團體認知行為治療對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局的影響：一項傾向性評分匹配研究

【摘要】 背景 妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期常見的并發癥，在 GDM 孕婦中實施單純的個體化醫學營養治療依從性較差，團體認知行為治療（GCBT）對 GDM 孕婦妊娠結局的影響尚不明確。目的 探討團體認知行為治療在GDM 妊娠結局中的作用，為改善妊娠結局并制定有效的 GDM 管理方案提供參考依據。方法 回顧性選取 2020—2021年接受個體化醫學營養治療并在本院分娩的 878 例 GDM 孕婦為研究對象，接受 GCBT 的 GDM 孕婦為觀察組（n=141），未接受 GCBT 干預的 GDM 孕婦為對照組（n=737），分析傾向性評分匹配前后兩組 GDM 孕婦妊娠結局差異。結果 通過 1∶2 傾向性評分匹配后觀察組 GDM 孕婦 134 例，對照組 GDM 孕婦 256 例。匹配后，觀察組 GDM 孕婦增重正常比例（50.7%，68/134）高于對照組（37.5%，96/256）（χ2 =6.334，Plt;0.05）；觀察組 GDM 孕婦分娩孕周〔（39.0±1.1）周〕長于對照組〔（38.5±1.7）周〕（t=3.080，Plt;0.05），早產兒（3.7%）、巨大兒（1.5%）、低出生體質量兒（2.2%）比例低于對照組（10.5%，5.9%，9.0%）（Plt;0.05）。結論 GCBT 可降低 GDM 孕婦分娩早產兒、低出生體質量兒及巨大兒的發生可能，為建立 GDM 多學科管理模式提供參考依據。

【關鍵詞】 糖尿病，妊娠；認知行為治療；巨大胎兒；嬰兒，早產；嬰兒，出生時低體重；妊娠結局；傾向性評分

【中圖分類號】 R 714.256 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0045

【引用本文】 車國瑜，馬啊琴，楊瀾，等 . 團體認知行為治療對妊娠期糖尿病孕婦妊娠結局的影響：一項傾向性評分匹配研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（24）：2968-2972. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0045.［www.chinagp.net］

CHE G Y，MA A Q，YANG L，et al. Influence of group cognitive behavioral therapy on pregnancy outcomes amongpregnant women with gestational diabetes mellitus：a propensity score matching study［J］. Chinese General Practice，2023，26（24）：2968-2972.

我 國 妊 娠 期 糖 尿 病（gestational diabetes mellitus，GDM）發病率總體約為 14.8%［1］，由于各地區的生活方式及飲食習慣不同，我國東部地區的 GDM 發病率較高［2］。孕婦長期的高血糖狀態增加了自身及胎兒近 / 遠期并發癥的發生風險，包括巨大兒、剖宮產、胎兒窘迫、早產等。個體化醫學營養治療（individualized medical nutrition therapy，IMNT）是根據 GDM 孕婦妊娠前 BMI、妊娠期體質量增長速度及每日活動量，制定個體化、合理的膳食方案，維持血糖水平及妊娠期增重［3］。由于 GDM 孕婦的血糖升高程度在個體間存在差異，而進行 IMNT 的時間長，在臨床實施中依從性較差。團體認知行為治療（group cognitive behavior therapy，GCBT）是在團體情境下，通過專業醫生及心理醫生的配合糾正 GDM 孕婦對于 GDM 的不當認知和不良情緒，從而改變 GDM 孕婦對IMNT 的態度及行為［4］。既往研究發現，心理干預可改善 GDM 孕婦的妊娠結局［5］。因此，本文采用回顧性觀察研究，選取 2020—2021 年接受 IMNT 并在本院分娩的GDM 孕婦為研究對象，采用傾向性評分匹配探討 GCBT在 GDM 孕婦妊娠結局中的作用，為改善妊娠結局、制定更為有效的多學科管理模式提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇山西省婦幼保健院婦產保健綜合門診 2020—2021 年接診的 878 例進行 IMNT 并在本院分娩的 GDM 孕婦為研究對象。其中自愿參加 GCBT 的GDM 孕婦納入觀察組（n=141），未參加 GCBT 的納入對照組（n=737）。納入標準：（1）符合《妊娠期高血糖診治指南（2022）［第一部分］》［3］GDM 的相關診斷標準，在本院接受 IMNT、產檢及分娩的單胎孕婦；（2）孕婦及其家屬知情并同意參加本次研究，能夠與研究者積極配合。排除標準：（1）妊娠前已發現或確診血糖代謝異常者；（2）高血壓、多囊卵巢綜合征等其他代謝疾病者；（3）患精神類疾病或溝通障礙者；（4）不同意參加本次研究者；（5）使用胰島素等降糖藥物者；（6）參加過系統的糖尿病健康教育者。本研究通過山西省婦幼保健院倫理委員會審批〔 IRB-XJS-2021-01（5）〕。

1.2 治療方法

1.2.1 對 照 組 GDM 孕 婦 確 診 后 進 行 4 次 及 以 上 的IMNT。24～28 周確診為 GDM 后于婦產保健綜合門診的營養門診進行 IMNT，時間≥ 40 min，婦產保健營養門診護士發放膳食日記表、每日運動記錄表、血糖監測表、低血糖處理、自我血糖監測步驟等相關知識指導手冊。（1）常規評估：根據妊娠期產檢記錄及 GDM 孕婦和家屬關于孕婦妊娠期飲食及運動情況的描述，對 GDM 孕婦的妊娠期飲食、日常運動量及胎兒發育等情況進行綜合評估。（2）由營養門診根據孕婦妊娠前 BMI、孕周及體力活動，計算出孕婦每日需要的總能量，為孕婦制定出包含每日需要的 8 類食物量的個體化食譜，包括谷薯類、蔬菜類、豆類、乳類、肉蛋類、水果類、堅果類及油脂類的食物量。同時發放等值食物交換表，指導孕婦根據個人的飲食偏好及掌握的烹飪方法，在同類食物中選擇，實現飲食多樣化。（3）自我血糖監測：指導孕婦在家中自行監測血糖，填寫血糖監測表。（4）建立微信群，溝通了解孕婦飲食運動及自我血糖檢測的實施情況。孕婦進行 IMNT 1 周后前往婦產保健綜合門診復診進行第 2 次 IMNT，檢查內容包括：尿常規、血糖監測表、體質量、宮高及腹圍，重點對孕婦個體化營養食譜及運動方式進行分析；對飲食及運動中實施不合理的地方進行調整。此后每月產檢時前往婦產保健綜合門診進行 IMNT，糖尿病專科門診醫生根據近期自我血糖監測表、體質量增長量、飲食及運動日記、尿常規結果、是否發生并發癥、胎兒生長發育等情況，對食譜及運動量進行調整，并解決孕婦在此期間遇到的問題。

1.2.2 觀 察 組 由 1 名 主 任 醫 師、1 名 心 理 醫 師、1名營養醫師、1 名產科護士及 1 名運動教練共同組成GCBT 小組。在對照組治療基礎上，觀察組的孕婦及家庭主要照顧者在半日內進行 2 次 GCBT 團體治療，全程治療時長為 3 h。GCBT 內容包括：（1）理論講解，由門診主任醫師講解關于 GDM 的理論知識及常見的認知錯誤，建立 GDM 孕婦及家屬對 GDM 理論知識的正確認識，規避認知誤區，時長約為 30 min。（2）心身調試，由專業心理醫師圍繞 GDM 孕婦在確診后面臨的身心狀態講解調整方法；鼓勵孕婦妊娠期與親屬表達自身不良情緒以緩解妊娠期的焦慮；幫助孕婦認識自我監測情緒問題的重要性等；有針對性地幫助孕婦在妊娠期自我賦能、喚醒家庭支持、配合醫護支持，使孕婦及家屬積極應對 GDM，時長約為 30 min。（3）飲食搭配，由營養醫師利用食物模型講解如何選用低血糖生成指數（glycemicindex，GI）的食材及適宜的烹飪方法，并解答孕婦關心的問題，包括在外就餐如何減少油脂攝入、如何在家做飯時快捷準確稱量并講解常見的飲食誤區如根莖類食物當作蔬菜攝入等。建立 GDM 孕婦對 IMNT 的認知，解決飲食單調問題，提升控糖過程的幸福感，時長約為30 min。（4）運動指導，由經過培訓的運動教練現場帶領 GDM 孕婦進行 20 min 的室內有氧運動；鼓勵在妊娠晚期進行抗阻力運動并進行示范等；并針對 GDM 孕婦的自身情況進行個體化運動指導，時長約為 40 min。（5）自我血糖監測，由護士指導 GDM 孕婦正確使用血糖儀及正確測量血糖，時長約為 20 min。（6）醫護人員對 GDM孕婦的膳食運動表及血糖監測表進行檢查，指出存在的問題及解決辦法，時長約為 30 min；并建立微信群，在妊娠期控糖過程中，GDM 孕婦在群內互相交流。

1.3 資料收集 由經過系統培訓的門診護士對 GDM 孕婦的相關資料進行收集，包括（1）研究對象的基線資料，如年齡、妊娠前體質量、身高、孕次、產次、是否為試管嬰兒、口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerancetest，OGTT）結果、是否存在不良妊娠史（既往妊娠時出現不明原因的胚胎停育、自然流產、胎兒染色體異常、死胎、胎兒出生缺陷等）、是否為瘢痕子宮、糖尿病家族史等；（2）查找電子病歷，獲取研究對象妊娠結局，如妊娠期增重、分娩方式（剖宮產、順產）、分娩孕周及羊水過少、胎膜早破、早產兒、胎兒窘迫、子癇前期、新生兒出生體質量等信息。

OGTT 曲線下面積計算方法參照張淙越等［6］研究，OGTT 曲線下面積 = 空腹血糖 /2+ 餐后 1 h 血糖 + 餐后 2 h血糖 /2。妊娠前 BMI 分級參照《中國成人超重與肥胖癥預防控制指南（節錄）》［7］。妊娠期增重分級參照《妊娠期婦女體質量增長推薦值標準：WS/T801-2022》［8］。

1.4 統計學方法 數據的分析及處理使用 SPSS 26.0 軟件，定量資料以（x-±s）描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料以相對數描述，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher's 確切概率法，采用 Bonferroni 法進行兩兩比較。使用 SPSS 26.0 軟件中的傾向性評分模塊，根據OGTT 曲線下面積、試管嬰兒對數據進行 1∶2 匹配，卡鉗值設為 0.02。傾向性評分模型的變量選擇依據：觀察組與對照組存在差異的基線資料作為協變量進行傾向性評分匹配［9］，且這些協變量被報道可影響 GDM 孕婦的妊娠結局［6，10］；對照組中有無法與觀察組匹配者，繼續保留。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 匹配前后兩組 GDM 孕婦基線資料比較 傾向性評分匹配前，兩組 GDM 孕婦在年齡、妊娠前 BMI、孕次、產次、糖尿病家族史、瘢痕子宮、不良妊娠史比例比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組 GDM 孕婦 OGTT 曲線下面積、試管嬰兒比例高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。傾向性評分匹配后，因觀察組未完全匹配到合適對象，故匹配后觀察組 GDM 孕婦134 例，對照組 GDM 孕婦 256 例；兩組 GDM 孕婦年齡、妊娠前 BMI、孕次、產次、OGTT 曲線下面積、糖尿病家族史、瘢痕子宮、試管嬰兒、不良妊娠史比例比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表１。

2.2 匹配前后兩組 GDM 孕婦妊娠結局比較 傾向性評分匹配前，觀察組 GDM 孕婦增重過多比例低于對照組，增重正常比例高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組 GDM 孕婦巨大兒比例低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組 GDM 孕婦剖宮產比例、分娩孕周、羊水過少、胎膜早破、早產兒、胎兒窘迫、子癇前期、低出生體質量兒比例比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。傾向性評分匹配后，兩組 GDM 孕婦妊娠期增重比例比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），其中觀察組增重正常比例高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組 GDM孕婦分娩孕周長于對照組，早產兒、巨大兒、低出生體質量兒比例低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組 GDM 孕婦剖宮產、羊水過少、胎膜早破、胎兒窘迫、子癇前期比例比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表２。

3 討論

目前對 GDM 孕婦進行心理治療改善妊娠結局的研究較少［11］。本研究使用傾向性評分匹配分析法探討 GCBT 對 GDM 孕婦妊娠結局的影響，參與 GCBT 的GDM 孕婦不良妊娠結局（早產兒、巨大兒、低出生體質量兒）的發生比例降低。

在糖尿病治療中健康教育極其重要。2011 年北京大學第一醫院率先開展 GDM 一日門診，之后其他醫療機構紛紛學習效仿［12］。劉菁等［13］對 GDM 孕婦實施一日門診干預后發現，參加 GDM 一日門診與早產和低出生體質量兒無關，但減少了巨大兒的發生。李敏慧等［14］指出，GDM 孕婦在參與一日門診干預后，巨大兒和早產的發生比例與未參與一日門診的 GDM 的孕婦相比無明顯差異。本研究發現 GCBT 干預下 GDM 孕婦早產兒發生比例降低，提示應用于 GDM 孕婦群體的 GCBT 干預方法，可能優于一日門診。我國早產兒發生率約為6.9%［15］，GDM 孕婦早產的發生風險是正常孕婦的 1.5倍［16］，而早產會對子代的長期健康造成不良影響［17］。雷軍等［18］發現早產是發生低出生體質量兒的獨立危險因素。李敏慧等［14］研究發現 GDM 孕婦中低出生體質量兒的發生率為 2.35%，劉菁等［13］研究中 GDM 孕婦中新生兒低出生體質量的發生率為 7.74%，均高于本研究匹配后觀察組結果〔2.2%（3/134）〕。考慮與本研究觀察組 GCBT 強調每日按時加餐的重要性，保證了孕婦每日足夠的攝入量、糾正了 GDM 孕婦及家屬認為的控糖就是減少攝入量的認知誤區，從而降低了觀察組早產兒及低出生體質量兒的發生比例有關。全球 GDM 孕婦分娩的巨大兒占新生兒的 25%～40%［18］，大部分關于 GDM 的妊娠結局相關研究均發現，經過一日門診干預后的 GDM 孕婦的巨大兒發生率會降低［19-21］。鐘熒等［22］發現 GDM 孕婦的巨大兒發生率是 5.7%，袁坤［23］發現 GDM 孕婦的巨大兒發生率為 6.3%，均明顯高于本研究結果。本研究的樣本量與以上研究［22-23］相近，這說明 GCBT 可能會降低早產、低出生體質量及巨大兒的發生，但其實際治療效果仍需大量研究去證實。因此，未來需要進行大樣本、多中心的關于 GCBT 方法干預下GDM 孕婦妊娠結局的研究，證實其治療作用。

本研究發現，參與 GCBT 的 GDM 孕婦妊娠期增重正常比例高于對照組，且孕周延長，這可能是低出生體質量兒、巨大兒、早產兒發生比例較低的一個重要因素，在未來研究需進一步的探討妊娠期增重適中及孕周延長在 GCBT 中的中介效應。

本研究初步探討了 GCBT 對 GDM 孕婦不良妊娠結局發生的影響，GDM 孕婦經 GCBT 治療后，早產兒、低出生體質量兒及巨大兒等不良妊娠結局的發生比例降低，為 GDM 群體建立多學科管理模式提供參考依據。本研究局限性：由于本次納入的人群為同一醫院就診的GDM 孕婦，存在一定程度的選擇偏倚。在未來研究中，需要更多基于多中心、前瞻性的隊列研究探討 GCBT 對妊娠結局及對子代長期健康的影響，為 GDM 群體提供一個更為有效的管理方式，以改善母嬰妊娠結局。作者貢獻：車國瑜負責研究設計、數據統計分析、表格繪制、結果討論及論文撰寫；馬啊琴、楊瀾負責數據整理、錄入及參考文獻收集，并對文章進行審閱校對；李靜負責數據的收集及數據的審核；王苓對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-11-16；修回日期：2023-03-05）

（本文編輯：宋春梅）