日間腹腔鏡膽囊切除術專家共識

中國研究型醫院學會微創外科學專業委員會

1 日間腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）手術背景

膽囊切除術是治療膽囊結石、膽囊息肉、膽囊炎最有效的方法［1］。相較傳統手術方式，LC 具有創傷小、痛苦輕、住院時間短、安全有效等優勢，符合微創外科的發展理念，已成為此類疾病外科治療的金標準［2-4］。隨著快速康復外科的發展，日間LC 的開展逐漸增加［5-7］。與非日間LC相比，日間LC可縮短住院時間，減少患者住院花費，減輕社會醫療負擔［8］。研究表明，日間LC 是可行、安全、有效的，相較傳統LC，并未對醫院等級、手術室及手術操作、術后護理提出更高要求［9］。我國日間手術起步較晚，直至2015 年，中國日間手術聯盟才提出“日間手術”的概念，“日間手術”是指患者在1 d（24 h）內完成入院、出院的手術或操作。自2015 年以來，國家衛生健康委員會持續推動日間手術的發展，日間LC 作為相對成熟的術式也已在國內多地開展［10］。因此，在我國規范推廣日間LC亟需建立手術質量控制體系。一個完善的質量控制體系應涵蓋術前、術中、術后等各關鍵環節，主要包括術前手術風險與手術指征的評估、關鍵手術步驟的標準化、術后質量監控與數據隨訪體系的建立，以不斷反饋、改善臨床實踐。

2 日間LC手術專家共識

2.1 日間LC手術外科共識

2.1.1 手術醫師的準入標準 既往研究并未針對醫療機構日間LC 準入資質問題進行過探討，但開展日間LC 的醫療機構應具備包括腹腔鏡、膽道鏡在內的腹腔鏡手術設備。此外，經過培訓能熟練完成LC 的外科醫師是成功實施日間LC的關鍵。

根據我國的手術分級管理規定，LC 屬于三級手術，主刀醫師至少應為具備3 年以上資質的高年資主治醫師。此外，一項系統評價［11］表明，熟練掌握LC所需的手術例數為13～200 例，由于缺乏明確的指導方針，各項研究的結果間具有一定的異質性。建議開展日間LC 的手術醫師應具備高年資主治醫師及以上職稱，作為主刀完成相當數量的LC，熟悉LC的相應并發癥與處理原則、日間手術的基本流程及管理方法。此外，建議各級醫院成立日間手術審核與管理小組，對于手術醫師資質準入進行規范化的評定與審批，審批通過后授權醫師開展日間LC。同時，每1～2 年應進行醫師日間手術完成情況及并發癥發生率的質控，對質控不合格的醫師，應取消開展日間LC 的手術資質，責令限期內提高、改善相關技術，再次考核通過后方可重新開展日間LC。

建議：開展日間LC 的醫療機構應具備腹腔鏡相關設備，同時，應制定嚴格的日間LC 手術醫師資質準入標準，并對日間LC進行定期質控。

2.1.2 適應證 日間手術需要在24 h 內完成手術并辦理出入院，對住院時間及周轉速度都提出了很高的要求。因此，日間LC患者的準入標準應更為嚴格。日間LC 患者的入組標準應包括：（1）原則上年齡為18～75歲；（2）腹部B超、腹部CT或MRI/磁共振胰膽管造影檢查提示存在明確手術指征的膽囊結石或膽囊息肉；（3）既往無心肌梗死、冠狀動脈支架植入/搭橋術、重度慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、腦梗死、腎功能不全、出凝血機制障礙等不適宜行日間手術的病史；（4）美國麻醉醫師協會分級≤Ⅱ級；（5）患者術后有成年人陪護。

建議：接受日間LC 的患者應設定嚴格、明確的準入標準，以保障日間手術的順利開展。

2.1.3 禁忌證 為保證日間LC 的順利開展，對任何可能干擾日間手術順利完成的因素，都應進行全面、周密的評估。在常規手術禁忌證的基礎上，日間LC患者的排除標準包括：（1）術前診斷未能排除膽總管結石、膽總管梗阻、膽囊惡性腫瘤可能；（2）既往存在心、肺相關重大疾病史；（3）既往存在高血壓病，且未經治療或經藥物治療后控制欠佳；（4）長期服用阿司匹林、華法林等抗凝、抗血小板藥物，無法在規定時間停藥；（5）既往上腹部手術史或術前檢查評估腹腔內存在嚴重粘連；（6）存在肝硬化及門靜脈高壓；（7）急性膽囊炎急診入院患者；（8）其他經麻醉或主刀醫師評估不適合日間手術的患者。

建議：在常規手術禁忌的基礎上，不建議對既往上腹部手術史、急性膽囊炎急癥入院、其他經麻醉或主刀醫師評估不適合日間手術的患者施行日間LC。

2.1.4 術前檢查 擬接受日間LC 的患者，門診就診后應完善血尿常規、肝腎功能、凝血功能、傳染病相關指標、心電圖、心臟超聲、胸部X 光片、肺功能、肝膽超聲、CT 或MRI 等檢查，若相應檢查結果存在異常，可進行針對性的治療后復查，評估合格后方可預約手術。預約日間LC 后，入院前應對患者基本狀況及病情再次評估，評估合格后方可進入日間LC手術流程。建議：在門診對日間LC 手術患者進行基本情況評估，評估合格的患者方可預約日間LC，在手術當日對患者進行再次評估，判斷是否符合日間LC手術標準。

2.1.5 預約流程 完善相關檢查，排除手術禁忌后，開展日間LC 的醫師團隊可與患者進行溝通，安排日間LC 手術的時間，并安排專人對患者及家屬進行入院前宣教，幫助患者熟悉日間LC 的入院流程、術前注意事項、麻醉方式、手術方式、術后正常的恢復過程、可能出現的并發癥及相應的處理方案、術后護理的關注要點等。宣教方式建議以紙質資料、影像資料為主，以口頭宣教等為輔，幫助患者提前熟悉日間LC 手術流程。

建議：安排專人對擬接受日間LC的患者及家屬進行常態化術前宣教，提高患者及家屬對日間LC的知曉率。

2.1.6 術中管理 標準的LC使用4枚Trocar完成，以更好地顯露Calot 三角［12］。近年，研究［4，13］證實，三孔法、兩孔法同樣適于LC。此外，采用三孔法（10 mm臍、5 mm 劍突下Trocar部位及右上腹針式器械或迷你腔鏡器械）的迷你LC、單孔法及迷你腔鏡器械輔助的單切口LC，也均在臨床實踐中被證實是安全、有效的，不會增加手術時間及住院時間［14-18］，因此推薦上述術式應用于日間LC。

日間LC術前一般不常規放置胃管及尿管［19］。手術開始后，應先行腹部探查，后行膽囊切除術，根據Strasberg 提出的“安全性關鍵術野”［20］，事先識別并分離膽囊管、膽囊動脈，以有效預防術中誤傷。常規完成“安全性關鍵術野”顯露后，術中膽道損傷的發生率顯著降低，因此在沒有急性炎癥的日間手術中更應提倡“安全性關鍵術野”的完成。國外有研究［21］通過術中離斷管道時進行5 s 的“暫?！辈呗裕娠@著提高“安全性關鍵術野”完成率。術中術者應對患者進行再次評估，若遇復雜情況或意外，如嚴重的粘連、較重的炎癥、膽管損傷、難以控制的出血等應終止日間手術流程，轉為常規手術流程，以保證手術的安全性［22-24］。為避免增加患者不必要的疼痛，日間LC術后不建議常規放置腹腔引流管［25］。

建議：不建議放置胃管、尿管及引流管。術中采用“安全性關鍵術野”避免誤傷，如發生復雜情況，應及時轉為普通住院流程，以保證手術安全。

2.1.7 術后護理及宣教 術后應根據患者病情，監護至基本生命體征平穩，告知并引導患者盡早下床活動、自主排尿，鼓勵患者術后早期自主飲水、進食。結合術前宣教內容，術后院內宣教應再次告知患者及陪護人員術后可能出現的不良反應及相應的處理措施，以幫助患者熟悉術后恢復過程，減輕患者及陪護人員的焦慮及擔憂情緒。

建議：術后監測患者基本生命體征至平穩，并對患者及家屬進行術后宣教。

2.1.8 出院評估標準 患者出院前應進行嚴格評估，出院標準包括生命體征正常、能自主活動、無或可控制的惡心或嘔吐、切口無滲血、疼痛可耐受。此外，應提供出院后康復指導材料，材料應包括預期康復情況、術后飲食建議、出院手續辦理流程、出院后護理的注意事項、可能出現的并發癥、出現緊急情況時醫師的聯系方式等。

出院評估標準：（1）生命體征：患者生命體征平穩，意識清楚，有清楚認知；（2）活動能力：步態平穩、可自主活動、可自行排尿；（3）惡心、嘔吐：無或口服藥可控制；（4）切口出血：無滲血或滲血極少；（5）疼痛：疼痛可耐受；（6）飲食：可進流質飲食或半流質飲食。

建議：嚴格應用上述評估標準進行出院前患者評估，符合標準后方可出院，出院時應提供術后康復指導材料。

2.1.9 患者的術后陪護 接受日間LC 的患者有部分恢復過程是在院外完成。受手術影響，患者短期內仍無法完全恢復，這個過程中需要成人進行陪護，以協助患者進行日常活動?；颊咝g后仍存在一定風險，成人陪護可在風險發生時給予及時有效的援助［26］。因此，建議接受日間LC 的患者術后務必有一名成人陪同，并在出院后第一個24 h 內對其進行看護。此外，接受日間LC 的患者，術后居住場所應保證短時間內可迅速到達附近醫療機構，這利于患者術后出現意外狀況時能得到及時的醫療救助［27］。

建議：接受日間LC 的患者需要出院后24 h 內有成人陪護，并且居住場所應保證短時間內可到達附近醫療機構。

2.1.10 術后隨訪制度 醫療機構對接受日間LC 的患者應配備專人進行隨訪，出院前告知患者1 個月內門診隨訪1～3 次，如有不適，可常規門診或急診隨診。隨訪內容包括：（1）患者術后身體狀況（生命體征、活動能力、切口恢復等情況）；（2）出院后依從性（遵醫囑服用藥物、活動鍛煉、飲食與休息等情況）；（3）滿意度（對日間手術就醫過程是否滿意，對工作人員的服務是否滿意，對醫務人員制訂的治療方案及病情溝通交流是否滿意）。

建議：應配備專人對患者進行術后隨訪，并完成日間LC手術滿意度調查。

2.1.11 出院后并發癥的評估 患者出院后1 個月內若出現與手術相關的發熱、腹腔積液、腹痛、手術切口液化感染等情況，應及時與日間LC 手術組專人聯系，專業人員應根據患者的具體情況，進行以下兩步評估及處理：（1）指導患者及家屬進行簡單的護理、處置；（2）若評估情況相對復雜，應指導患者及家屬到醫療機構?？崎T診或急診科就診，必要時可收入病房進一步治療。

建議：應設置專人指導患者出院后并發癥的處理與治療，必要時入院治療。

2.2 日間LC手術麻醉共識

2.2.1 麻醉前評估 日間LC 手術患者應嚴格篩查，仔細評估，以確保患者能安全進行日間手術［28］，評估內容主要包括三方面：病史、麻醉相關體格檢查、輔助檢查。肥胖不再是日間手術的絕對禁忌證［29］，但肥胖患者困難氣道發生率高，應仔細評估。年齡本身不單純作為日間手術的限定因素，65歲以上的高齡患者能否進行日間手術，應結合患者自身情況、麻醉方式、合并癥嚴重程度及控制情況綜合判斷。優化術前準備（術前常規禁食、禁飲、戒煙，根據患者情況決定是否停用或更換降壓藥物、抗凝藥物等）。推薦參照美國麻醉醫師協會術前禁食規定：術前8 h 禁食固體食物，術前至少2 h 禁止攝取清亮液體。術前戒煙4 周，術后并發癥發生率明顯降低［30］，并且術前戒煙時間越長，術中或術后肺部并發癥發生率越低［31］。原則上不需要麻醉前用藥；對于特殊患者如明顯焦慮、迷走神經張力偏高等，可酌情用藥［32］。

建議：接受日間LC 的患者到麻醉門診就診，進行充分的麻醉前評估及準備，對于病情較復雜者尤為重要。

2.2.2 麻醉方式及藥物的選擇 日間LC常規選擇全身麻醉，以避免CO2氣腹導致的呼吸與腹部不適。術中可采用吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥維持全身麻醉。與吸入麻醉相比，全憑靜脈麻醉可降低術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的發生率［33］，藥物選擇以短效、速效、舒適為原則（如丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、氯胺酮等）。與其他吸入麻醉藥相比，N2O 引起的PONV 發生率稍高，并增加術中腸擴張的發生率，其使用尚存爭議［34］。目前文獻關于手術操作期間肌松的最佳水平尚不明確［35-39］，所以臨床上需要的肌松程度可根據手術及患者的具體情況而定。建議：常規選擇全身麻醉，藥物選擇以短效、速效、舒適為原則。

2.2.3 麻醉中監測 日間LC 患者的監測項目應與住院手術患者基本一致。常規監測項目包括：心電圖、血壓、血氧飽和度，術中監測呼氣末CO2，防止高碳酸血癥，血氣分析可根據情況決定。應根據患者身體狀況、手術時間等情況決定是否需要有創血壓監測。條件允許時還可進行麻醉深度監測及肌松監測，這有利于日間手術患者術畢快速蘇醒。

建議：除常規監測項目外，還可進行麻醉深度監測和肌松檢測，這有利于患者術畢快速蘇醒。

2.2.4 氣道裝置的選擇 由于LC 過程中胃內容物、膽汁反流比較常見，因此術中常使用氣管內導管進行氣道管理，而包括喉罩在內的聲門上氣道裝置是一種新的選擇，具有舒適、創傷小的優點。2016 年的一項Meta 分析［40］結果顯示，氣管插管組的喉痙攣、拔管時咳嗽、吞咽困難或發音困難、喉嚨痛、聲音嘶啞的發生率高于聲門上氣道裝置組。兩組在首次置入成功率、置入時間、密封壓及其他并發癥方面無差異。腹腔鏡手術中，聲門上氣道裝置作為有效的氣道管理方式可能在臨床上更有用。第二代喉罩增加了胃引流管，可大大減少術中反流誤吸的發生，而且密封壓更高，即使氣腹后氣道壓增高，仍較少發生漏氣，比第一代喉罩更適合腹腔鏡手術［41］，目前很多研究報道了第二代喉罩可安全用于腹腔鏡手術的氣道管理，并且與氣管插管相比，提高了LC術后患者早期恢復的質量［42］，但仍需進一步研究。

建議：術中常使用氣管內導管進行氣道管理，第二代喉罩在腹腔鏡手術的氣道管理中已表現出較高的優勢。

2.2.5 肺保護性通氣策略及實施 日間LC全麻期間推薦采取肺保護性通氣策略，以減少術后肺部并發癥、改善腹腔鏡手術期間的氧飽和度［43-44］。肺保護性通氣策略通常采用四種方式：小潮氣量、個體化適度呼氣末正壓、間斷肺復張及低吸入氧濃度百分比。目前肺保護性通氣策略的呼吸機參數設定尚無統一標準，臨床上潮氣量常設定在6～8 mL/kg（理想體重），呼氣末正壓為5 cmH2O，腹腔鏡手術期間為8～10 cmH2O。對于無顱內高壓的患者，術中允許輕度的高碳酸血癥，有研究［45］表明，腹腔鏡直腸癌手術中動脈血CO2分壓在56～65 mmHg 的允許性高碳酸血癥范圍內，可改善患者呼吸功能。研究［46］建議動脈血CO2分壓上升速率應＜10 mmHg/h，動脈血CO2分壓＜65 mmHg，同時維持血pH 值＞7.20。如果術中呼氣末CO2過高，首選增加呼吸頻率而不是潮氣量來提升分鐘通氣量，維持氣道峰壓在50 cmH2O 以下，避免氣壓傷。對于血流動力學不穩定、顱內壓增高、肺大皰、哮喘、嚴重肺水腫的患者禁用肺復張。在維持充分氧合前提下，機械通氣過程中及肺復張后應避免純氧通氣及不必要的高吸入氧濃度百分比［47］，較為推薦的是在確保氣道安全及氧輸送正常（血氧飽和度≥94%）的前提下將吸入氧濃度百分比設置在40%以下。

建議：對接受日間LC 的患者全麻期間推薦采用肺保護性通氣策略。

2.2.6 圍術期疼痛管理 術后疼痛是導致患者延遲出院的主要因素，有效的鎮痛可促進患者康復［48］。日間LC 術后疼痛常見，但一般為輕-中度，術中可采用多模式疼痛管理策略，手術開始前行腹橫肌平面阻滯［49］，縫合切口時盡量使用局部麻醉藥進行局部浸潤［50］，患者麻醉蘇醒期的疼痛盡量選擇非阿片類藥物，如納布啡0.2 mg/kg或氟比洛芬酯100 mg［51］，目標是最大程度減少圍術期阿片類藥物的使用。

建議：術后疼痛是導致患者延遲出院的主要因素，圍術期采用多模式疼痛管理策略，最大程度減少圍術期阿片類藥物的使用。

2.2.7 麻醉相關并發癥的預防 （1）惡心嘔吐的預防：腹腔鏡操作及膽囊切除術均是PONV 發生的危險因素［52］，應常規進行預防性多模式止吐，可根據患者的風險水平決定止吐劑種類。無禁忌證的患者，麻醉誘導后靜脈予以地塞米松4～8 mg［53-54］，手術結束前靜脈予以5-羥色胺拮抗劑（如昂丹司瓊4 mg）。對于PONV 的高危患者，如女性、不吸煙、有暈動病史、有PONV既往史、需要高劑量阿片類藥物來緩解疼痛等，可于手術當晚或手術開始前2～4 h 予以東莨菪堿透皮貼劑1.5 mg［55］，術中止吐藥物可再聯合抗多巴胺能藥物（如手術結束前靜脈給予氟哌利多0.625～1.25 mg）［56］。此外，術中可選擇丙泊酚全憑靜脈麻醉，并為患者補充足夠液體。當患者于蘇醒期在麻醉后監測治療室或手術室發生PONV 時，補救性治療應使用此前未使用過的藥物類型。（2）高碳酸血癥的預防：腹腔鏡手術中，有必要增加分鐘通氣量，以代償CO2的吸收。如果已增加了分鐘通氣量，但仍出現高碳酸血癥，應考慮CO2吸收增加或排出減少的原因，包括在使用任何麻醉劑期間可能出現的因素及腹腔鏡操作的特異性因素。如果手術期間發生重度高碳酸血癥，應檢查患者是否存在腹部、胸部、頸部皮下氣腫的征象［57］。如果存在捻發音或腫脹，應告知外科醫師，重新調整套管，降低充氣壓力，或中轉開腹。（3）肺部并發癥的預防：術前對于老年患者推薦圍術期采用加泰羅尼亞外科患者呼吸風險評估模型評估患者術后肺部并發癥風險［58］，針對已知風險因素進行相應干預。優化患者術前準備，包括戒煙，對于合并呼吸系統疾病的患者積極進行呼吸道準備，必要時可在術前實施相關教育及呼吸訓練［59-60］，術中采用肺保護性通氣策略來保持術中肺泡開放，減少肺不張。對于老年患者，術后充分鎮痛，早期進行康復訓練及呼吸訓練，對降低術后肺部并發癥發生率具有重要意義。

建議：麻醉相關并發癥會延長日間LC 的住院時間，術前及術中應仔細篩查高危因素進行積極預防。

3 結語

此次日間LC 專家共識進一步明確和規范了日間LC 的準入標準、圍術期管理及術后康復指導方案，對日間手術與常規住院手術的異同點進行了精確闡述，并給出了明確建議，為患者術后恢復提供了更科學的評估方案及相關并發癥的預防與處理方法。這有助于指導尚未開展日間LC 的醫院首次開展或已開展日間LC 醫院的手術與圍術期管理的規范化、標準化，有利于進一步提高手術安全性、縮短住院時間、減少治療費用，推動LC 向日間化發展，降低社會醫療負擔。此外，隨著人工智能技術的發展，國內外一些科研機構利用深度學習算法構建智能化手術質控平臺，為日間LC 的安全開展提供了新的思路［61-62］。完善并推進LC 日間化手術進程并非一蹴而就，在今后的工作中仍需要廣大醫務工作者在臨床實踐中發現問題、提出問題、解決問題，不斷地規范、完善此專家共識。

共識編審委員會成員名單

成員（按姓氏拼音排序）：富大智（中國醫科大學附屬第一醫院）、谷長平（山東第一醫科大學附屬省立醫院）、胡三元（山東大學齊魯醫院）、李昂（四川大學華西醫院）、李敬東（川北醫學院附屬醫院）、劉斌（昆明醫科大學第一附屬醫院）、劉榮（中國人民解放軍總醫院）、劉威（中南大學湘雅二醫院）、呂海濤（河北醫科大學第二醫院）、饒建華（南京醫科大學第一附屬醫院）、任芳芳（山東第一醫科大學第一附屬醫院）、湯地（中山大學附屬第七醫院）、田虎（山東第一醫科大學第一附屬醫院）、王?。ㄌm州大學第二醫院）、王連臣（海南省第三人民醫院）、王月蘭（山東第一醫科大學附屬省立醫院）、溫新元（濟寧醫學院附屬醫院）、張紹庚（上海孟超腫瘤醫院）、張婷（山東第一醫科大學第一附屬醫院）、張萬廣（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）、張雅敏（天津市第一中心醫院）

執筆專家：張光永（山東第一醫科大學第一附屬醫院）、劉崇忠（山東大學第二醫院）、朱健康（山東第一醫科大學第一附屬醫院）、季紅（山東第一醫科大學第一附屬醫院）、張敏（山東第一醫科大學第一附屬醫院）