肌內(nèi)效貼在前交叉韌帶重建術(shù)后的應(yīng)用:Scoping綜述

陳依依,何霏,孫文江,陳文華,余波

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中發(fā)揮著關(guān)鍵作用,ACL損傷是日常生活和體育運(yùn)動(dòng)中最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷之一。多見(jiàn)于16至39歲的運(yùn)動(dòng)活躍人群,發(fā)病率高達(dá)85/10萬(wàn)[1]。由于ACL損傷后無(wú)法自然愈合,關(guān)節(jié)鏡下重建ACL是臨床上的首選治療方案[2]。前交叉韌帶重建 (anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR) 后常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及活動(dòng)度下降、本體感覺(jué)障礙和肌力下降等問(wèn)題,進(jìn)一步造成嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)功能障礙[3]。肌內(nèi)效貼(kinesio taping, KT)作為非侵入性手段常用于許多運(yùn)動(dòng)損傷的治療[4],也多用于術(shù)后康復(fù)。當(dāng)前許多臨床研究對(duì)ACLR術(shù)后康復(fù)不同階段的貼扎有效性進(jìn)行了討論,研究熱點(diǎn)集中在改善疼痛、消除腫脹、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、神經(jīng)肌肉控制及功能表現(xiàn)[2]。本研究基于范圍綜述的方法和框架,總結(jié)了肌內(nèi)效貼在前交叉韌帶重建術(shù)后的應(yīng)用現(xiàn)況。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 本研究以Arksey等[5]提出的Scoping綜述方法研究肌內(nèi)效貼作為單一療法或聯(lián)合治療手段對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后疼痛、腫脹、功能表現(xiàn)的治療效果。在PubMed、Web of Science、Science direct、Embase、the Cochrane Library、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP data)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)(wanfang data)中進(jìn)行檢索,檢索時(shí)間至2022年6月27日。外文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索使用主題詞與自由詞相結(jié)合,檢索范圍選擇標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞, 外文檢索詞:“Kinesio Taping”, "Kinesiotaping”, “Kinesio tape”, “Anterior Cruciate Ligament surgery”和“Anterior Cruciate Ligament reconstruction”。中文檢索詞:“肌內(nèi)效貼”,“彈性貼扎”,“貼扎”,“前交叉韌帶重建術(shù)”。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn):至少有一個(gè)干預(yù)組使用肌內(nèi)效貼作為主要治療方法進(jìn)行治療;有疼痛、腫脹、活動(dòng)度、大腿圍度、功能表現(xiàn)等評(píng)定療效的結(jié)果指標(biāo)。②排除標(biāo)準(zhǔn):未行ACLR的患者或既往行ACL翻修術(shù);排除肌內(nèi)效貼以外的(如Mulligan貼扎等)貼扎干預(yù);沒(méi)有全文,或研究為系統(tǒng)回顧、病例報(bào)告、會(huì)議論文、評(píng)論或信函以及相關(guān)結(jié)果。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行,將從不同數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的重復(fù)文章刪除后,對(duì)篩選后的標(biāo)題和摘要進(jìn)行檢索,以確定哪些研究符合納排標(biāo)準(zhǔn)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究和無(wú)法通過(guò)標(biāo)題或摘要篩選確定資格的研究,由2位研究人員獨(dú)立檢索全文,得出的爭(zhēng)議通過(guò)第3位研究人員獨(dú)立評(píng)估。第3位研究人員匯總后進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取,提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究?jī)?nèi)容、研究對(duì)象、貼扎方法和具體過(guò)程、結(jié)局指標(biāo)。見(jiàn)圖1。

圖1 篩選流程圖

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 初步檢索獲取332篇文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)去除重復(fù)文獻(xiàn)和閱讀題目、摘要及全文后,最終納入10篇。分別來(lái)自土耳其、伊朗、新加坡、意大利、法國(guó)和巴西6個(gè)國(guó)家,其中土耳其4篇,伊朗2篇,法國(guó)、新加坡、意大利、巴西各1篇;發(fā)表時(shí)間主要集中在2013年至 2022年,共有412名患者參與研究。納入文獻(xiàn)Scoping 分析結(jié)果見(jiàn)表1～3。

表1 納入Scoping的文獻(xiàn)分析

表2 實(shí)驗(yàn)組肌內(nèi)效貼的貼扎方法

表3 一般康復(fù)程序

2.2 前交叉韌帶重建術(shù)后不同貼扎的應(yīng)用效果 穩(wěn)定膝部的4條主要韌帶中,前十字韌帶主要用于防止脛骨過(guò)度前移及膝關(guān)節(jié)的過(guò)度伸展和內(nèi)旋[15]。ACLR旨在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,使患者能在短期內(nèi)恢復(fù)功能,活動(dòng)度不受限制。這類(lèi)患者不僅存在局部機(jī)械或運(yùn)動(dòng)功能障礙的病理問(wèn)題,還存在肌肉力量和功能表現(xiàn)下降,感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的傳入障礙,生物力學(xué)的改變以及心理創(chuàng)傷。

2.2.1 疼痛 ACLR患者術(shù)后疼痛控制不足會(huì)降低運(yùn)動(dòng)參與水平[16],在納入的10篇研究中,有6篇涉及疼痛研究[3,8-11,13],5篇表明KT有較好的臨床效果[3,8,10,11,13],其中Selvin等[3]強(qiáng)調(diào)在ACLR的非急性康復(fù)中應(yīng)用KT,對(duì)疼痛改善。但是,Laborie等[9]的研究使用VAS和WHO疼痛程度分級(jí)評(píng)估,發(fā)現(xiàn)KT對(duì)ACLR術(shù)后早期疼痛無(wú)療效。

2.2.2 腫脹 ACLR術(shù)后的炎癥刺激會(huì)增加血管通透性導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹,造成關(guān)節(jié)源性肌肉抑制,導(dǎo)致股四頭肌力量下降。對(duì)于ACLR術(shù)后的腫脹處理較多采用爪形貼扎,促進(jìn)貼扎處血液及淋巴液循環(huán)。在納入研究中有5篇對(duì)其進(jìn)行的臨床研究[3,8,10,11,13],其中4篇表明對(duì)腫脹有改善[3,8,11,13];然而,Chan等[10]的隨機(jī)對(duì)照研究表明KT對(duì)減少腫脹沒(méi)有明顯效果。

2.2.3 活動(dòng)度 KT在改善活動(dòng)度范圍的貼扎應(yīng)用,部分依賴(lài)于對(duì)水腫的吸收。Baltaci[8]指出在ACLR術(shù)后72h內(nèi)應(yīng)用無(wú)菌性KT可以減輕組織水腫,在術(shù)后2d內(nèi)可以提供更好的伸膝活動(dòng)度。Selvin[3]及Khabazan[7]同樣證實(shí)了KT對(duì)于活動(dòng)范圍的改善。Boguszewski[13]評(píng)估KT作為ACLR康復(fù)輔助手段的有效性,KT的使用在28d內(nèi)有助于更快地增加膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。然而,Chan等[10]的隨機(jī)對(duì)照研究表明KT對(duì)改善活動(dòng)范圍和膝關(guān)節(jié)功能沒(méi)有明顯效果。

2.2.4 肌肉表現(xiàn) ACLR患者常存在的股四頭肌肌肉萎縮[17],腘繩肌群肌力下降。因此,貼扎需關(guān)注肌肉活化和力量促進(jìn),多以“I”形或“Y”形貼布進(jìn)行力學(xué)矯正。“I形”目的在支持肌肉和韌帶并加以固定,“Y”形則促進(jìn)或放松不同類(lèi)型的肌群。Selvin[3]的前瞻性研究中,利用測(cè)力計(jì)評(píng)估肌肉力量,觀察到在ACLR的急性康復(fù)中應(yīng)用KT技術(shù),腘繩肌相關(guān)的力量增加可能對(duì)移植物的恢復(fù)有積極的保護(hù)作用,但不能防止股四頭肌肌肉萎縮。在納入的臨床研究中,Gholami[6]將KT應(yīng)用于膝關(guān)節(jié),相比Oliviera[14]研究中僅對(duì)股四頭肌進(jìn)行貼扎,可以提供更多的機(jī)械支撐和穩(wěn)定性。臨床上KT在ACLR對(duì)改善肌肉表現(xiàn)的支持證據(jù)較少,仍需進(jìn)一步研究[7,11]。

2.2.5 神經(jīng)肌肉及本體感覺(jué) ACL損傷會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central Nervous System,CNS)變化,包括機(jī)械受體信息的丟失、疼痛和運(yùn)動(dòng)代償[18],同時(shí)神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制對(duì)ACLR術(shù)后提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止損傷再次發(fā)生具有重要意義[19]。術(shù)后本體感受器數(shù)量減少會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能減退[20],由此造成姿勢(shì)控制能力不足的ACLR患者會(huì)增加其繼發(fā)損傷的危險(xiǎn)性[21]。KT有利于改善ACLR感覺(jué)輸入、穩(wěn)定性,常用方法是貼布從中間以極大乃至最大拉力貼于治療區(qū)域,關(guān)節(jié)處于伸展位使貼扎區(qū)域處于一定張力狀態(tài)而貼布兩端預(yù)留的兩個(gè)尾端不施加拉力自然貼上[22]。Oliveira等[14]應(yīng)用此貼扎方法進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究使用肌肉電位測(cè)力法和表面肌電圖評(píng)估顯示,在12～17周時(shí)股四頭肌的神經(jīng)肌肉表現(xiàn)沒(méi)有變化。納入10篇研究中僅1項(xiàng)研究對(duì)術(shù)后神經(jīng)肌肉表現(xiàn)進(jìn)行研究,且無(wú)證據(jù)支持。

2.2.6 運(yùn)動(dòng)表現(xiàn) 對(duì)ACLR重返運(yùn)動(dòng)的決策,需要依賴(lài)于功能測(cè)試和患者自我報(bào)告來(lái)客觀、定量評(píng)估肢體雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性,肌肉力量缺陷以及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能表現(xiàn),ACLR術(shù)后主要關(guān)注患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)、股四頭肌和腘繩肌的功能和力量[23],其中尤以股四頭肌和腘繩肌影響膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性。用于提高肌肉表現(xiàn)的貼扎方法是使肢體處于伸展擺位,使用較小拉力反向牽伸目標(biāo)肌肉,此時(shí)貼布自然回縮方向與肌肉收縮方向相同,此種貼扎方法還可用以輔助改善肌肉功能、改善靜態(tài)肌張力、緩解肌肉組織損傷等。KT對(duì)于促進(jìn)功能表現(xiàn)的貼扎有3篇,Khabazan[7]使用等速設(shè)備評(píng)估發(fā)現(xiàn)KT的使用對(duì)恢復(fù)活動(dòng)時(shí)的股四頭肌和腘繩肌峰值有積極影響。這表明除去心理因素,通過(guò)KT穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)在功能表現(xiàn)上可能會(huì)產(chǎn)生顯著效果。Harput[12]發(fā)現(xiàn)預(yù)防性KT有助于ACLR恢復(fù)損傷前活動(dòng)水平。然而,Gholami等[6]的隨機(jī)對(duì)照研究表明在ACLR后運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)上應(yīng)用KT并不能改善功能表現(xiàn)。

2.2.7 心理 心理因素也會(huì)對(duì)ACLR術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響。作為全面、逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)連續(xù)性的環(huán)節(jié),患者需逐步面對(duì)在運(yùn)動(dòng)中所暴露的身體、環(huán)境和心理應(yīng)激源[24],但當(dāng)前這方面研究較少。 Harput[12]發(fā)現(xiàn)預(yù)防性KT有助于ACLR恢復(fù)損傷前活動(dòng)水平及運(yùn)動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)恐懼癥。但是,Gholami等[6]的隨機(jī)對(duì)照研究表明在ACLR后運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)上應(yīng)用KT,不能完全克服運(yùn)動(dòng)恐懼。

2.3 肌內(nèi)效貼在ACLR的可能起效原理 肌內(nèi)效貼是基于皮膚及皮下筋膜結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的一種貼扎方式。一種觀點(diǎn)認(rèn)為KT可以將皮膚作為“載體”發(fā)揮作用,根據(jù)感知覺(jué)理論,合適的感覺(jué)輸入可緩解疼痛。另外,KT也可以用較小的拉力通過(guò)觸覺(jué)對(duì)皮膚形成傳入性刺激,從而抑制慢性肌骨疼痛發(fā)出的傷害性信號(hào)傳遞到脊髓水平,以減輕疼痛。患者在ACLR術(shù)后多存在腫脹,KT主要以類(lèi)似淋巴手法引流的機(jī)理進(jìn)行消腫,以較小拉力模擬淋巴按摩的手法,沿淋巴管走向貼扎,發(fā)揮持續(xù)有益的刺激,使皮膚產(chǎn)生褶皺,促進(jìn)積聚在組織間隙的液體回流以及皮下、筋膜和其他結(jié)締組織中的液體再分布。這種貼扎方法通過(guò)加速皮下循環(huán),進(jìn)而改善局部微環(huán)境,加速炎癥物質(zhì)代謝,緩解局部炎癥反應(yīng)、減少腫脹;另外,皮下組織淺筋膜中的血管由交感神經(jīng)支配,貼扎可引起交感神經(jīng)擴(kuò)張血管,促進(jìn)液體向血管內(nèi)回流[25]。當(dāng)前普遍認(rèn)為,KT用于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的原理,可能是貼扎對(duì)皮膚的拉伸增加了對(duì)皮膚感受器的刺激。手術(shù)后本體感受器會(huì)受到破壞。KT可刺激皮膚上的機(jī)械性感受器,改善對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)和關(guān)節(jié)位置的感知;同時(shí),通過(guò)其消腫和促進(jìn)血液循環(huán)的作用,進(jìn)一步改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[26]。另外,ACLR對(duì)CNS的改變所造成的神經(jīng)可塑性破壞會(huì)持續(xù)發(fā)展,直到完全改變運(yùn)動(dòng)策略。術(shù)后需要通過(guò)CNS整合感覺(jué)刺激來(lái)誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性恢復(fù)。在KT應(yīng)用于治療區(qū)域后,產(chǎn)生的局部褶皺會(huì)增加皮膚和肌肉之間的空間,提升肌肉運(yùn)動(dòng)表現(xiàn),并對(duì)皮膚產(chǎn)生額外的感覺(jué)刺激[27]。對(duì)皮膚感受器的刺激有助于增加感覺(jué)輸入,增強(qiáng)關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)[28],促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。KT可向皮膚受體發(fā)送連續(xù)的機(jī)械刺激或彈性刺激,其作用于關(guān)節(jié)和肌肉所提供的支持和刺激,可以通過(guò)激活運(yùn)動(dòng)單元來(lái)增加肌肉力量[3]。ACLR對(duì)膝周結(jié)構(gòu)的改變會(huì)造成肌肉功能或力量的缺陷,以股四頭肌為例,來(lái)自ACL受體的傳入纖維連接到股四頭肌,γ和α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)沖動(dòng)減少,導(dǎo)致參與調(diào)節(jié)肌肉張力和肌肉力量的神經(jīng)回路中斷或受到影響,對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和囊膜損傷會(huì)做出抑制反應(yīng)[29]。對(duì)伸肌肌群進(jìn)行貼扎和電生理分析,得出KT能夠抑制肌肉力量降低的原因可能是: 肌肉振動(dòng)引起的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)減弱可由觸覺(jué)傳入性刺激來(lái)補(bǔ)償,KT可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶、皮膚、關(guān)節(jié)囊等傳入反饋的增加,進(jìn)一步抵抗由于Ia傳入神經(jīng)活動(dòng)降低引起的股四頭肌肌無(wú)力[30]。KT還可以起到安慰劑作用,但機(jī)理不明。臨床表明ACLR的貼扎可顯著降低運(yùn)動(dòng)員患者對(duì)再損傷的恐懼,明顯提高其運(yùn)動(dòng)成績(jī)和平衡能力[31]。患者在貼扎完畢后所獲得的局部穩(wěn)定、依托感及舒適感等正性心理影響,對(duì)降低其運(yùn)動(dòng)恐懼的效果亦不可忽略[32]。

3 小結(jié)

由于肌內(nèi)效貼廣泛應(yīng)用在ACL運(yùn)動(dòng)損傷而對(duì)于術(shù)后重建的關(guān)注有限,且在KT當(dāng)前關(guān)于ACLR的研究中,存在研究目的較廣泛。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)多樣化,貼扎方法不統(tǒng)一等問(wèn)題,了解KT在ACL術(shù)后各階段的應(yīng)用有助于加速術(shù)后康復(fù)。本綜述通過(guò)對(duì)KT在ACLR領(lǐng)域中應(yīng)用的概述,總結(jié)KT在輔助改善術(shù)后康復(fù)效果的實(shí)用性,發(fā)現(xiàn)KT在ACLR上能一定程度改善疼痛、腫脹,本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)恐懼心理。由于不同手術(shù)重建方式包括移植物選擇,可能影響術(shù)后肌肉功能的表現(xiàn),從而影響貼扎的方案。未來(lái)會(huì)對(duì)肌內(nèi)效貼在ACLR后不同階段繼續(xù)進(jìn)一步研究。另外在ACLR術(shù)后的應(yīng)用中,最長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間為7d[13],未來(lái)對(duì)貼扎的持續(xù)治療效果可進(jìn)一步研究。