方;⑦同1位名醫的醫案,如果1個患者初診時有2個中藥處方,予以合并,按照1個處方納入,如藥味相同,取藥物的最高劑量納入。

1.3 排除標準①沒有明確的中藥組成、劑量、煎服法的文獻;②明確為顆粒劑處方的文獻;③非學術期刊類文獻,如會議論文、學位論文、專利;④重復發表的文獻;⑤醫案舌脈信息不全的文獻;⑥隨訪少于2次的文獻。

1.4 數據提取由2名研究人員,進行檢索文獻,根據納入排除標準整理NoteExpress文獻庫,對于有爭議的醫案,由第3位研究人員進行判斷。將所納入的文獻醫案整理到Excel表格中,建立醫案數據庫。

1.5 數據規范中藥名稱及性味歸經參照2015版《中華人民共和國藥典》[4]進行規范,如“懷牛膝”“川牛膝”規范為牛膝,“制大黃”“熟大黃”均規范為大黃,“炒白術”“麩炒白術”規范為白術。中藥四氣方面,將微寒、大寒、涼,歸為寒性藥;將大熱,微熱,歸為。熱性藥。五味按酸苦甘辛咸分類,未涉及淡味及澀味藥。藥物功效按《中藥學》[5]標準進行規范。

1.6 數據錄入將術語規范后的醫案,導入中醫傳承計算平臺V 3.0(北京大品種聯盟科技咨詢有限公司開發),并由雙人審核,以確保數據準確性。

1.7 數據分析方法根據中醫傳承輔助平臺V 3.0軟件所提供的統計表,對中藥性味、歸經、功效進行統計,對藥物進行關聯規則和聚類分析[6,7]。

2 結果

2.1 納入患者的一般情況初步檢索文獻1831篇,根據納入排除標準,共納入醫案383例。其中男性230例,女性150例,另外有3例未記錄男女。年齡14～88歲,其中18歲以下有3例,18～40歲共71例,40～60歲共180例,60歲以上128例,1例未記錄年齡。疾病分期情況:CKD 3期97例,CKD 4期115例,CKD 5期171例。

2.2 納入醫案的中藥

2.2.1 中藥性味歸經功效納入383首處方,426味中藥。藥性分析,溫藥最多(1953頻次,占比37.44%),其次為寒性藥(頻次1739,占比33.33%)、平性藥(頻次1337,占比25.63%)。五味分析,甘味藥最多(頻次2959,占比40.01%),其次為苦味藥(頻次2349,占比31.76%)及辛味藥(頻次1486,占比20.09%)。歸經分析,前6位分別為脾(頻次2786,占比19.57%)、肝(頻次2570,占比18.05%)、肺(頻次2072,占比14.55%)、腎(頻次1739,占比12.21%)、胃(頻次1727,占比12.13%)、心(頻次1328,占比9.33%)。功效方面,以補虛類為首位(頻次1565,占比30.00%),其次為清熱類(頻次675,占比12.94%)、利水滲濕類(頻次666,占比12.77%)、活血化瘀類(頻次631,占比12.10%)。前20味中藥及常用劑量為:黃芪30 g,大黃10 g,茯苓15 g,白術15 g,丹參30 g,當歸15 g,法半夏10 g,黨參15 g,山藥15 g,陳皮10 g,川芎15 g,土茯苓30 g,甘草6 g,山萸肉10 g,澤瀉10 g,黃連6 g,紫蘇10 g,牛膝15 g,地黃15 g,六月雪30 g。

2.2.2 基于關聯規則方劑分析,將支持度個數設置為50,置信度設置為0.8,得到107條數據,23味中藥,得到14條關聯規則。常見配伍有白術,山藥→黃芪,置信度為0.89;牛膝→黃芪,置信度為0.87;白術,土茯苓→黃芪,置信度為0.86;茯苓,山萸肉→黃芪,置信度為0.86;茯苓,山藥→黃芪,置信度為0.85;山萸肉→黃芪,置信度為0.85;山藥,山萸肉→黃芪,置信度為0.85。見表1。得到以黃芪、茯苓、大黃、白術為核心的藥物關聯分析圖。見圖1。得到出現頻次在80次以上的藥物配伍組合14組。見表2。

圖1 藥物關聯分析圖

表1 基于關聯規則分析名中醫治療CKD 3～5期未透析醫案處方配伍規律

表2 基于關聯規則藥物組合模式

2.2.3 中藥聚類分析聚類分析,聚類個數設置為3,得到聚類后的核心藥物組合:①黃芪、大黃、白術、茯苓、當歸;②黃芪、大黃、白術、茯苓、山藥;③黃芪、大黃、白術、茯苓、當歸、川芎;④黃芪、大黃、白術、茯苓、當歸、黨參;⑤黃芪、大黃、白術、茯苓、半夏、陳皮。見表3。

表3 基于聚類分析核心藥物組合

3 討論

3.1 一般情況分析本研究著眼于名家醫案,對CKD 3～5期非透析患者的醫案進行癥狀、舌脈及藥物分析,總結規律。癥狀以乏力為主,舌脈以舌淡脈細為主,體現CKD以本虛為主。在辨證方面,多為脾腎虧虛、脾腎兩虛、脾腎氣虛,主要病變臟腑為脾腎。中藥方面,藥性以溫為主,同時寒溫平調,平和為宜;藥味以甘為主,味甘能補,補益為主;歸經以脾經為主,同時發現肝經、肺經藥物僅次于脾經藥物,說明在治療CKD患者時應重視調肝理肺;功效以補益為主,同時注意清熱、利濕、活血。

3.2 五臟相關辨治CKD通過數據挖掘聶莉芳教授治療CKD的經驗,發現中醫治療CKD,五臟相關,重視脾腎,兼顧心肝肺,整體調治[8]。根據中藥歸經理論研究發現,CKD用藥五臟相關。CKD從脾腎論治,為目前臨床常用診療治法[1]。國醫大師呂仁和教授指出“治腎必不可傷肝,治腎須兼顧護肝,治腎當先治肝”,常從肝論治CKD[9]。全國名中醫王耀光教授針對CKD患者常每遇氣候變化或體虛勞累時加重的情況,提出“治肺三法”[10]。張明雪教授指出,針對冠心病合并CKD的患者,可采用補益心腎、調濟水火法,針刺經穴、交通心腎法等治療方法[11]。

3.3 CKD常用方劑藥物本研究發現,藥物頻次方面,前20味藥物內含有方劑數首,如參芪地黃湯、四君子湯,并有半夏、陳皮燥濕化痰;大黃、土茯苓、六月雪解毒利濕;丹參、當歸、川芎活血行氣等。體現中藥治療CKD以健脾補腎為主,同時利濕活血泄濁。參芪地黃湯常用于治療多種CKD,如IgA腎病、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等[12]。四君子湯常用于治療CKD脾腎氣虛證。廣東省中醫院劉旭生教授應用四君子湯加味成補脾益腎方治療CKD,并對比氯沙坦治療非糖尿病CKD 4期的多中心隨機對照臨床研究顯示中藥治療有較好療效[13]。

單味藥物方面,黃芪、大黃、茯苓、白術應用最多;藥物組合方面,以黃芪、大黃、茯苓、白術為核心組合的方劑,合并有半夏、陳皮,當歸、川芎、黨參、丹參、山藥、山萸肉、土茯苓、黃精等藥物。張昱教授應用黃芪治療腎病蛋白尿,劑量常從60、100、150 g依次增至200 g,認為大劑量黃芪能大補元氣,循三焦之道,內至臟腑,外達肌表,使正勝邪去[14]。大黃在治療CKD中應用廣泛,鄒燕勤教授指出,內服常用酒大黃,灌腸時可用生大黃,大黃的劑量應依據患者排便次數、脾胃功能等情況靈活增減[15]。茯苓、白術是治療CKD的常用藥物,臨床中茯苓、白術常作為藥對治療CKD,如真武湯、五苓散、四君子湯等方劑均含有茯苓、白術。

4 結論

綜上所述,CKD 3～5期的病變臟腑以脾腎為主,辨證以脾腎虧虛為主,常用藥物為黃芪、大黃、茯苓、白術,常用參芪地黃湯及四君子湯加減治療。從藥物歸經方面分析,歸脾肝肺腎心經,表明中醫辨治CKD用藥與五臟相關,以脾腎為主的同時兼顧心肝肺。本研究通過數據挖掘名中醫治療CKD 3～5期非透析患者經驗,總結分析其用藥處方規律,以期臨床借鑒。