《2021年日本胃腸病學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南：膽石癥》意見(jiàn)要點(diǎn)

陳禎美， 林 晶， 陳進(jìn)宏

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科肝膽外科中心， 上海 200040

1 流行病學(xué)與發(fā)病機(jī)制

背景問(wèn)題1.1 膽石癥發(fā)病率

（1）近年來(lái)，膽石癥的發(fā)病率隨肥胖人口的增加而增加，因此肥胖是膽石癥危險(xiǎn)因素。

（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率隨著膽道手術(shù)的增加而有所上升。

背景問(wèn)題1.2 膽石癥發(fā)病機(jī)制

（1）膽固醇結(jié)石形成與膽汁中膽固醇過(guò)飽和、結(jié)晶化和膽囊收縮性降低有關(guān)，與不良飲食習(xí)慣如過(guò)量的熱量和動(dòng)物脂肪攝入、長(zhǎng)時(shí)間禁食、節(jié)食、腸道蠕動(dòng)減少，使用口服避孕藥，高脂血癥，肥胖等因素有關(guān)。

（2）膽色素鈣結(jié)石形成的主要原因是膽道感染與膽汁淤積等。

（3）當(dāng)膽汁中非結(jié)合膽紅素過(guò)多，會(huì)形成黑色素結(jié)石，常見(jiàn)于溶血性疾病，如遺傳性球狀細(xì)胞增多癥、地中海貧血、克羅恩病以及回腸切除、肝硬化等。

背景問(wèn)題1.3 膽囊結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)因素

40 歲以上、女性、肥胖、白色人種和多產(chǎn)（通常稱(chēng)為“5F”）通常是膽囊結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，脂質(zhì)代謝紊亂、上消化道及減胃手術(shù)等也會(huì)增加膽囊結(jié)石的患病風(fēng)險(xiǎn)。

背景問(wèn)題1.4 膽囊結(jié)石自然史

約有70%的膽囊結(jié)石患者發(fā)現(xiàn)時(shí)無(wú)癥狀，10 年累積癥狀率為10%～20%。由于肥胖與不良生活方式相關(guān)疾病是膽囊結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)因素，膽囊結(jié)石患者在心血管疾病、癌癥和糖尿病方面的累積病死率較高。

臨床問(wèn)題1.1 膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素嗎？

指導(dǎo)意見(jiàn)：目前，無(wú)明確證據(jù)指出膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素。（推薦程度：無(wú)，100%同意，證據(jù)等級(jí)D）

背景問(wèn)題1.5 肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素嗎？

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝內(nèi)膽管癌的重要危險(xiǎn)因素。

2 診斷

2.1 膽囊結(jié)石

背景問(wèn)題2.1.1 膽囊結(jié)石的癥狀

大多數(shù)膽囊結(jié)石患者無(wú)癥狀，急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)特征性腹痛、惡心嘔吐等癥狀，合并急性膽囊炎的病例可有發(fā)熱。

背景問(wèn)題2.1.2 膽囊結(jié)石的診斷

有癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)行腹部超聲（US）和血液學(xué)檢查。對(duì)于膽囊顯像不佳或US檢查結(jié)果不確定、疑似膽管炎/膽管結(jié)石、Mirizzi 綜合征、匯合部結(jié)石或合并膽囊癌的患者，建議行腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）/磁共振胰膽管造影（MRCP）和/或超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）。

背景問(wèn)題2.1.3 合并急性膽囊炎的診斷流程

急性膽囊炎的診斷基于局部臨床癥狀、全身炎癥表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，根據(jù)器官功能障礙和局部炎癥表現(xiàn)評(píng)估其嚴(yán)重程度。

2.2 膽總管結(jié)石（CBDS）

背景問(wèn)題2.2.1 CBDS癥狀

CBDS 患者通常表現(xiàn)為腹痛、后背痛、發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐等癥狀，有時(shí)也無(wú)癥狀。

背景問(wèn)題2.2.2 CBDS診斷

對(duì)于疑似CBDS 的患者，酌情行腹部US、CT 和/或MRI/MRCP檢查。當(dāng)這些檢查不確定時(shí)，建議行EUS。若合并急性膽管炎，建議采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。

臨床問(wèn)題2.2.1 對(duì)于疑似CBDS 患者，當(dāng)影像學(xué)檢查（腹部US、CT 和/或MRI/MRCP）不確定時(shí)，是否建議在行ERCP前進(jìn)行EUS檢查？

指導(dǎo)意見(jiàn)：對(duì)于疑似CBDS 患者，影像學(xué)檢查不確定時(shí)，建議在ERCP 之前先行EUS。（推薦程度：弱，100%同意，證據(jù)等級(jí)B）

專(zhuān)欄1：如何區(qū)分原發(fā)性CBDS 和來(lái)自膽囊的繼發(fā)性結(jié)石？

（1）CBDS包括原發(fā)性CBDS和來(lái)自膽囊的繼發(fā)性結(jié)石。通常認(rèn)為膽紅素鈣結(jié)石形成于膽總管（CBD），而膽固醇和黑色素結(jié)石則形成于膽囊。然而，結(jié)石從膽囊遷到CBD的過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷一系列的改變，因此在臨床實(shí)踐中難以確定CBDS 是原發(fā)于CBD 還是來(lái)自膽囊的繼發(fā)結(jié)石。

（2）從治療角度看，膽總管取石方式與結(jié)石類(lèi)型無(wú)關(guān)。目前已有研究指出，即使是小切口的內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）或球囊擴(kuò)張等也可在一定程度上影響十二指腸乳頭肌功能，導(dǎo)致經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染風(fēng)險(xiǎn)增加，以及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。另一方面，目前認(rèn)為腹腔鏡下膽總管探查術(shù)（LCBDE）不影響乳頭功能，降低逆行性膽管炎的風(fēng)險(xiǎn)，特別適合年輕患者。

2.3 肝內(nèi)膽管結(jié)石

背景問(wèn)題2.3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和黃疸等癥狀，然而，目前無(wú)癥狀患者數(shù)量也在增加。

背景問(wèn)題2.3.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷

（1）當(dāng)懷疑存在肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，通常行血液學(xué)檢查、腹部US、CT、MRI 和MRCP 等檢查。此外，建議檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物評(píng)估肝內(nèi)膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)。

（2）若影像學(xué)可見(jiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石并懷疑肝內(nèi)膽管癌時(shí)，需進(jìn)一步檢查確診肝內(nèi)膽管癌。

（3）若影像學(xué)未見(jiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石但有相關(guān)癥狀時(shí)，建議行直接膽管造影、膽管細(xì)胞學(xué)檢查和膽管鏡檢查。

3 治療

3.1 膽囊結(jié)石

背景問(wèn)題3.1.1 合并急性膽囊炎患者的治療

先行初步治療，如靜脈補(bǔ)液、給予抗生素和止痛藥，再根據(jù)急性膽囊炎的嚴(yán)重程度進(jìn)一步治療。

背景問(wèn)題3.1.2 膽囊結(jié)石的非手術(shù)治療

（1）丁丙茶堿、氟硝西泮以及非甾體抗炎藥用于急性發(fā)作。

（2）口服優(yōu)膽酸可預(yù)防發(fā)作。

臨床問(wèn)題3.1.1 無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者是否建議行膽囊切除術(shù)？

指導(dǎo)意見(jiàn)：膽囊癌高危人群應(yīng)考慮膽囊切除術(shù)。膽囊癌高風(fēng)險(xiǎn)人群包括膽結(jié)石直徑＞3 cm、息肉直徑＞10 mm、瓷性膽囊、膽囊壁增厚以及充滿(mǎn)結(jié)石的膽囊結(jié)石患者。在隨訪過(guò)程中，建議向患者解釋出現(xiàn)相關(guān)癥狀、并發(fā)急性膽囊炎和膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，以及進(jìn)行定期檢查（如腹部US）的必要性。（推薦程度：弱，100%同意，證據(jù)等級(jí)C）

未來(lái)研究問(wèn)題3.1.1 膽囊結(jié)石合并膽囊萎縮是否行膽囊切除術(shù)？

若影像學(xué)檢查提示膽囊壁增厚（＞3 mm）或局部/彌漫的不規(guī)則增厚，結(jié)合病程，行膽囊切除術(shù)排除惡性腫瘤。然而，當(dāng)膽囊萎縮時(shí)，影像學(xué)上難以識(shí)別或排除膽囊癌，此情況下是否行膽囊切除術(shù)需要進(jìn)一步研究確定。在臨床實(shí)踐中，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)和FDGPET 檢查也用于確定手術(shù)適應(yīng)證。值得注意的是，膽囊萎縮或膽道胃腸瘺會(huì)增加膽囊切除術(shù)的難度。

臨床問(wèn)題3.1.2 對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，膽囊切除術(shù)比非手術(shù)治療更推薦嗎？

指導(dǎo)意見(jiàn)4：對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石，建議行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（推薦等級(jí)：強(qiáng)，91%同意，證據(jù)等級(jí)C）

臨床問(wèn)題3.1.3 對(duì)于嚴(yán)重急性膽囊炎患者，是否推薦早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)而非保守治療（包括膽道引流和抗生素治療）？

指導(dǎo)意見(jiàn)：在嚴(yán)重膽囊炎病例中，應(yīng)首先使用抗生素行全身治療。

（1）對(duì)于既往有手術(shù)史的患者，推薦在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生早期行膽囊切除術(shù)。（推薦程度：弱，91%同意，證據(jù)等級(jí)B）

（2）若患者不能承受緊急/早期手術(shù)，推薦早期膽囊引流。（推薦程度：強(qiáng)，100%同意，證據(jù)等級(jí)A）

臨床問(wèn)題3.1.4 治療急性膽囊炎，內(nèi)鏡下膽囊引流比經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流更推薦嗎？

指導(dǎo)意見(jiàn)：

（1）對(duì)于急性膽囊炎，推薦進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)（PTGBD）。（推薦程度：強(qiáng)，100%同意，證據(jù)等級(jí)B）

（2）對(duì)于有凝血功能障礙或正在接受抗血小板藥物治療的患者或有腹水的患者，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡下膽囊引流。（推薦程度：弱，100%同意，證據(jù)等級(jí)B）

（3）急性膽囊炎有多種膽囊引流方法，如PTGBD、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊抽吸術(shù)，以及內(nèi)鏡下膽囊引流。其中，內(nèi)鏡下膽囊引流包括經(jīng)十二指腸乳頭膽囊引流（ETGBD）和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽囊引流（EUS-GBD）。PTGBD具有較高的成功率、較低的并發(fā)癥率及其操作較為簡(jiǎn)單，推薦將其用于高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者。相比之下，ETGBD 是PTGBD 的替代治療方法。當(dāng)患者難以實(shí)施PTGBD 或是PTGBD 相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)（疑似CBDS、凝血功能異常、使用抗血栓藥物、腹水積聚等情況），ETGBD 是控制急性膽囊炎的治療方法。介入放射學(xué)指南允許高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者單獨(dú)使用阿司匹林抗凝行PTGBD。在服用抗血小板藥物的膽囊炎患者中，PTGBD 與高出血風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，在行PTGBD操作之前，應(yīng)對(duì)患者充分告知出血風(fēng)險(xiǎn)。

臨床問(wèn)題3.1.5 Mirizzi綜合征或匯合部結(jié)石的治療，內(nèi)鏡治療是否優(yōu)于手術(shù)治療？

指導(dǎo)意見(jiàn)：

（1）對(duì)于Mirizzi 綜合征，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。（推薦程度：強(qiáng)，91%同意，證據(jù)等級(jí)D）

（2）對(duì)于匯合部結(jié)石，建議在設(shè)備齊全的內(nèi)鏡中心進(jìn)行經(jīng)口膽道鏡檢查。（推薦程度：弱，100%同意，證據(jù)等級(jí)D）

3.2 膽總管結(jié)石

背景問(wèn)題3.2.1 CBDS的內(nèi)鏡治療

標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡治療是EST 聯(lián)合內(nèi)鏡下取石，內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張（EPBD）也適用。對(duì)于內(nèi)鏡下難治性結(jié)石，還可使用內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭大球囊擴(kuò)張術(shù)（EPLBD）、經(jīng)口膽管鏡檢查（POCS）、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡檢查、球囊內(nèi)鏡輔助技術(shù)和EUS引導(dǎo)術(shù)式。

背景問(wèn)題3.2.2 CBDS的手術(shù)治療

CBDS 的手術(shù)治療包括開(kāi)放手術(shù)（膽囊切除術(shù)和膽總管取石術(shù)）、腹腔鏡手術(shù)（膽囊切除術(shù)和膽總管取石術(shù)），以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡膽總管取石。

背景問(wèn)題3.2.3 合并膽囊結(jié)石的CBDS的治療

CBDS 患者合并膽囊結(jié)石時(shí)，有多種治療選項(xiàng)，包括：（1）內(nèi)鏡下膽總管取石后，行膽囊切除術(shù)；（2）同時(shí)行膽總管取石和膽囊切除術(shù)。

背景問(wèn)題3.2.4 合并膽囊結(jié)石的CBDS 患者，內(nèi)鏡下取石聯(lián)合外科膽囊切除術(shù)（二階段聯(lián)合治療）是否比外科取石聯(lián)合膽囊切除（一階段外科治療）更有益？

二階段聯(lián)合治療和一階段外科治療在膽總管完全清除、結(jié)石殘余率、死亡率和并發(fā)癥方面效果相當(dāng)，而二階段聯(lián)合治療的患者住院時(shí)間更長(zhǎng)。在日本，常常采用二階段聯(lián)合治療，即內(nèi)鏡下取石聯(lián)合外科膽囊切除術(shù)。

未來(lái)研究問(wèn)題3.2.1 對(duì)于CBDS 患者，不影響Oddi括約肌功能的手術(shù)治療是否比內(nèi)鏡治療有更好的長(zhǎng)期預(yù)后？

目前CBDS 治療后Oddi 括約肌功能與預(yù)后之間的評(píng)估方法尚未確立。手術(shù)治療CBDS對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)率和患者生活質(zhì)量的長(zhǎng)期預(yù)后應(yīng)行進(jìn)一步研究。與二階段治療相比，一階段治療可以保留Oddi括約肌的功能，結(jié)石復(fù)發(fā)率較低。Oddi括約肌功能與結(jié)石復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系與CBDS 類(lèi)型及其來(lái)源（即原發(fā)性或繼發(fā)性）有關(guān)，對(duì)于60 歲以下的繼發(fā)性CBDS 或膽固醇性CBDS 患者，一階段治療結(jié)石復(fù)發(fā)率較低。另一方面，原發(fā)性膽管結(jié)石與Oddi括約肌功能在病因、病程和預(yù)后方面的關(guān)系尚不明確。

未來(lái)研究問(wèn)題3.2.2 合并膽囊結(jié)石的CBDS 患者行一階段外科治療，腹腔鏡手術(shù)是否優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)？

目前對(duì)合并膽囊結(jié)石的CBDS患者推薦腹腔鏡一期手術(shù)的證據(jù)尚未足夠。合并膽囊結(jié)石的CBDS一階段手術(shù)治療方式包括開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)包括腹腔鏡膽囊切除和腹腔鏡膽總管取石術(shù)，以及腹腔鏡膽囊切除術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡CBDS 取出（會(huì)師技術(shù)）。當(dāng)內(nèi)鏡下CBDS取石有困難時(shí)，選擇一階段外科治療。一階段腹腔鏡下膽囊切除及膽總管取石術(shù)應(yīng)充分考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件及外科醫(yī)生技能熟練程度。

臨床問(wèn)題3.2.1 未合并膽囊結(jié)石或既往膽囊切除的CBDS患者，內(nèi)鏡治療是否優(yōu)于手術(shù)治療？

指導(dǎo)意見(jiàn)：對(duì)于未合并膽囊結(jié)石或既往有膽囊切除史的CBDS 患者推薦內(nèi)鏡治療。（推薦程度：強(qiáng)烈，100%同意，證據(jù)等級(jí)C）

臨床問(wèn)題3.2.2 無(wú)癥狀CBDS 患者，建議取石還是隨訪？

指導(dǎo)意見(jiàn)：由于存在發(fā)生膽管炎和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議對(duì)于無(wú)癥狀CBDS進(jìn)行取石。值得注意的是，在老年、日常生活能力差或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者中，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評(píng)估內(nèi)鏡治療的優(yōu)劣。（推薦程度：弱，82%同意，證據(jù)等級(jí)C）

臨床問(wèn)題3.2.3 合并急性膽管炎的CBDS 患者，是否推薦直接取石？

指導(dǎo)意見(jiàn)：對(duì)于合并急性膽管炎的CBDS患者，直接取石雖安全可行，但建議在第一階段僅進(jìn)行膽管引流，并根據(jù)患者的情況進(jìn)行擇期取石。（推薦程度：強(qiáng)烈，100%同意，證據(jù)等級(jí)C）

對(duì)于合并急性膽管炎的CBDS 患者，有兩種治療選擇：（1）直接取石，（2）第一階段僅進(jìn)行膽管引流，并在膽管炎癥狀改善后再取石。在嚴(yán)重急性膽管炎的情況下，建議短期膽管引流并放置支架［內(nèi)鏡膽管支架（EBS）或內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）］。在處理膽管炎時(shí)，僅使用EBS 治療而無(wú)需行EST，并在急性膽管炎癥狀解除后擇期取石，盡管住院時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，但更為安全。當(dāng)結(jié)石完全取出時(shí)，EBS 或ENBD 等膽管引流措施并非必要。Eto 等在一項(xiàng)研究中報(bào)告了直接取石的良好治療結(jié)果，然而，需要注意的是，該研究并未包括嚴(yán)重膽管炎或一般情況較差的患者。此外，存在出血傾向或正在接受抗血小板治療的患者可在內(nèi)鏡操作（如EST）中/后發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，結(jié)石的數(shù)量和直徑也會(huì)影響直接取石的難度。因此，在治療之前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的一般情況、結(jié)石的數(shù)量和直徑及膽管炎的嚴(yán)重程度。

臨床問(wèn)題3.2.4 膽源性胰腺炎是否推薦內(nèi)鏡治療而非保守治療？

指導(dǎo)意見(jiàn)：膽源性胰腺炎合并急性膽管炎建議早期內(nèi)鏡治療。當(dāng)內(nèi)鏡治療困難時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行經(jīng)皮膽管引流（PTBD）治療急性膽管炎。（推薦程度：強(qiáng)烈，100%同意，證據(jù)等級(jí)C）

臨床問(wèn)題3.2.5 對(duì)于大（≥10 mm）或多發(fā)膽管結(jié)石的治療，EPLBD是否比EST更推薦？

指導(dǎo)意見(jiàn)：對(duì)于大（≥10 mm）或多發(fā)膽管結(jié)石患者，建議行EPLBD。對(duì)比EPLBD 聯(lián)合EST 與單獨(dú)EST 對(duì)于較大（≥10 mm）或多發(fā)膽管結(jié)石的治療效果，EPLBD聯(lián)合EST 在結(jié)石清除率上有顯著優(yōu)勢(shì)，且機(jī)械碎石的使用頻率更低；在安全性方面，EPLBD聯(lián)合EST的早期不良事件率更低，大出血發(fā)生率更低，然而，在胰腺炎、急性膽管炎或穿孔的發(fā)生率方面兩組無(wú)顯著差異。在遠(yuǎn)端膽管狹窄或未擴(kuò)張的情況下由于穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高，禁止EPLBD。（推薦程度：強(qiáng)，91%同意，證據(jù)等級(jí)A）

臨床問(wèn)題3.2.6 對(duì)于巨大CBDS（＞3 cm），是否推薦進(jìn)行內(nèi)鏡治療？

指導(dǎo)意見(jiàn)：對(duì)于巨大結(jié)石（＞3 cm），應(yīng)在專(zhuān)科的肝膽中心進(jìn)行ESWL 或POCS 進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療。（推薦程度：無(wú)，91%同意，證據(jù)等級(jí)D）

臨床問(wèn)題3.2.7 對(duì)于上消化道手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變的CBDS患者，應(yīng)該選擇何種類(lèi)型的治療進(jìn)行取石？

指導(dǎo)意見(jiàn)：對(duì)于上消化道手術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變的患者，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生使用球囊內(nèi)鏡進(jìn)行取石。（推薦程度：弱，100%同意，證據(jù)等級(jí)C）

在上消化道手術(shù)后（如Roux-en-Y 手術(shù)、畢Ⅱ式手術(shù)）解剖結(jié)構(gòu)改變的CBDS患者中，治療方法包括內(nèi)鏡、經(jīng)皮和外科手術(shù)取石。目前尚未有研究比較過(guò)這三種方法的優(yōu)劣。對(duì)于Roux-en-Y 術(shù)后CBDS 患者行球囊內(nèi)鏡輔助ERCP治療取得了令人滿(mǎn)意的結(jié)果，十二指腸乳頭入路成功率為92.6%～97%，膽管插管成功率為58%～95.6%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%～10.3%，然而此過(guò)程可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，球囊內(nèi)鏡輔助ERCP 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行。近年來(lái)，此類(lèi)患者使用介入EUS 的研究報(bào)告層出不窮，有望成為球囊內(nèi)鏡輔助ERCP失敗病例的替代治療。

背景問(wèn)題3.2.5 對(duì)于內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流困難的急性膽管炎合并CBDS的患者，PTBD是否有用？

PTBD 適用于內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流的困難病例，例如術(shù)后胃腸道重建或經(jīng)十二指腸乳頭插管不成功的患者。此外，EUS-BD是一種新的治療選擇。

背景問(wèn)題3.2.6 CBDS 患者行內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）的適應(yīng)證

有出血風(fēng)險(xiǎn)的CBDS 患者是EPBD 的良好適應(yīng)證。

臨床問(wèn)題3.2.8 對(duì)于正在進(jìn)行抗血栓治療的CBDS患者，是否推薦內(nèi)鏡治療CBDS？

指導(dǎo)意見(jiàn)：對(duì)于正在進(jìn)行抗血栓治療的CBDS患者，推薦內(nèi)鏡治療CBDS。（推薦程度：弱，82%同意，證據(jù)等級(jí)C）

CBDS 合并急性膽管炎患者，同時(shí)有凝血障礙或是正在接受抗血栓治療，首先應(yīng)進(jìn)行ENBD或EBS，即單純引流，以改善膽管炎和凝血障礙，然后停用抗血栓藥物，再通過(guò)EST 進(jìn)行取石。對(duì)于合并急性膽管炎的血栓栓塞高?；颊?，如果這些患者單獨(dú)服用阿司匹林，在咨詢(xún)抗血栓治療專(zhuān)家后，可以不停藥，接受EST或EPLBD。據(jù)報(bào)道，接受噻吩吡啶衍生物治療的患者發(fā)生意外出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此這些藥物應(yīng)用阿司匹林或西洛他唑替代。當(dāng)單獨(dú)使用華法林作為抗凝劑時(shí)，如果國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在治療范圍內(nèi)，可不停藥同時(shí)進(jìn)行EST 或EPLBD。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者暫時(shí)從華法林轉(zhuǎn)為直接口服抗凝劑（DOAC）后，可進(jìn)行EST 或EPLBD。DOAC 單藥治療應(yīng)持續(xù)到進(jìn)行EST 或EPLBD 的前一天，并在術(shù)后第一天恢復(fù)。對(duì)于上述患者來(lái)說(shuō)，EPBD 是EST 的良好替代方案。據(jù)一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道，EPBD 患者手術(shù)相關(guān)出血的發(fā)生率明顯低于EST患者。

臨床問(wèn)題3.2.9 對(duì)于老年或有嚴(yán)重基礎(chǔ)合并癥的CBDS 患者，推薦內(nèi)鏡取石而不是永久性膽管支架植入？

指導(dǎo)意見(jiàn)：對(duì)于老年或有嚴(yán)重基礎(chǔ)合并癥的CBDS 患者，更推薦內(nèi)鏡取石而不是永久性膽管支架植入。只有在預(yù)后不良的患者中才考慮永久性膽管支架植入。（推薦程度：弱，100%同意，證據(jù)等級(jí)C）

CBDS 內(nèi)鏡治療主要方法是經(jīng)十二指腸乳頭取石。然而，老年或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者可能無(wú)法忍受內(nèi)鏡取石較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，并且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。三項(xiàng)回顧性研究和一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了內(nèi)鏡下取石和永久支架置入術(shù)治療老年或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者CBDS 的差異，結(jié)果表明短期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在兩組之間沒(méi)有顯著差異，永久性膽道支架組的長(zhǎng)期膽道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于內(nèi)鏡取石組，且接受永久性膽道支架術(shù)的患者長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生更早。因此，即使對(duì)于老年或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，內(nèi)鏡下取石優(yōu)于永久性膽道支架置入術(shù)，僅對(duì)于預(yù)后不良的患者才考慮永久性膽道支架置入術(shù)。永久性支架植入后，需要及時(shí)識(shí)別急性膽管炎的體征，如發(fā)熱、黃疸、腹痛等，以便盡早發(fā)現(xiàn)和治療膽道支架相關(guān)并發(fā)癥。

臨床問(wèn)題3.2.10 內(nèi)鏡下CBDS 取石，球囊導(dǎo)管比籃式導(dǎo)管更有用嗎？

指導(dǎo)意見(jiàn)：球囊導(dǎo)管與籃式導(dǎo)管在內(nèi)鏡下CBDS 取石中功效和安全性相當(dāng)，兩者都可使用。（推薦程度：強(qiáng)，100%同意，證據(jù)等級(jí)B）

臨床問(wèn)題3.2.11 內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)后是否建議進(jìn)行膽囊切除術(shù)？

指導(dǎo)意見(jiàn)：

（1）對(duì)于伴有膽囊結(jié)石的CBDS，建議在內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)后進(jìn)行膽囊切除術(shù)。（推薦程度：強(qiáng)，91%同意，證據(jù)等級(jí)B）。

（2）對(duì)于未合并膽囊結(jié)石的CBDS，目前缺乏證據(jù)推薦在內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)后進(jìn)行膽囊切除術(shù)。（推薦程度：無(wú)，100%同意，證據(jù)等級(jí)C）。

（3）一項(xiàng)包含五個(gè)RCT 研究的薈萃分析，比較了合并膽囊結(jié)石的CBDS患者在接受內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)后行膽囊切除術(shù)和不行膽囊切除僅隨訪的治療優(yōu)劣，結(jié)果顯示，隨訪組的死亡人數(shù)顯著增加，膽道疼痛、復(fù)發(fā)性黃疸和膽管炎，以及重復(fù)膽管造影（例如ERCP）的發(fā)生率較高，此外，在隨訪組中，35%的患者在隨訪期間接受了膽囊切除術(shù)。一項(xiàng)韓國(guó)大規(guī)?；仡櫺匝芯匡@示，在接受內(nèi)鏡下CBDS 治療的16 910 例膽囊結(jié)石患者中，接受膽囊切除術(shù)的患者CBDS 復(fù)發(fā)率明顯較低。綜上表明，對(duì)于合并膽結(jié)石的CBDS，內(nèi)鏡下膽總管取石術(shù)后進(jìn)行膽囊切除術(shù)比隨訪更有效。此外，一項(xiàng)長(zhǎng)期回顧性研究結(jié)果表明，對(duì)于未合并膽囊結(jié)石的CBDS 患者，不行膽囊切除僅隨訪組與膽囊切除術(shù)組CBDS 復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異，這表明對(duì)于此類(lèi)患者內(nèi)鏡下膽總管切開(kāi)術(shù)后是否有必要進(jìn)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

未來(lái)研究問(wèn)題3.2.3 CBDS 取石后口服利膽劑是否比不治療更有效？

CBDS 取石后熊去氧膽酸（UDCA）預(yù)防復(fù)發(fā)的療效尚未得到證實(shí)。

3.3 肝內(nèi)膽管結(jié)石

背景問(wèn)題3.3.1 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療

（1）手術(shù)治療包括肝切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、膽總管切開(kāi)取石術(shù)（T管引流）以及十二指腸乳頭成形術(shù)。

（2）非手術(shù)治療方法包括ESWL、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石術(shù)、EUS 引導(dǎo)的肝胃吻合術(shù)、內(nèi)鏡逆行膽管造影（ERC）、球囊輔助ERC取石術(shù)，以及經(jīng)POCS取石術(shù)。

背景問(wèn)題3.3.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行肝切除術(shù)的手術(shù)指征

（1）合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和/或肝萎縮的患者需行肝切除術(shù)。

（2）非手術(shù)治療失敗的患者可行肝切除術(shù)。

臨床問(wèn)題3.3.1 無(wú)癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石是否僅建議隨訪？

指導(dǎo)意見(jiàn)：對(duì)于未合并膽管癌*、肝萎縮*、膽道狹窄**或膽道擴(kuò)張**的無(wú)癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石，建議隨訪，無(wú)需手術(shù)。隨訪期間，定期行影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管癌。（*推薦程度：弱，100%同意，證據(jù)等級(jí)C；**推薦程度：弱，82%同意，證據(jù)等級(jí)D）

背景問(wèn)題3.3.3 ESWL對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石是否有效？

ESWL對(duì)結(jié)石完全清除率不高。聯(lián)用內(nèi)鏡治療結(jié)石清除率高。

背景問(wèn)題3.3.4 與經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石術(shù)相比，經(jīng)口內(nèi)鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石更有效嗎？

經(jīng)口內(nèi)鏡取石（包括ERC、球囊輔助ERC 和經(jīng)口膽道鏡取石）的治療結(jié)果與經(jīng)皮肝穿刺膽管鏡碎石術(shù)相當(dāng)。

4 預(yù)后和不良反應(yīng)

背景問(wèn)題4.1 膽囊結(jié)石患者，膽囊切除術(shù)后的長(zhǎng)期并發(fā)癥

長(zhǎng)期并發(fā)癥包括膽管或膽囊管殘留或新發(fā)結(jié)石、膽石腹腔內(nèi)遷移、十二指腸乳頭括約肌功能障礙、膽道損傷、切口疝，以及手術(shù)導(dǎo)致的膽汁酸代謝紊亂等。

背景問(wèn)題4.2 膽囊切除術(shù)是否會(huì)損害消化和吸收功能？

目前沒(méi)有證據(jù)表明膽囊切除術(shù)會(huì)損害消化和吸收功能。

背景問(wèn)題4.3 CBD 或肝內(nèi)結(jié)石取石后，殘余結(jié)石是否是急性膽管炎和肝膿腫的危險(xiǎn)因素？

目前很難確定結(jié)石是殘留還是復(fù)發(fā)，殘余/復(fù)發(fā)結(jié)石可能是急性膽管炎和肝膿腫的危險(xiǎn)因素。

背景問(wèn)題4.4 CBDS治療后的長(zhǎng)期并發(fā)癥

長(zhǎng)期并發(fā)癥包括復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、急性膽管炎和急性膽囊炎。

背景問(wèn)題4.5 肝內(nèi)膽管結(jié)石治療后的長(zhǎng)期并發(fā)癥

結(jié)石復(fù)發(fā)是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其次是急性膽管炎、肝膿腫和肝內(nèi)膽管癌。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳禎美負(fù)責(zé)文章翻譯；林晶、陳進(jìn)宏負(fù)責(zé)文章審校。