造血干細胞移植合并口腔黏膜炎的護理新進展

摘要：造血干細胞移植后，患者可能會發生口腔黏膜炎，影響患者的治療效果、治療依從性。針對造血干細胞移植患者實施有效的護理干預能預防口腔黏膜炎的發生，對于已經發生口腔黏膜炎患者實施護理干預也能減輕患者痛苦。綜述造血干細胞移植發生口腔黏膜炎的危險因素，并對防治措施與護理干預措施進行總結，為造血干細胞移植患者口腔護理提供參考。

關鍵詞：造血干細胞移植；口腔黏膜炎；危險因素；潰瘍期；愈合期

口腔與口腔黏膜炎都是造血干細胞移植化療或頭頸部放療后比較常見的并發癥，也是一種疼痛性炎癥，患者發病后主要表現為口腔黏膜萎縮、腫脹、口腔潰瘍以及紅斑等，造血干細胞移植合并口腔黏膜炎是最常見的并發癥之一，發生率約為75%以上?？谇火つぱ椎牟〕谭譃榧t斑期、潰瘍期以及愈合期，病損常常會對軟腭部、舌部以及頰部等產生不良影響，主要表現為比較嚴重的口腔疼痛以及咽部疼痛，較大程度上影響患者的正常進水、進食，降低患者的生活質量。在造血干細胞移植治療期間，由于患者口腔黏膜屏障被破壞，口腔定植細菌容易通過損傷的口腔黏膜進入血液中，誘發菌血癥，不僅影響患者抗腫瘤藥物的應用劑量，還可能會導致患者中斷化療，延長患者住院時間。

1口腔黏膜炎的危險因素

1.1 與預處理相關的危險因素

患者接受移植前通常需要接受一個療程根治劑量的化療，這一治療過程被稱為預處理。在預處理當中通常需要使用大劑量化療藥物，藥物應用會直接損傷口腔黏膜上皮細胞，也會嚴重影響患者口腔黏膜正常周期，引起腺體分泌減少，導致患者口腔黏膜干燥，對口腔黏膜組織的更新產生阻礙，最終引發口腔黏膜炎癥或潰瘍等癥狀[1]。經化療后，患者的骨髓造血功能也會受到極度抑制，白細胞顯著降低，患者全身狀況較差，飲水進食有所減少，對口腔內部環境產生不良影響，最終引起口腔炎癥以及口腔潰瘍。

1.2 與甲氨蝶呤有關的危險因素

甲氨蝶呤被認為是引起口腔黏膜炎的重要危險因素，其發生機制在于甲氨蝶呤會直接損傷口腔黏膜上皮細胞，抑制細胞內DNA復制與細胞增生，導致基底細胞更新障礙，出現黏膜萎縮等癥狀，最終引起患者出現口腔潰瘍。

1.3 與病毒感染有關的危險因素

早期口腔黏膜潰瘍與單純皰疹病毒I型感染有關聯是因為機體中潛伏的病毒被激活。移植患者口腔當中能分離到單純皰疹病毒，單純皰疹病毒抗體陽性是導致口腔黏膜炎的高發因素。

1.4 與移植物抗宿主病有關的危險因素

移植物抗宿主病的發生會引起多臟器損傷，同時在治療過程中免疫移植制劑容易繼發病毒感染，共同參與到口腔黏膜炎的發生當中。根據研究表明：移植物抗宿主病時口腔黏膜炎發病率比較高，同時無口腔黏膜炎患者移植物抗宿主病也很少，二者之間有一定關聯，屬于治療后的毒性作用。尤其是對移植后15 d出現口干、口腔潰瘍患者來說，應該要引起重視，如果沒有特殊感染或者藥物作用，14 d后持續口腔潰瘍，或者出現新發口腔潰瘍，提示患者可能會出現移植物抗宿主病。

2造血干細胞移植合并口腔黏膜炎的預防措施

2.1 全環境保護

全環境保護是一種綜合性感染預防措施，主要包括兩個方面：一方面是空間環境凈化；另一方面是人體環境凈化?？臻g環境凈化主要是通過層流潔凈設備的應用獲得良好的凈化效果，通過初、中、高效過濾器，能將空氣當中99.97%以上直徑大于0.3 μm的塵粒與細菌進行有效清除。從人體環境凈化上分析，主要包括機體表面的無菌化護理以及腸道清理[2]。在患者接受造血干細胞移植期間，通常都需要接受百級層流室入住，入住之前接受常規健康宣教以及心理指導，讓患者充分了解到預防感染的必要性以及入住之后的相關注意事項、自我無菌護理等。進入百級層流室之后要對體表皮膚消毒，每日4次用金霉素軟膏對鼻腔、外耳道涂抹進行清潔，預防感染。與工作人員互相接觸時，工作人員需要穿隔離衣、戴口罩等，嚴格操作無菌原則。

2.2 口腔護理

指導患者使用正確的方法漱口，一般在晨起、每次餐后30 min和術前都需要使用軟毛牙刷清潔口腔，在清潔過程中保持動作輕柔，進行口腔含漱，在含漱過程中囑咐患者用舌頭在口腔中攪動，讓漱口液充分與口腔黏膜皺襞部分相接觸，含漱時間為3～5 min[3]。在漱口水的選擇上，應該根據口腔pH值決定，每天都要對患者口腔pH值進行檢測，在超過7時使用弱酸性漱口水，如3%硼酸溶液；pH值低于6.5時則可使用2.5%碳酸氫鈉溶液。異基因造血干細胞移植患者在移植后第1、4、7、11天都需要使用甲氨蝶呤預防移植物抗宿主病，用藥期間需要予以亞葉酸鈣+生理鹽水進行含漱，降低口腔黏膜炎的發生風險。

2.3 局部冷療

在患者接受預處理過程中，可以通過局部冷療方式改善患者的口腔環境，降低口腔黏膜炎的發生風險，如指導患者含服冰塊等。根據研究發現[4]，局部冷療能在一定程度上減緩局部血液流動速度，減少藥物對黏膜產生的刺激，預防口腔黏膜炎的發生。有研究表明，冷療應用在重度口腔黏膜炎的預防當中，能有積極作用，但是長期冷療可能會給患者帶來比較明顯的不適感，也可能會損傷局部口腔黏膜，因此需要控制含冰時間[5]。在臨床上患者如果需要接受大劑量放療以及化療，或對造血干細胞移植患者實施預處理方案，可以適當聯合應用局部冷療方法進行干預，但是針對冷療的時機應該要進一步研究，充分發揮冷療的作用。

2.4 霧化吸入

在常規防治措施基礎上，預處理結束之后第1天使用氧氣霧化吸入西咪替丁防治口腔黏膜炎，有助于降低口腔黏膜炎發生率，口腔黏膜炎的嚴重程度也有所降低，首發時間比較晚，持續時間短，說明西咪替丁霧化吸入能控制口腔黏膜炎的發生與發展，有助于促進口腔黏膜炎的愈合。有研究表明[6]，從造血干細胞移植患者入院開始到出院，對照組實施常規口腔護理，實驗組患者聯合應用蒸餾水霧化吸入，結果顯示，實驗組患者的口腔黏膜炎發生率比對照組較低，效果比較明顯。

3造血干細胞移植合并口腔黏膜炎的護理措施

3.1 護理評估

評估患者口腔黏膜情況，為后續護理措施的開展提供指導，包括患者既往是否存在潰瘍病史、既往化療后是否存在口腔潰瘍、就腔潰瘍發生的時間、持續時間、嚴重程度等，并評估移植期的口腔黏膜變化情況和患者發生口腔黏膜炎的風險，尤其是對曾經發生過口腔潰瘍患者[7]。在進倉之前，可使用1：5000呋喃西林漱口液或洗必泰漱口液進行漱口，在護理期間需要重視患者的口腔黏膜變化情況，予以觀察，由專人進行負責，建立口腔黏膜觀察表，準確評估患者的口腔黏膜，并記錄其變化情況[8]。對早期出現的口腔黏膜變化需要引起重視，做好相應的預防護理，并指導患者識別、預防其并發癥發生情況，必要情況下可以要求口腔科進行會診，檢查口腔情況，將患者口腔中的殘牙、齲齒等予以去除、修補，及時清洗牙結石。

3.2 口腔黏膜炎的處理

存在口腔黏膜炎高風險造血干細胞移植的患者可予以患者低強度光療，可達到抗炎、促進傷口愈合、局部麻醉等作用，減輕重癥黏膜炎的程度，也能起到止痛作用。但是低強度光療需要專業設備及專業技術的支撐，在常規臨床實踐或特殊群體當中的可行性與成本-效益并不確定[9]。也可予以患者細胞生長因子進行干預，例如：予以患者帕利夫明，能與上皮細胞表面受體特異性結合，刺激上皮細胞產生，促進其增殖與分化，增強細胞的保護機制，同時對口腔上皮細胞與胃腸道上皮細胞都有靶向作用，治療口腔黏膜炎有一定的功效[10]。帕利夫明的應用能有效減少阿片類藥物以及抗生素的應用。但是帕利夫明的應用也會給患者帶來一定的不良反應，如口腔黏膜增厚、味覺改變等。有研究表明，對造血干細胞移植合并口腔黏膜炎患者實施黏膜保護劑進行干預，予以氨磷汀進行干預，能有效降低化療藥物毒性作用，也能減少口腔干燥、黏膜炎發生風險，減輕口腔黏膜炎嚴重程度[11]。氨磷汀是一種黏膜保護劑，但是用藥之后也有不良反應，如惡心、嘔吐、乏力、頭暈等。

3.3 疼痛護理

對于疼痛程度較明顯患者，可以選擇應用利多卡因稀釋液進行漱口，能起到止痛作用。有研究表明，在造血干細胞移植相關性口腔黏膜炎患者中，使用芬太尼透皮貼劑進行干預，能獲得良好的鎮痛效果，副作用也比較輕微，使用比較方便，應用之后能顯著改善患者的生活質量。紫外線的應用也能有效控制局部感染，紫外線也有良好的消炎鎮痛作用，應用于造血干細胞移植相關性口腔黏膜炎患者中也能獲得良好的止痛效果，適量紫外線照射還能降低神經末梢興奮性，促進組織當中致痛物質的排出。對于頭頸部腫瘤接受放化療患者，使用2%嗎啡漱口液，接受化療患者使用頭皮芬太尼，使用0.5%多塞平漱口液進行緩解疼痛，能獲得良好的應用效果。

3.4 飲食護理

為保證食物無菌，患者進入到無菌倉后的飲食都需要經過高壓鍋消毒30 min，因此食品喪失大量維生素。護理人員要鼓勵患者多進食新鮮蔬菜、高營養及易消化食物，并指導家屬為患者烹飪符合口味的飲食，進一步增加患者的食欲。對Ⅱ、Ⅲ 度口腔黏膜炎患者，如疼痛癥狀比較明顯，可鼓勵患者進行流質飲食，并使用1%利多卡因聯合生理鹽水稀釋含漱，減輕疼痛癥狀?？谇粷儽容^嚴重者可應用靜脈支持治療，如果出現口腔出血癥狀，飲食應該要保持溫涼。

綜上所述，造血干細胞移植患者在整個移植期間機體免疫力比較低，同時需要接受預處理，有較高概率出現相關性口腔黏膜炎，臨床需加強口腔黏膜炎的防護措施。

參考文獻

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