頸部牽伸手法對變應性鼻炎患者的臨床療效

崔高亮,楊嫚,朱運華,徐書華

變應性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是特應性個體暴露于過敏原后主要由免疫球蛋白E(Immunoglobulin E,IgE)介導的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病,可以表現出鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流清涕等癥狀。國內外大量的流行病學調查顯示,近年來AR的患病率顯著增加,已成為常見的慢性鼻病,給患者生活質量和社會經濟帶來嚴重影響[1-2]。在臨床上AR主要的治療手段是藥物,目前指南推薦的一線用藥為鼻噴糖皮質激素、第二代口服和鼻用抗組胺藥、口服白三烯受體拮抗劑[3]。而在臨床實踐中,無論是單一用藥還是聯合用藥,許多患者難以有效地控制他們的癥狀[4],此外,藥物也有不同程度的副作用[5]。因此,迫切需要找到新的治療方法。作者在臨床實踐中偶然發現一種頸部牽伸手法,針對AR的癥狀即刻效果顯著,對大部分AR患者的癥狀達到即刻緩解的作用。而且此手法治療簡單實用,非專業人員也容易實施,又是一種無創操作。在臨床工作中發現這種即刻效果需要臨床研究進一步證實。為觀察這種頸部牽伸手法的臨床效果,我們展開一項隨機對照臨床研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年2月～2023年3月在我院耳鼻喉門診診治的AR患者80例,入選標準:臨床診斷參照《變應性鼻炎診斷和治療指南》[6];年齡均>18歲;首次給予手法治療時必須有鼻塞癥狀;患者均為常年性AR;患者為持續性AR:癥狀發作≥4d/周,且≥連續4周;鼻塞癥狀的視覺模擬量表(visual analog scal,VAS)評分>3分的AR患者。排除標準:有頸部疾患者;有精神疾病者;合并有其它嚴重疾病,如心、肺、肝、腎疾病、惡性腫瘤等;溝通有障礙者或不能配合評估和治療者;有骨質疏松者;治療前2周內使用激素或其他抗過敏藥物的患者。本研究經過商丘市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準,倫理審查編號為KS2023007。所有受試者同意并簽署知情同意書。按照隨機數字表法將病例按1∶1的比例分為觀察組和對照組各40例。2組患者依從性良好,未有脫落情況。2組患者的年齡、性別、病程等一般資料經統計學比較差異無統計學意義。見表1。

觀察兩組護理干預后的心理狀況，使用焦慮量表對兩組患者的心理情況進行評估[10]，分數越低，說明患者焦慮情況越輕。將患者焦慮情況作為評價護理質量的指標，對比兩組患者護理質量。通過問卷的形式，調查兩組患者對護理滿意度，總分為100分，80分以上為非常滿意，50～80分為基本滿意，50分以下為不滿意，總滿意為基本滿意與非常滿意之和。

表1 2組患者基礎資料比較

1.2 方法 2組均參照《變應性鼻炎診斷和治療指南》(2015 年,天津)行常規藥物治療,包括枸地氯雷他定片,每次8.8mg,1次/d;糠酸莫米松鼻噴霧劑,鼻腔噴入,每個鼻孔各 2 噴(約 200 μg),1次/d。觀察組在此基礎上加用牽伸手法。在手法治療前,應囑所有受試者排空小便,消除患者緊張情緒,告知受試者操作過程及操作要點。操作時讓受試者平躺在治療床上,輕柔呼吸,放松全身肌肉,避免憋氣。手法操作流程如下:首先操作者把雙手放在患者頭部的后面,使用適度的力量緩慢地使患者頭頸部完全地被動屈曲,見圖1;然后雙手以適度的力量緩慢使患者的頭頸部向左側進行最大范圍的旋轉,見圖2;接著僅用左手保持這個頭頸的姿勢,操作者把右手放在患者肩胛骨的上部,右手以適度的力量向腳的方向下壓右側肩胛骨,見圖3。牽伸持續時間為15s,間隔30s做下一組,每次6～8組。整個過程患者無明顯不適及疼痛。按照同樣的方法操作另一側,即讓患者的頸部完全被動的屈曲,再讓頸部向右側做最大范圍的旋轉,最后是下壓左側肩胛骨。所有操作均是患者被動完成。隔日對患者治療1次,總共治療15次,總療程為1個月。

圖1 患者頭頸部完全屈曲

圖2 頭頸部在屈曲的基礎上向對側旋轉

圖3 操作者下壓同側肩胛骨

1.3 評定標準 ①應用鼻塞癥狀的視覺模擬量表(visual analog scal,VAS)評分對首次手法治療前后的鼻塞癥狀進行評估[7]。VAS評分最低分為0分,最高分為10分,評分越高說明癥狀越嚴重。影響程度分為:1～3分為輕度,4～7分為中度,8～10分為重度[8]。②變應性鼻炎癥狀評分:以噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞 4 個癥狀為觀察指標,采用“四分法”將癥狀分為4 度[6]:0分為無癥狀,1 次連續噴嚏個數 3～5 個記1 分,6～10 個記 2 分,≥11 個記 3 分; 0分為無癥狀,每日擤鼻次數≤4 個記1 分,5～9 個記 2 分,≥10 個記 3 分; 0分為無癥狀,有意識吸氣時感覺鼻塞記1 分,間歇性或交互性鼻塞記 2 分,幾乎全天用口呼吸記 3 分; 0分為無癥狀,間斷性鼻癢記1 分,有可忍受的蟻行感記 2 分,不可忍受的蟻行感記 3 分。③癥狀改善百分率=(治療前總分-治療1個月后總分)/治療前總分×100%。顯效:癥狀改善百分率≥66%;有效:癥狀改善百分率 26%～65%;無效:癥狀改善百分率≤25%。④應用鼻結膜炎生活質量調查問卷(rhinoconjunctivitis quality of life Questionnaire,RQLQ)評估2組患者治療前后生活質量[9],標準版RQLQ(18歲以上成人使用)包括7個維度共28個項目,每個項目又分為7個等級,由輕到重分別記0～6分,癥狀越重,積分越高。變應性鼻炎癥狀及RQLQ評估時間節點在治療1個月結束時。

AR是一種免疫性疾病,即使給予規范的藥物及免疫治療,大約有20%的嚴重AR患者處于未控制狀態[11]。對于用藥物控制不佳的AR患者,可通過阻斷翼管神經(主要是副交感神經),降低鼻黏膜敏感性和減少腺體分泌,改善AR患者的臨床癥狀[12],而且這種手術方法已經獲得最新治療指南的推薦[3]。但是阻斷迷走神經的手術技術難度較大,而且是一種損毀手術,有可能會出現不良并發癥和副作用。有研究表明接近一半的翼管神經切除術后患者出現干眼癥[13]。對于鼻部癥狀控制不佳的AR患者,星狀神經節阻滯也是一個臨床選擇[10]。但其作用機制尚不明確,操作有一定風險性及技術難度。

2 結果

治療后,2 組患者噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞及RQLQ評分均較治療前明顯降低(P<0.05),且觀察組鼻塞、噴嚏、鼻癢、流涕及RQLQ評分明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組首次手法治療后患者的鼻塞VAS評分較首次治療前明顯下降(P<0.05),具有即刻治療效果。治療后,觀察組的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2～4。

表2 2組患者噴嚏、鼻癢、流涕癥狀評分治療前后比較 分,

表3 首次治療前后鼻塞VAS評分、鼻塞癥狀以及RQLQ評分治療前后比較 分,

表4 2組患者臨床療效改善程度比較 例

3 討論

測量裝置示意圖如圖2，測量儀器為為重慶奔騰公司生產的WDYX-1巖樣測試信號源與WDJS-3激電接收機。

科學化的飲食干預是糖尿病患者治療的一項重要輔助手段，對于糖尿病患者來說，其每日的能量攝入以恰好維持或略低于理想體重為宜[3]。而對于甲狀腺功能亢進患者來說，由于受到疾病因素的影響，導致患者的機體處于高消耗狀態，需要大量補充熱量。因此，這二者之間存在矛盾[4]。這就給臨床飲食護理帶來了較大的難度，因此，如何在甲狀腺功能亢進合并糖尿病飲食護理中做到飲食平衡，既能夠滿足血糖控制，又能夠兼顧高消耗需求，是非常重要的[5]。該次研究中，通過采取綜合性、科學化、量化的飲食干預，在積極控制甲狀腺功能亢進臨床癥狀，改善高代謝及物質代謝紊亂情況的同時，又良好的兼顧了血糖控制的需求。

以上兩種治療措施均是直接作用于支配鼻的自主神經系統,也均是有創操作。本研究的干預措施是一種頸部牽伸手法,可能作用機制是此力學刺激間接影響到了頸部的交感神經鏈。交感神經興奮會引起去甲腎上腺素和神經肽Y分泌,這兩種神經遞質會引起鼻粘膜血管收縮,將血液擠出靜脈竇,使粘膜壁變薄,從而增加氣流的橫截面積及鼻腔通暢性[14]。那么這種牽伸手法是通過什么力學機制影響到頸部交感神經鏈仍不明確。目前國內外文獻尚未報導頸部交感神經鏈的神經動力學測試。但根據神經動力學原理,我們的神經系統是一個長的力學連續體,當我們頸部屈曲的時候,整個脊髓以及相連神經的張力會增加[15]。而且當頸部做屈曲動作時,我們的胸椎會有耦合運動。Tsang等[16]發現當頸部完全屈曲時,頸椎屈曲角度為31.84°,上胸椎屈曲角度為11.94°,下胸椎為3.77°。而我們的頸部交感神經節是由胸1至胸5的脊神經節前纖維組成的。當頸部出現屈曲時頸部交感神經的節前纖維張力就會增高。Carta等[17]對頸部迷走神經進行了神經動力學測試,當頸部向同側旋轉時同側的迷走神經張力會增高,但作者尚未進一步闡明產生機制。根據神經交互抑制原理,同側的迷走神經抑制,那么同側的交感神經就會興奮,當頸部向對側旋轉時同側的交感神經就會興奮。另外上肢神經動力學測試2A、尺神經動力學測試及橈神經動力學測試均有下壓同側肩胛骨這個操作步驟,下壓同側肩胛骨會引起同側的頸部神經張力增高[18-20]。Patricia等[21]對健康受試者進行上肢神經動力學測試,發現肩胛骨位置較低的受試者(肩胛骨上角與肩峰的連線低于第二胸椎棘突)相對于肩胛骨位置正常的受試者更容易出現神經動力學反應。綜上所述,頭頸部屈曲結合頸部向對側旋轉及下壓同側肩胛骨,可能會引起同側交感神經的興奮,從而達到對AR患者癥狀治療的作用。

本研究發現這種手法治療即刻效果明顯,首次手法治療后鼻塞VAS 評分較治療前明顯改善。Kazufumi等[22]針對健康受試者在頸部交感神經鏈附近給予頻率為2Hz的電針刺激,針刺5min后發現受試者鼻部局部溫度較前明顯降低,考慮激活交感神經引起的鼻部血管收縮。但上述研究觀察的人群為健康受試者,觀察指標為鼻部局部溫度。本研究把鼻黏膜水腫導致的鼻塞癥狀作為即刻療效觀察指標,而鼻癢、噴嚏、清水樣涕這樣的癥狀變化快,未把它們作為即刻療效觀察的指標。此牽伸手法治療不僅即刻效果明顯,而且在隔日治療1個月結束時RQLQ及鼻塞、噴嚏、鼻癢、流涕評分均較對照組明顯降低,兩者比較具有統計學意義。這種牽伸頸部的手法治療不僅可以改善AR患者的癥狀,也可以提高患者的生活質量。而且本手法治療安全性高,所有受試者均未出現不良反應。其原因可能與一次頸部牽伸時間較短有關,本研究一次牽伸時間為15s。已有研究表明一次頸部牽伸治療時間為15s和30s是安全的,均未出現神經功能的損害,而且此研究中對肩胛提肌的牽伸方法是頸部屈曲,然后頸部向對側旋轉和側屈,此牽伸手法與本研究采用手法類似[23]。由于本研究樣本數較小,仍需較大規模臨床研究進一步證實,而且此手法治療的時間、頻次、作用機制仍需要進一步的臨床研究。