滯動針聯合隔姜灸與叢針毛刺治療頑固性面癱臨床觀察

肖曉玲 尹旭輝 鐘潤芬 譚元奇 郭 兵 張亞男

不同原因造成的面神經麻痹特點不同,臨床最常見的是貝爾麻痹,即特發性面神經麻痹,是莖乳孔內面神經非特異性炎癥導致的周圍性面癱,為針灸科的常見病,占面神經麻痹的95%以上[1]。此種類型面癱大多預后良好,經過治療,輕者2～3周可愈,重者需治療1.5～2個月,一般2個月內即可明顯恢復或痊愈[2],但臨床中經常會遇到一部分患者,由于各種原因沒能夠在最佳治療時機內得到理想的恢復,病情遷延2個月以上,形成頑固性面癱,治療頗為棘手。目前,醫學界對于頑固性周圍性面癱尚缺乏特效的治療手段,常規針灸治療效果亦不理想。筆者在隔姜灸與叢針毛刺的基礎上,采用滯動針治療頑固性bell麻痹,并與2015年《周圍性面神經麻痹診斷與治療專家共識(2015)》[1]中提出的電針治療對比,療效滿意,收集病例60例,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部病例均來源于2018年9月-2022年3月北京市石景山區中醫醫院門診患者。采用隨機數字表法以1∶1的比例隨機分為2組,分組內容使用刮膜涂層覆蓋,將參加研究的60例患者按就診順序編號入組,2組基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組頑固性bell面癱患者基線資料比較 (例,

1.2 納入標準①符合普通高等教育“十五”規劃教材第5版《神經病學》[3]中特發性面神經麻痹的診斷標準;②發病病程2個月以上,1年以內;③年齡大于10歲,意識清醒,能配合檢查治療;④未使用其他治療方法。

1.3 排除標準①有出血傾向、嚴重心、腦、肝、腎疾病,惡性腫瘤、精神病患者、認知功能障礙;②莖乳孔以外的病變引起的面神經麻痹:如腦干病變、耳源性疾病、腮腺病變等,以及腫瘤、外傷、手術后等原因所致的面癱,古蘭-巴雷綜合征、Hunt綜合征;③妊娠、暈針及不能耐受針灸治療;④非自愿參加本課題研究。

1.4 脫落標準①因不良反應或合并癥導致病情惡化,不能繼續試驗者;②因療效不佳而中斷治療或沒有按試驗要求接受全程治療者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法滯動針組透刺入針后使用滯動針手法提拉肌肉,電針組透刺入針后連接電針治療,2組取穴與進針方法相同,均配合使用隔姜灸與叢針毛刺治療以激發經氣,2組治療期間護理及注意事項相同。

1.5.2 滯動針先透刺進針,透穴按患者面部肌肉癱瘓部位,局部近取,每日選3～4對透穴交替應用,取穴:陽白透魚腰、陽白透絲竹空,陽白透攢竹,太陽透下關、太陽透瞳子髎,四白透迎香,顴髎透口禾髎,頰車透地倉,大迎透承漿,體穴選雙側足三里、雙側合谷。進針點常規消毒,用(華佗牌)一次性針灸針(蘇州醫療用品廠,0.25 mm×40～75 mm),按所透兩穴之間距離選取相應長度,與皮膚呈15°快速進皮后緩慢透刺,以另一手隔著皮膚感知皮下針灸針的走行,并隨針輔助調整,沿皮透刺到相對應的穴位后,單方向捻轉針柄數圈,感到針體被肌纖維纏繞有滯澀感,處在拔而不出的狀態時,即形成了滯針,此時患者局部出現酸、脹、緊、沉等感覺,滯針后手握針柄提拉針體3～5次,針不動手動,使皮下組織產生相對運動,注意提拉幅度由小漸大,方向為拉至正常面容方向,以患者耐受為度,每10 min提拉行針1次。體穴常規取穴:合谷行平補平瀉法,足三里行捻轉補法。留針30 min,每日1次,每周5次,20次為1個療程。

1.5.3 電針治療透刺入針及體穴操作同滯動針組,但面部透刺進針后不行滯動針手法,而是2針為1組接電針(常州市武進長城醫療器械有限公司生產,長城牌,KWD-808I電療儀),每次選2組,取斷續波,電流以患者感到肌肉舒適牽拉跳動為度。留針時間、治療頻次及療程同滯動針組。

1.5.4 隔姜灸施灸前先囑患者用衛生紙堵住患側鼻孔。取穴患側陽白、牽正、四白,下關、頰車、翳風、地倉、迎香、承漿,雙側足三里。以上面部穴位每次選4～6穴(交替使用),雙側足三里穴每次必選,施以隔姜灸。將鮮生姜切成一元硬幣厚薄的薄片(2 mm厚),并用針穿刺數孔,置于選定穴位上,將艾絨做成三角錐狀(底直徑約1.2 cm)置于姜片上,用線香點燃艾絨頂端施灸,當患者感到灼痛時,則用鑷子將艾炷輕輕夾起丟棄到旁邊備好的水中,再換一艾炷繼續施灸,每個穴位灸3～5壯,以局部皮膚潮紅,患者感覺溫熱舒適為度。治療每隔3～4日1次,每周2次,8次為1個療程。

1.5.5 叢針毛刺起針后,將10根1.5寸毫針捏成一束,針尖在消毒棉球上墩點數下,令針尖對齊,繞眼輪匝肌、口輪匝肌、顴骨周圍連續快速點刺數圈,然后沿面部陽明經走行點刺數個來回,也可順手挑刺,不必令局部出血、滲血,以皮膚充血稍顯紅暈為度。治療頻次及療程同滯動針組。

1.5.6 治療期間護理及注意事項治療期間囑患者勿用冷水洗臉,風雨天出門注意佩戴口罩,早晚以手掌輕搓雙側面部發熱后進行表情肌鍛煉(抬眉、皺眉、閉眼、聳鼻、噘嘴、鼓腮、齜牙、微笑)。

1.5.7 觀察指標多倫多(Sunnybrook)面神經評定系統,又稱多倫多面神經評定系統。該系統通過分別評定患者眼(瞼裂)、頰(鼻唇溝)、嘴等面部肌肉靜態評分和隨意運動評分,包括抬額頭、輕輕閉眼、張嘴微笑、聳鼻、唇吸吮,以及上述動作的聯帶運動評分來綜合評定面神經功能,綜合評分=動態評分-靜態評分-聯帶運動評分,從0～100分,分數越低面癱程度越嚴重[4]。分別在2組治療前、第1個療程,第2個療程進行評分。H-B面神經功能評價分級系統[4]:Ⅰ級(正常):面部所有區域均正常;Ⅱ級(輕度功能障礙):仔細觀察時面肌輕度無力,可有非常輕的聯動運動,靜止狀態面部對稱,肌張力正常,皺額正常,稍用力閉眼完全,口角輕度不對稱;Ⅲ級(中度功能障礙):明顯的面肌無力,無面部變形,可有聯帶運動,面肌攣縮或痙攣,靜止狀態面部對稱,肌張力正常,皺額減弱,用力后閉眼完全,口角用最大力后輕度不對稱;Ⅳ級(中重度功能障礙):明顯的面肌無力或面部變形,靜止狀態面部對稱,肌張力正常,皺額不能,閉眼不完全,口角用最大力后不對稱;Ⅴ級(嚴重功能障礙):僅有幾乎不能察覺的面部運動,靜止狀態面部不對稱,皺額不能,閉眼不完全,口角輕微運動;Ⅵ級(完全麻痹):面肌不能運動,張力消失。

1.5.8 療效判定標準對比治療前、后的H-B分級進行療效判定。痊愈:治療后面部功能達到Ⅰ級;顯效:治療后面部功能未達Ⅰ級,但功能評級較療前減少3級或3級以上;有效:治療后面部功能未達Ⅰ級,但功能評級較療前減少1～2級;無效:治療前后相比無明顯變化。治療1個月后評價。

1.6 統計學方法脫落病例采用意向性分析原則,即對所有受試者均進行分析,因某些原因未能完成療程者,將最后一次觀察結果結轉到終點進行統計分析。統計分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料符合正態分布者以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗,不符合正態分布者,以中位數(上、下四分位數)表示,采用獨立樣本非參數檢驗,計數資料以率表示,使用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

60例患者全部進入結果分析,滯動針組無脫落病例,電針組脫落2例,將這2例患者最后一次觀察結果結轉到終點進行分析。2組各項觀察指標比較如下。

2.1 Sunnybrook評分2組治療前Sunnybrook評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性;2組分別經過1個療程、2個療程治療后Sunnybrook評分數據不符合正態分布,采用非參數檢驗,兩者組內比較,差異均有統計學意義(P<0.05),提示2種療法治療第1療程、第2療程均可改善面神經功能;2組治療1療程后、2療程后Sunnybrook評分比較和前后差值比較,均(P<0.05),說明滯動針組經1療程治療后療效優于電針組,第2療程后療效明顯優于電針組。見表2。

表2 2組患者Sunnybrook面神經評定系統評分比較 [分,M(Q25～Q75)]

2.2 療效2組療效比較,2組有效率,痊愈率差異有統計學意義(P<0.05),說明滯動針組對頑固性面癱患者的療效明顯優于電針組。見表3。

表3 2組患者療效比較 (例,%)

2.3 6個月隨訪面癱后遺癥發生率60例患者中,6個月后隨訪到54例,隨訪丟失6例,隨訪率為90%(54/60)。滯動針組3例出現后遺癥,占10.7%,電針組12例出現后遺癥,占46.2%,滯動針組后遺癥發生率明顯低于電針組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察發現,后遺癥中出現較多的是面肌痙攣(共7例),且全部出現在電針組。見表4。

表4 2組患者隨訪后遺癥發生率比較 (例,%)

2.4 不良反應隔姜灸后艾灸部位起灸泡,滯動針組出現1例、電針組出現2例,均及時挑破灸泡、用棉簽擠壓出組織液后涂以濕潤燙傷膏,3～10 d后灸泡部位即痊愈,未遺留疤痕及色素沉著。

3 討論

面神經麻痹由于治療不及時、或治不得法、或由于患者體質原因,久治不愈而成頑固性面癱。稱其頑固是因為病情遷延日久,正氣耗損,邪氣滯留不去,常規治療難以奏效,其他療法亦難以速效。此類患者大多歷經長時間的針藥攻伐,而收效不理想,《醫學入門》指出: “凡藥之不及,針之不到,必須灸之”。艾灸具有扶正起陷、溫經通絡的作用,但頑固性面癱患者面部筋脈肉絡經氣俱已虛疲,對常規艾灸并不敏感,因此,該研究采用隔姜灸,借助生姜的辛散走竄之力,與艾灸溫陽通絡之性,相互為用,透散入穴,以令火足氣到,方能鼓舞經氣,補氣活血祛瘀,促進氣血運行,滋養面部肌肉經筋。很多人擔心艾灸面部會起泡留疤,實際上面部血液循環豐富,較其他部位修復能力更強,且3～5炷艾灸操作得當,起皰留疤的可能性微乎其微,此研究中3例起灸泡患者,及時用無菌針灸針挑破,外敷濕潤燙傷膏均痊愈,未見感染,也未留瘢痕及色素沉著。同時在試驗完成后也觀察到:隔姜灸過程中,若發現艾灸部位潮紅,少量清稀滲出將不會起泡,而滲出物稍顯渾濁或滲出較多則是起泡的先兆,應涂抹濕潤燙傷膏予以預防。

此病發病日久,久病入絡,絡脈屬于皮之部,叢針毛刺作用在皮部,繞面部主要表情肌輕輕點刺,不但能夠活血通絡,還能夠補其衛氣,調和營衛,激發經氣。正如《醫學入門》所述:“補則從衛取氣,宜輕淺而針,從其衛氣隨之于后而濟益其虛也”。臨床上針對頑固性面癱的各種治療手段層出不窮,但總不離2個方面:一為補,一為通。楊麗霞等[5]也通過頻數統計與聚類分析等數理統計方法歸納分析出頑固性面癱的基本證型是氣虛血瘀,治療當以益氣通絡為基本原則。本研究選擇隔姜灸與叢針毛刺相結合,益氣助衛,激發面部經氣,充盈面部氣血,作為頑固性面癱的基礎治療,以保證經氣與氣血的支持,保持面部經絡的活性,在此基礎上行滯動針手法,能夠有效調動起氣血,牽正糾偏。

滯針法是促進針刺得氣的一種有效手段,多用于痛癥、急癥、頑癥的治療。具有得氣快、針感強且針感持續時間長等優勢[6]。此針法來源于“搓法”,在古針灸典籍《金針賦》《普濟方》《針灸問對》中早有記載與應用。近些年來越來越受重視,這與毫針制作工藝不斷改進有關,現代毫針越來越趨向于細滑柔韌,不似古毫針粗澀硬而無彈性。相應采用傳統行針手法如搖法、留針候氣、小幅度提插捻轉等手法,使用不斷改良的毫針也不易激發出明顯的針感[8]。而滯針手法單向捻轉針柄,針下較容易出現“如魚吞鉤”的沉緊澀滯感,同時患者也會有較為強烈的酸、麻、脹、痛、重等感覺。無論是醫生指下的感覺,還是患者的自身感受,都可得到令人滿意的得氣感,而且這種針感較其他行針手法的針感更為強烈。得氣與否與針刺療效之間有著密切的聯系,《標幽賦》云:“刺之要,氣至而有效”“氣速至而速效,氣遲至而不治”。從形態學來講,滯針手法單向捻轉造成肌纖維和結締組織纏繞針身,纏繞部位的肌纖維及其牽涉的肌纖維強烈收縮,在針身上形成絞索力,不僅加強了針感,還可對痙攣和粘連的組織形成牽拉,從而改善局部的循環狀態,松解組織粘連[7]。頑固性面癱面部肌肉長期無法自主運動,面肌僵硬板滯,加之不當的針刺理療,致使有的面部肌肉形成條索結節。本研究采用的滯動針法,在滯針的基礎上,沿一定方向牽拉面部肌肉,使得針身對肌纖維產生的機械性牽拉更進一步,從而進一步加強了針感,還可松解板硬之肌肉,軟化瘢痕及攣縮的軟組織,使面部肌肉逐漸變得松軟而有彈性,促進面部肌肉功能恢復。應用滯動針應注意以下幾點:①針具不可過長也不可過短。如過長,針身露出皮膚長度≥1寸[7],旋轉針體時應力過于集中于皮膚,有可能造成針眼處皮膚刺痛或絞痛;而過短,針柄緊靠皮膚,一旦針根處意外斷針將不便于處理。也不便于行針。②透刺后患者針感舒適才能行滯動針手法,如果透刺后患者伴有疼痛等不適針感,行針時容易強化這種感覺,尤其是疼痛。針感不好時應調整針身或不行針,或另選進針點進針。③行滯動針時捻轉速度要緩慢,幅度不宜過大,邊行針邊詢問患者感受,若針感過于強烈,有可能出現暈針,如手法過快幅度過大,則易使患者感到劇烈疼痛。④起針時若感受到阻力,不可強行拔針,需反向捻轉針柄,感到針下松動后方可起針。⑤若患者面癱時間過長,前期接受針刺、理療等療法過多,已傷及肌肉組織,此時采用滯動針時手法要輕柔,刺激量要小,以免引起聯動、痙攣等后遺癥。

本次研究表明在治療頑固性面癱時,雖然電針同樣能夠帶動面部肌肉產生牽拉運動,但對面癱的癥狀改善方面療效不如滯動針,推測可能原因是電針患者主要針感是叩擊感、跳動感,其他感覺如沉緊、脹痛、酸麻等感覺較弱,而滯動針法有著較為強烈的復合針感,得氣感較好。也可能與滯動針單方向牽拉面部肌肉有關,施針者有意識地朝一個方向牽拉面肌,帶動皮膚肌肉向單一方向移位,能夠起到提升中氣、牽正糾偏的作用[8],而電針這方面作用較弱。