絕經相關失眠臨床管理中國專家共識

·指南·共識·

【本期執行主編】 白文佩，首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院領軍人才、婦產科主任、教授、博士研究生導師。主要研究方向：婦科內分泌基礎與臨床研究。

國家更年期保健特色專科負責人，北京市“登峰”人才，北京市“揚帆計劃”重點培育專業負責人，首都醫科大學婦產科學系副主任，首都醫科大學“宮腔粘連診療和研究”中心副主任，北京大學全科醫學碩士研究生導師，中華醫學會生殖醫學分會委員，中華醫學會科普分會委員，中華預防醫學會婦女保健分會委員，北京中西醫結合學會更年期專業委員會主任委員，國家健康科普專家庫首批成員，國家衛生健康委員會專家組成員。

承擔多項國家自然科學基金項目、北京市自然科學基金項目、首都醫學發展基金項目、首都特色臨床與應用項目等。作為第一作者或通信作者在國內外學術期刊發表論文二百余篇，牽頭制訂多部中國專家共識。

【摘要】 絕經相關失眠是（圍）絕經期女性常見的癥狀，臨床多見卻易被忽視，絕經相關失眠會影響女性（圍）絕經期甚至老年期的健康水平。國內尚缺乏關于絕經相關失眠臨床管理的共識及指南。為規范絕經相關失眠的管理，提高（圍）絕經期女性睡眠健康管理水平，組織專家制訂本共識。絕經相關失眠管理內容主要包括成立多學科專家團隊、藥物管理和非藥物管理等，希望能對臨床實踐起到一定的指導作用。

【關鍵詞】 圍絕經期；絕經期；失眠；藥物治療；非藥物治療；共識

【中圖分類號】 R 711.5 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0192

【引用本文】 中華預防醫學會更年期保健分會，中國人體健康科技促進會婦科內分泌和生育力促進專委會，北京中西醫結合學會更年期專業委員會. 絕經相關失眠臨床管理中國專家共識［J］. 中國全科醫學，2023，26（24）：2951-2958. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0192.［www.chinagp.net］

【Abstract】 Menopause-related insomnia is a common symptom of perimenopausal women，which is clinically common but easy to be neglected. Menopause-related insomnia will affect the health of perimenopausal women and even in the old age. There is still a lack of consensus and guidelines on the clinical management of menopause-related insomnia in China. In order to standardize the management of menopause-related insomnia and improve the management of menopause-related sleep health，experts were organized to develop this consensus. The management of menopause-related insomnia mainly includes the establishment of a multidisciplinary expert team，pharmacological and nonpharmacological management，which is expected to play a guiding role in the clinical practice.

【Key words】 Perimenopause；Menopause；Insomnia；Pharmacotherapy；Non pharmacotherapy；Consensus

失眠是睡眠不佳的癥狀之一，當該癥狀持續不能緩解時，就發展成一種疾病——失眠癥。失眠癥是指盡管有足夠的睡眠機會和環境，但仍有持續的睡眠障礙，并伴有可歸因于睡眠障礙的日間功能受損，且上述癥狀出現頻次gt;3次/周，持續3個月以上［1］。

絕經相關失眠是指與絕經相關的、不能歸因于其他原因的失眠［2］。絕經相關失眠是常見的（圍）絕經期癥狀之一，如果不及時干預，會演變成慢性失眠，導致更多的健康問題和更嚴重的功能損害，給女性（圍）絕經期甚至老年期生活造成重大困擾。因此，絕經相關失眠管理是 （圍）絕經期健康管理的重要內容之一。特組織相關專家，參考美國睡眠醫學會、美國精神醫學學會、中華醫學會神經病學分會、中國睡眠研究會、意大利睡眠醫學協會發布的最新絕經相關失眠臨床診療指南及專家共識，通過對PubMed、Web of Science、萬方數據知識服務平臺、中國知網等數據庫中有關絕經相關失眠文獻進行篩選，結合臨床經驗，經過反復討論和修改，撰寫《絕經相關失眠臨床管理中國專家共識》，以期對絕經相關失眠的管理起到一定的指導作用。

1 絕經相關失眠的流行病學

失眠是最常見的睡眠障礙，成人失眠發生率為10%～15%［3］。40歲以上女性睡眠障礙發生率是年輕女性的4倍左右［4］。在（圍）絕經期女性群體中，失眠的發生率顯著增加，為13.2%～65.1%［5-7］，多導睡眠監測（PSG）結果顯示總睡眠時間減少、快速眼動睡眠異常、睡眠潛伏期延長、睡眠效率下降，表現為入睡時間延長、夜間頻繁覺醒、醒來時間長、睡眠維持困難［8-9］。

2 絕經相關失眠的發生機制

睡眠是一個復雜的生理過程。失眠的發生涉及個體行為、社會環境以及器官、細胞、分子等多個層面，是多個因素共同作用的結果。絕經相關失眠是在易感因素作用的基礎上，受到促發因素作用時發生，在維持因素作用下持續存在［10］，見圖1。常見的易感因素為既往存在失眠或抑郁、性格追求完美、焦慮傾向、激素水平改變、失眠家族史等，促發因素有年齡增長、工作生活壓力增大、發生應激事件（如喪親等）、健康狀況差、疼痛、輪值夜班、血管舒縮癥狀等，維持因素有錯誤的睡眠認知和睡眠衛生習慣、負面情緒、血管舒縮癥狀。

3 絕經相關失眠對女性的影響

絕經相關失眠與女性內分泌系統密切相關，絕經和失眠存在獨立的相關性［10-11］。雌激素和孕激素能夠調節和穩定晝夜節律系統，在絕經前后雌激素水平下降，下丘腦對雌激素的敏感性降低，引起晝夜節律紊亂［12-13］，誘發失眠。雌二醇（E2）水平下降與入睡困難、夜間頻繁覺醒顯著相關，卵泡刺激素（FSH）水平增加與夜間頻繁覺醒顯著相關［14］。此外，由于生殖激素水平改變導致的血管舒縮癥狀（潮熱、出汗等）、神經精神癥狀（焦慮、抑郁等）也會誘發失眠，且上述癥狀越嚴重，女性越可能失眠［15］。絕經相關失眠使正常的睡眠節律發生改變，對女性的生理、心理均會造成嚴重影響。短期失眠會引起注意力下降、記憶力減退。長期失眠不僅會增加肥胖、高血壓、2型糖尿病、惡性腫瘤、冠心病、腦卒中和認知功能障礙的患病風險［16-17］，還會使人體自主神經功能紊亂，內分泌失調，骨密度降低，骨質疏松、骨折風險增加［18］；更會導致或加重原有抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神性疾病的發生、發展［13，19-21］。

4 絕經相關失眠的臨床篩查與診斷

絕經相關失眠的臨床篩查包括病史采集、主觀測評、客觀檢查，見圖2。其中病史采集是關鍵環節，只有得到詳實的病例資料，才能幫助醫師準確診斷。

4.1 病史采集 采集病史需要注意溝通的態度與技巧，充分考慮患者的受教育程度和理解能力，引導患者陳述事實，除常規病史詢問外，還應著重了解（圍）絕經期和睡眠相關癥狀。（圍）絕經期病史采集：（1）近1年的月經情況，是否存在其他（圍）絕經期癥狀；（2）是否行性激素治療；（3）是否有其他慢性病史。失眠病史采集：（1）患者近1個月的作息時間、睡眠狀況、失眠的表現形式、對日間功能的影響；（2）失眠開始的時間、與（圍）絕經期癥狀及月經出血模式變化是否存在關系；（3）是否合并其他的睡眠障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征等；（4）是否有焦慮癥、抑郁癥等共患疾病；（5）有無神經活性藥物使用及物質依賴。

4.2 主觀測評 臨床采用患者自評量表進行篩查，常用的（圍）絕經期癥狀評估量表有改良Kupperman評分、Greene量表；常用的睡眠評估量表有匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、失眠嚴重程度指數（Insomnia Severity Index，ISI）、阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）、Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）。臨床根據實際情況，選擇1+1〔1個（圍）絕經期癥狀量表+1個睡眠量表〕或1+2〔1個（圍）絕經期癥狀量表+2個睡眠量表〕進行評估。

4.3 客觀檢查 睡眠評估，包括（1）PSG：實時監測患者佩戴期間的心電圖、腦電圖、肌肉活動、眼球活動、通氣功能等，可以準確描述睡眠結構，是評估睡眠障礙尤其是阻塞性睡眠呼吸暫停的“金標準”，不僅可以作為失眠的輔助診斷和鑒別診斷，也可以評估認知行為療法治療失眠的效果。（2）腕部體動儀：相比于PSG，腕部體動儀小巧便攜，能在居家環境中評估睡眠狀態及時間，是估計總睡眠時間和睡眠中覺醒的有效方法，但缺乏特異性，不推薦作為PSG的替代品，可在PSG無法實施或者大規模人群研究時使用［22-23］。（圍）絕經期全項評估：生殖激素六項、盆腔彩超、乳腺彩超、薄層液基細胞學檢查（TCT）+人乳頭瘤病毒（HPV）檢測、生化全項、甲狀腺功能五項、骨密度、心電圖等。

4.4 絕經相關失眠的診斷 通過病史采集、量表評估和實驗室檢查得到的結果，結合美國睡眠醫學會第三版國際睡眠障礙分類［1］（International Classification of Sleep Disorders，ICSD-3，見表1）可以進行絕經相關失眠的診斷［24］。

5 絕經相關失眠管理

5.1 成立多學科專家團隊 絕經相關失眠女性常沒有意識到絕經與失眠的相關性，往返就診于醫院多個科室，增加了時間、人力、物力、財力的消耗。應當成立包括婦科、睡眠醫學科、精神科、內分泌科、心內科醫師及護士、藥師、心理治療師、運動康復師、營養師在內的多學科專家團隊，對可疑絕經相關失眠的患者，首診即進行絕經相關失眠的系統評估，排除心理、甲狀腺功能障礙等問題引起的失眠后通過多學科團隊內的轉診體系轉至婦科內分泌門診，由婦科醫師行進一步的評估和診療，制定個體化的治療方案，最大限度保證方案的可行性、治療的有效性和患者的依從性。絕經相關失眠管理流程見圖3。

5.2 綜合管理

5.2.1 藥物管理 藥物治療失眠的短期療效佳，但糾正失眠的主要方法是行為調整和心理調節，不宜長期依賴藥物治療。藥物管理的總目標為患者能夠知曉其所使用藥物的作用、使用方法和途徑，遵醫囑按時按量用藥，不錯服、漏服，定期監測相關實驗室指標；學會自行觀察常見的藥物不良反應，做自我健康的第一責任人；按時復診，根據用藥效果動態調整藥物用量，以最低的有效劑量達到最大的治療效果，減少藥物相關的不良反應。

絕經相關失眠女性的藥物管理主要涉及圍絕經期相關用藥、失眠相關用藥以及其他合并疾病的用藥管理。建立個體化的用藥清單，形成個人藥物使用檔案，記錄藥物開始使用及停藥的時間、不良反應、劑量變化的時間及個體反應。使用激素補充或替代治療的患者，在開始前評估有無適應證、禁忌證及慎用情況，告知患者使用激素治療的利弊，告知其按時服藥、定期復診的必要性。經充分溝通和評估后，針對適宜用藥的患者，應根據其年齡、絕經年限、是否切除子宮、對藥物性出血的期待等選擇單用雌激素、單用孕激素、雌孕激素序貫、雌孕激素聯合或替勃龍等方案進行治療，具體請參照《中國絕經管理與絕經激素治療指南2023版》［25］。各種類型的激素均能改善（圍）絕經期女性的慢性失眠癥［25］，但不同類型的激素和用法可能影響療效，例如：雌激素中17β-雌二醇和共軛雌激素（CEE）能改善睡眠質量，而戊酸雌二醇效果不明顯，使用經皮雌激素效果優于口服［26］。微粉化孕酮可改善絕經后女性自我報告的睡眠質量和睡眠周期的各個方面，因為孕酮代謝物是γ-氨基丁酸A型受體的正構調節劑，能產生與苯二氮卓艸類藥物相似的睡眠結構變化［27］。使用經皮17β-雌二醇聯合微粉化孕酮6個月能夠改善絕經相關失眠患者睡眠質量。替勃龍是一種具有雌激素、孕激素和雄激素作用的合成類固醇，通過刺激β-內啡肽的產生和釋放來改善睡眠質量，且由于具有孕激素作用，其改善睡眠的作用較雌激素強［28］。如果性激素治療失眠改善仍不明顯，可以短期內適當加用治療失眠的藥物。

目前臨床常用的治療失眠的藥物主要有苯二氮卓艸受體激動劑、褪黑素受體激動劑和具有催眠作用的抗抑郁藥物。（1）苯二氮卓艸受體激動劑按結構分為苯二氮卓艸類藥物和非苯二氮卓艸類藥物。①苯二氮卓艸

類藥物按t1/2可分為短效、中效和長效。短效通常不用于治療失眠；中效苯二氮卓艸類藥物主要用于睡眠淺、易醒和晨起需要保持頭腦清醒者，常用藥物有艾司唑侖（1～2 mg/晚）、阿普唑侖（0.4～0.8 mg/晚）和勞拉西泮（0.5～1.0 mg/晚）等；長效苯二氮卓艸類藥物具有起效慢和t1/2長的特點，主要用于早醒，常用藥物有地西泮（5～10 mg/晚）。苯二氮卓艸類藥物可以增加總睡眠時間，減少夜間覺醒，常見不良反應包括嗜睡、頭暈、乏力、遺忘、跌倒等，長期連續用藥可產生依賴性和成癮性，如突然停藥可能發生撤藥癥狀，使用時需注意。②非苯二氮卓艸類藥物如佐匹克隆、唑吡坦等具有起效快、t1/2短的特點，主要用于入睡困難或不能耐受次晨殘余作用的失眠者。該類藥物安全性較好，次晨殘余效應降低，一般不產生日間困倦，藥物依賴性較傳統苯二氮卓艸類藥物低，常見不良反應包括味覺異常、口干、眩暈等。常用的藥物為佐匹克隆（3.75～7.50 mg/晚）、右佐匹克?。?～3 mg/晚）、唑吡坦（5～10 mg/晚）、扎來普隆（5～10 mg/晚），該類藥物應臨睡前服用，服藥后須保證一定的睡眠時間，服藥期間避免駕車、操作機器及危險作業，禁止飲酒及含酒精飲料。（2）褪黑素和褪黑素受體激動劑如雷美替胺、阿戈美拉汀用于治療失眠尚缺乏共識［29］，其在絕經相關失眠治療中應用較少，作用機制、療效有待進一步驗證。（3）曲唑酮、米氮平等抗抑郁藥物也能在一定程度上改善絕經相關失眠癥狀。

患者病情嚴重或反復時，可通過多學科團隊轉診體系將患者轉至精神心理科或睡眠醫學科，并告知相關?？漆t師患者近期診療情況，以便?？漆t師盡快熟悉患者病情。對于合并其他慢性疾病的患者，繼續原有的治療，不可自行停藥，定期到相關?？凭驮\。

5.2.2 非藥物管理

5.2.2.1 睡眠衛生教育和健康教育 發揮多學科團隊優勢，全面綜合評估絕經相關失眠患者的身心狀況，給予疾病知識指導，使其全方面的了解（圍）絕經期和失眠，消除擔心和恐懼的思想，調整自身心理狀態，減輕抑郁和焦慮情緒，放松身心。幫助患者營造良好的睡眠氛圍，保持室內溫度在22～26 ℃，濕度在40%左右，睡前關燈，不看手機，選擇合適的床具；戒煙限酒，睡前1～2 h避免情緒過度波動，不飲用咖啡、濃茶等，不過飽或饑餓入睡。睡眠衛生教育是非藥物管理的基礎，應當貫穿治療全過程。

5.2.2.2 心理療法 心理療法由受過專門訓練的醫護或心理治療師開展。常用的心理療法包括失眠的認知行為治療（CBT-I）、正念療法、催眠、中醫心理療法等，其中CBT-I被多個指南推薦為絕經相關失眠的一線療法［30-32］。CBT-I是一種多模式聯合的療法，包括睡眠衛生教育、行為療法（睡眠限制和刺激控制）、放松訓練（漸進式肌肉放松）以及認知療法（認知重建和矛盾意向法），具體實施方式可參見《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》。CBT-I通常實施6～8次，30～50 min/次，形式為一對一咨詢、小組咨詢、網絡自助式，其效果在短期內是可見的，在長期內是持久的［33-34］。

正念療法是一種身心干預措施，簡便易行，旨在通過訓練讓注意力重回當下，放下對不愉快體驗的抗拒，不評判地與感受共處，有意識的行動，讓患者接納現在的自己及所處的環境，從而增加其對應激事件的應對方式。主要的正念療法有正念呼吸、正念行走、正念觀想法、正念觀情緒、軀體掃描、正念瑜伽、葡萄干練習等，治療周期一般為8～10周，1次/周，120 min/次。

催眠是一種集中注意力和減少外圍意識的特殊意識狀態，其特點是對建議的反應能力增強。催眠主要針對絕經相關失眠和潮熱，目標是教育和訓練受試者進行自我催眠以減輕潛在癥狀。一個完整的催眠程序包括解釋并建立治療關系、催眠感受性測試、催眠誘導、實施催眠療法和催眠喚醒5個部分。催眠療法有治療師催眠和自我催眠2種形式。自我催眠能夠改變患者錯誤的睡眠認知，緩解潮熱、盜汗癥狀，提高睡眠質量，延長睡眠時間，并且患者治療滿意度高、接受度較好，是一種有前景的失眠治療方式［35］。

中醫心理療法中的低阻抗意念導入療法（TIP技術）系現代催眠療法、精神分析療法、認知行為療法與中醫傳統心理治療融合而成［36］，TIP技術治療慢性失眠具有療效持久，不易復發的優勢［37］。

5.2.2.3 適當運動 運動在改善失眠的同時也能緩解其他（圍）絕經期癥狀，降低骨質疏松、肥胖等的發生率，增加生活幸福感。（圍）絕經期女性由于年齡增加、體力下降，對運動的耐受性可能有所降低，應鼓勵女性根據自身興趣愛好、能力、體力等選擇合適的運動方式，推薦以有氧運動、抗阻運動為主，從低強度開始，循序漸進，每次進行熱身-運動-放松的運動循環，運動以身體感到發熱、微微出汗為度，但應注意睡前2 h內避免劇烈運動。有條件者也可以根據運動康復師開具的運動處方進行運動。

5.2.2.4 飲食與營養管理 給予患者飲食指導，保證營養均衡不過剩，BMI保持在18.5～23.9 kg/m2，腰圍lt;80 cm。增加蛋白質、含鈣物質如肉類、蛋類、奶類的攝入，同時增加含益生菌酸奶的攝入［38］；增加富含維生素的水果蔬菜類攝入，每日可適當增加西紅柿的攝入，以促進褪黑素循環，改善睡眠質量［39］；減少含咖啡因的物質如茶、咖啡、巧克力、冰激淋等攝入；減少煎炸、含糖類食物；每日少量多次飲水，總量達1 500 mL/d。

5.2.2.5 中醫管理 中醫無失眠這一病名，認為本病屬于“不寐”。不寐在《內經》稱為“不得臥”“目不瞑”，認為是邪氣客于臟腑，衛氣行于陽，不能入陰所得。中醫認為絕經相關失眠多由于肝郁、脾虛、腎精虧虛導致臟腑、氣血、陰陽失衡而引起。女性絕經前后，腎氣漸衰，天癸漸絕，沖任虧虛，致使陰陽失衡，臟腑功能失調，心腎不交、心神失養而夜不能寐。中醫治療可以分為辨證論治、中醫外治法和其他療法等。辨證論治根據患者的證型給予針對性的治療用藥，以補虛瀉實、調整臟腑陰陽為原則。實證則瀉其有余，如疏肝瀉火、清熱化痰等；虛證則補其不足，如健脾益氣、補益肝腎等。目前外治法主要有針灸、艾灸、耳穴壓豆等。針灸由臨床醫師進行評估后取穴，常用的穴位為三陰交、神門、百會、腎俞、太沖、心俞等；灸法包括艾灸、姜灸、雷火灸等，針刺也可以配合灸法進行治療，對于虛寒證患者兩者配合效果更佳；耳穴壓豆指選用規格大致均一、質量優選的王不留行籽或磁珠等貼壓于相應耳穴，并稍加壓力使患者耳朵感到酸麻脹或發熱，每耳保留72 h，雙耳交替貼壓進行治療。可通過按壓、推拿和治療性按摩的方式不斷刺激耳位，疏通經絡氣血，調和陰陽，與全身臟腑產生聯系，達到安神安眠的效果［40-41］。其他療法有中藥足浴、五行音樂療法、芳香療法、精油吸入、刮痧、藥膳、藥枕等，對絕經相關失眠也有一定的效果，應根據患者的實際情況和接受度，選擇合適的方式。

5.2.2.6 物理療法 物理療法是指使用物理因子（包括但不局限于磁、光、電、熱）等對患者進行治療，主要有經顱磁刺激療法、光照療法、腦電生物反饋療法、小腦頂核電刺激、高壓氧療法等。目前，國內外關于失眠物理治療的研究均較少，絕經相關失眠的物理療法研究更少，其作用機制、效果等還需要進一步的發現與研究。

5.3 定期隨訪 根據個人就診和用藥記錄檔案，制訂隨訪計劃，由專人進行隨訪登記。使用性激素治療的患者應在初始用藥的1、3、6個月進行隨訪，重點觀察患者用藥后睡眠有無改善、有無不良反應。未使用激素類藥物的患者，詢問患者睡眠是否改善，如無變化，進一步評估是否更改治療方案。

6 小結

絕經相關失眠發生率高，影響因素眾多，在診療中需詳細詢問病史，全面評估患者的身心狀況，建立多學科團隊，充分發揮多學科診療模式的優勢，早期識別絕經相關失眠。應根據患者的治療意愿，制訂個體化的藥物治療方案和非藥物管理策略，提高（圍）絕經期睡眠健康管理水平。

絕經相關失眠管理中國專家共識編寫組名單：

組長：白文佩

副組長：孫愛軍，孫偉

執筆人：白文佩，陳玲

秘書：陳玲

成員（按姓名拼音排序）：白文佩（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），白云（山西省婦幼保健院），陳玲（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），陳雁容（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），馮曉玲（黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院），顧蓓（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），何耀娟（廣州市婦女兒童醫療中心），栗芳（首都醫科大學附屬北京佑安醫院），梁開如（四川省婦幼保健院），劉青（甘肅省婦幼保健院），劉獻增（北京大學臨床研究所），馬小娜（北京中醫藥大學附屬第三醫院），馬曉欣（中國醫科大學盛京醫院），穆玉蘭（山東省立醫院），秦麗華（北京大學醫學部），阮祥燕（首都醫科大學附屬北京婦產醫院），孫愛軍（中國醫學科學院北京協和醫院），宋清坤（首都醫科大學附屬北京佑安醫院），孫偉（北京大學第六醫院），陶敏芳（上海市第六人民醫院），吳潔（江蘇省人民醫院），王小雪（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），王子君（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院），許良智（四川大學華西第二醫院），謝梅青（中山大學孫逸仙紀念醫院），楊彩虹（寧夏醫科大學總醫院），楊欣（北京大學人民醫院），周劍（湖南省第二人民醫院），鄭睿敏（中國疾病預防控制中心），張治芬（杭州市婦產科醫院），趙振海（北京中醫藥大學東直門醫院）

利益沖突聲明：參與本指南撰寫的所有成員不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-20；修回日期：2023-04-10）

（本文編輯：趙躍翠）