冠心病患者冠狀動脈鈣化及其嚴重程度的影響因素研究

【摘要】 背景 經皮冠狀動脈介入（PCI）是冠心病的一種有效治療手段，在PCI治療過程中，面臨著各種復雜病變，其中冠狀動脈鈣化（CAC）增加了PCI的難度、手術即刻風險及術后近、遠期心血管不良事件的發生風險。早期識別和評估CAC對提高手術成功率、降低手術相關并發癥、降低心血管事件及改善預后具有重要意義。目的 探索冠心病患者CAC發生及嚴重程度的影響因素，為CAC的早期預防、診斷及PCI提供依據。方法 回顧性收集2021年1—12月因胸痛或胸悶癥狀就診于陜西省人民醫院心血管內科，行冠狀動脈造影（CAG）檢查確診為冠心病的患者353例，選取符合納入標準的196例患者納入本研究，對納入患者行血管內超聲（IVUS）檢查，根據IVUS影像學資料的分析結果，將納入患者分為非鈣化組73例（鈣化指數中位數=0），低鈣化指數組62例（0.000 1≤鈣化指數中位數≤0.216 6）和高鈣化指數組61例（鈣化指數中位數gt;0.216 6）。采用Spearman秩相關分析和多因素Logistic回歸分析探究CAC嚴重程度及發生風險的影響因素。結果 非鈣化組、低鈣化指數組和高鈣化指數組之間的患者年齡、性別構成比、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、甲狀腺疾病史、總蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰基轉移酶、白蛋白與球蛋白比值、三酰甘油-葡萄糖指數、三酰甘油、血磷、糖化血紅蛋白比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。Spearman相關性分析結果顯示年齡、堿性磷酸酶水平、三酰甘油水平、血磷水平與CAC指數呈正相關（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示高齡〔OR=1.05，95%CI（1.016，1.086）〕、高堿性磷酸酶水平〔OR=1.058，95%CI（1.028，1.090）〕、高三酰甘油水平〔OR=7.958，95%CI（3.224，19.643）〕、高血磷水平〔OR=8.596，95%CI（1.490，49.593）〕為CAC的危險因素。結論 年齡、堿性磷酸酶水平、三酰甘油水平、血磷水平與CAC指數呈正相關；CAC發生的獨立危險因素包括高齡、高堿性磷酸酶水平、高三酰甘油水平和高血磷水平。

【關鍵詞】 冠狀動脈心臟病；冠狀動脈粥樣硬化；冠狀動脈鈣化；血管內超聲；危險因素；回顧性研究

【中圖分類號】 R 541.4 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0794

【引用本文】 任園園，程功，蔣紅英，等. 冠心病患者冠狀動脈鈣化及其嚴重程度的影響因素研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（24）：2980-2985. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0794. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Percutaneous coronary intervention（PCI） is an effective treatment for coronary heart disease in cardiology. A variety of complex lesions are faced during PCI，among which coronary artery calcification（CAC）increases the difficulty of PCI，immediate postoperative risk，short-term and long-term postoperative risk of adverse cardiovascular events. Early identification and assessment of CAC is important to improve surgical success rate，reduce postoperative complications and adverse cardiovascular events risks and improve prognosis. Objective To explore the influencing factors of CAC in patients with coronary heart disease，so as to provide evidence for early prevention，diagnosis and PCI of CAC. Methods From January to December 2021，353 patients with coronary heart disease admitted to the Department of Cardiology of Shaanxi Provincial People's Hospital for chest pain or chest tightness and diagnosed with coronary artery disease by coronary angiography（CAG）. A total of 196 patients who met the inclusion criteria were selected and received intravascular ultrasound（IVUS）. The included patients were divided into 73 patients in the non-calcification group （median calcification index = 0），62 patients in the low-calcification index group （0.000 1≤median calcification index≤0.216 6），61 patients in the high-calcification index group （median calcification index gt; 0.216 6）. Spearman rank correlation and multivariate Logistic regression analysis were used to explore the influencing factors of the severity and incidence of CAC. Results There were significant differences in age，sex composition ratio，history of smoking，hypertension，diabetes mellitus and thyroid disease，total protein，alkaline phosphatase，glutamyl transferase，albumin-to-globulin ratio，triglyceride-glucose index，triglyceride，phosphorus and glycated hemoglobin among the non-calcification group，low-calcification index group and high-calcification index group（Plt;0.05）. Spearman rank correlation analysis showed a positive correlation between age，alkaline phosphatase level，triacylglycerol level，phosphorus level and CAC index（Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that advanced age〔OR=1.05，95%CI（1.016，1.086）〕，high alkaline phosphatase level〔OR=1.058，95%CI（1.028，1.090）〕，high triglyceride level〔OR=7.958，95%CI（3.224，19.643）〕，high phosphorus level〔OR=8.596，95%CI（1.490，49.593）〕are risk factors for CAC. Conclusion Age，alkaline phosphatase，triglyceride and phosphorus levels are positively correlated with the CAC index. Advanced age，high alkaline phosphatase，triacylglycerol and phosphorus levels are independent risk factors for coronary artery calcification.

【Key words】 Coronary heart diseases；Coronary atheroscleroses；Coronary artery calcification；Intravascular ultrasonography；Risk factors；Retrospective studies

冠狀動脈鈣化（CAC）是鈣、磷在冠狀動脈血管壁的異常沉積，是冠狀動脈粥樣硬化的特異性標志物之一，也是心血管疾病不良事件的預測因素［1］。如何早期識別和評估CAC的危險因素及嚴重程度，對選擇恰當的治療技術，提高經皮冠狀動脈介入（PCI）成功率、減少手術并發癥、改善患者近期及遠期預后具有非常重要的意義［2］。

既往研究發現，高脂血癥、高齡（gt;70歲）、男性，合并高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病，吸煙史、睡眠質量差（睡眠時間短或合并睡眠呼吸暫停綜合征）、血清尿酸（UA）升高，服用鈣劑、糖皮質激素、華法林等均是CAC發生的危險因素［3-6］。然而，既往研究主要根據造影結果對CAC進行評分，對鈣化的類型、弧度、病變長度無法做出準確識別。目前血管內超聲（IVUS）已成為檢測CAC的“金標準”，其診斷CAC的靈敏度為90%～100%，特異度為99%～100%［7-8］。通過分析IVUS的成像結果，可以準確判斷CAC的位置、程度、長度，并對鈣化斑塊進行粗略的量化和評估，為手術提供影像學依據。

目前對CAC及其危險因素的研究結果存在差異，CAC的發病機制有待進一步探究。本研究以CAC診斷的“金標準”，即以IVUS為基礎，探究冠心病患者CAC嚴重程度及發生的影響因素，旨在為CAC的早期預防、診斷及PCI提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究納入2021年1—12月因胸痛或胸悶癥狀入院后行冠狀動脈造影（CAG）確診為冠心病的患者353例，選擇其中符合納入標準的196例患者，根據IVUS影像學資料分析結果，將患者分為非鈣化組73例（鈣化指數中位數=0）、低鈣化指數組62例（0.000 1≤鈣化指數中位數≤0.216 6）和高鈣化指數組61例（鈣化指數中位數gt;0.216 6）。

1.1.1 納入標準 （1）患者年齡gt;18歲；（2）因胸痛或胸悶癥狀入院后行CAG確診為冠心病的患者；（3）對狹窄程度≥75%的病變血管行IVUS檢查；（4）臨床資料及影像學資料完整；（5）患者同意接受CAG和IVUS檢查并簽署知情同意書。本研究已通過陜西省人民醫院醫學倫理委員會審核（2022K194）。

1.1.2 排除標準 （1）CAG結果提示冠狀動脈狹窄程度lt;75%或急、慢性閉塞；（2）既往有PCI病史；（3）合并有高血壓性心臟病、肺心病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病的患者；（4）合并可引起臨床癥狀或血流動力學不穩定的嚴重心律失常患者；（5）合并嚴重肝臟疾病、慢性腎臟病、造血系統疾病等嚴重疾病的患者。

1.2 一般資料收集 記錄患者年齡、BMI、性別、吸煙史（連續或累積吸煙6個月及以上），測量患者入院時收縮壓、舒張壓并計算脈壓，記錄患者高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾病史、甲狀腺疾病史。

1.3 實驗室檢查結果收集 于IVUS檢查前采集患者空腹靜脈血并由陜西省人民醫院生化室進行檢驗，記錄指標主要包括：白細胞計數（WBC）、紅細胞計數（RBC）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、血紅蛋白（HB）、血小板計數（PLT）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、白蛋白與球蛋白比值（A/G）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰基轉移酶（GGT）、總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、UA、血清尿素氮（UREA）、肌酐（CRE）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血鉀（K）、空腹血糖（GLU）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油-葡萄糖指數（TyG Index）、纖維蛋白原（Fg）。

1.4 冠狀動脈IVUS結果收集 在完成CAG后，由經驗豐富的兩名介入醫生選擇CAG結果提示狹窄≥75%的冠狀動脈，采用Opti CrossTM40MHz Coronary Imaging導管（Boston Scientific，3.0F*135cm）和自動回撤裝置（Boston Scientific）行IVUS檢查。冠狀動脈推注硝酸甘油200 μg，將導管送至病變遠端，距病變近端至少10 mm，以0.5 mm/s的速度自動回撤導管，將完成檢查后的影像儲存在電腦硬盤，通過RadiAnt DICOM Viewer及Boston Scientific Image Viewer軟件對病變血管的IVUS數據進行分析，包括病變血管的長度、有無鈣化、鈣化的分類（淺鈣化、深鈣化、混合型鈣化、鈣化結節，點狀鈣化）、鈣化長度、鈣化角度及CAC指數：CAC指數 =最大鈣化角度/（360°）×鈣化長度/狹窄段長度［9］，是評價CAC病變總鈣化量的方法，既往有研究指出其結果與鈣化的組織病理學評價結果高度相關［10］，是目前公認CAC病變的最佳影像學評價方式。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以（x-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布的計量資料以〔M（P25，P75）〕表示，多組間比較采用非參數檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman秩相關分析探究不同因素與CAC指數之間的相關性。采用多因素Logistic回歸分析探究CAC的危險因素。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非鈣化組、低鈣化指數組和高鈣化指數組一般資料比較 非鈣化組、低鈣化指數組和高鈣化指數組年齡、性別構成比及吸煙史、高血壓史、糖尿病史、甲狀腺疾病史比例比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

高鈣化指數組年齡高于低鈣化指數組及非鈣化組，男性比例低于低鈣化指數組及非鈣化組，吸煙史比例低于非鈣化組，高血壓史和甲狀腺疾病史比例高于非鈣化組；低鈣化指數組糖尿病史比例高于高鈣化指數組和非鈣化組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 非鈣化組、低鈣化指數組和高鈣化指數組的實驗室檢查結果比較 非鈣化組、低鈣化指數組和高鈣化指數組TP、A/G、ALP、GGT、TG、P、HbA1c、TyG Index比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。高鈣化指數組A/G低于非鈣化組和低鈣化指數組，P高于非鈣化組；非鈣化組TP、ALP、TG、HbA1c、TyG Index低于高鈣化指數組和低鈣化指數組；低鈣化指數組GGT高于高鈣化指數組和非鈣化指數組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 CAC影響因素的Logistic回歸分析 以冠心病患者是否發生CAC為因變量（賦值：發生CAC=1，未發生CAC=0），將組間比較存在差異的一般資料和實驗室檢查結果指標作為自變量納入多因素Logistic回歸分析，主要包括：年齡（賦值為實測值）、性別（賦值：男性=1，女性=2）、吸煙史（賦值：有吸煙史=1，無吸煙史=0）、糖尿病史（賦值：有糖尿病史=1，無糖尿病史=0）、高血壓史（賦值：有高血壓史=1，無高血壓史=0）、甲狀腺疾病史（賦值：有甲狀腺疾病史=1，無甲狀腺疾病史=0）、TP（賦值為實測值）、ALP（賦值為實測值）、GGT（賦值為實測值）、A/G（賦值為實測值）、TyG Index（賦值為實測值）、TG（賦值為實測值）、HbA1c（賦值為實測值）、P（賦值為實測值）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡、高TG水平、高ALP水平、高P水平是CAC發生的危險因素（Plt;0.05），見表3。

2.4 CAC指數等級與CAC危險因素之間的相關性分析 Spearman秩相關檢驗結果顯示年齡、ALP、TG、P和與CAC指數等級呈正相關（rs=0.304、0.355、0.311、0.235，Plt;0.01）。

3 討論

CAC的發生可能阻礙冠狀動脈再內皮化過程，最終導致不良預后［11］。有研究發現，CAC的發生風險隨年齡增長而增加，中年人群中CAC的發病率為50%，老年人群中CAC的發病率為80%［12］。本研究也得到類似結果，CAC的發病率和鈣化指數也隨著年齡的增長而增加。

本研究結果顯示CAC嚴重程度與ALP呈正相關，多因素Logistic回歸分析顯示ALP升高是CAC的獨立危險因素。ALP主要存在于肝臟和骨骼中，少量存在于腸道、胎盤和腎臟，是成骨細胞的功能表型標志物，常被用作血管鈣化的分子標志物［13-14］。此外，有研究者在不同冠心病人群中觀察到高ALP水平與心血管事件的發生率和死亡率增加相關［15-16］，可能是由ALP促進CAC的發生和發展所介導的。無機焦磷酸鹽是最有效的被動鈣磷沉積抑制劑之一［17］，其生化作用是抑制羥基磷灰石晶體的沉淀和生長［18］。在體內，無機焦磷酸鹽被血清ALP水解為無機磷，因此ALP活性增加會導致無機磷和焦磷酸鹽之間的失衡，從而促進異位鈣化。由此可見，病理性ALP活性升高與血管鈣化有關，從而導致動脈粥樣硬化和心血管事件的提早發生［19］。REN等［20］的研究結果表明ALP可能是一個潛在的預測鈣化和斑塊易損性的生物標志物，高ALP水平是冠狀動脈斑點狀鈣化發生的獨立預測因子，上述研究均支持本研究結果。

本研究結果顯示CAC嚴重程度與P水平呈正相關，高鈣化指數組P水平高于低鈣化指數組和非鈣化組，P水平升高是CAC發生的獨立危險因素。P在能量代謝、細胞信號轉導、核酸合成和細胞膜穩定等多種生物過程中發揮著重要作用。PARK等［21］研究發現，在腎功能正常的受試者中，較高的P水平即使在參考范圍內，也可能與較高的CAC發生率和CAC嚴重程度有關。SCHLIEPER等［22］報道，增加細胞內磷水平可以刺激人動脈血管平滑肌細胞向成骨細胞表型方向轉化。1990年，AGATSTON等［23］提出在冠狀動脈CT檢查中，將冠狀動脈走行區gt;130 HU的CT值定義為CAC，將面積≥1 mm2的連續像素計為鈣化病變，依此對CAC的嚴重程度進行評分，評分與病變的HU值及病變面積呈正相關，并將所有病變的評分相加，得出CAC的Agatston評分。KWAK等［24］發現P水平與CAC的Agatston評分顯著相關。高P水平與CAC的患病率有關，尤其當CAC評分gt;100.4時。PARK等［25］通過對P水平與電子束計算機斷層掃描測量CAC之間關系的多因素分析結果顯示，Pgt;1.16 mmol/L是CAC的危險因素。

本研究結果表明，CAC嚴重程度與TG呈正相關，低鈣化指數組TG高于高鈣化指數組和非鈣化指數組，高鈣化指數組TG水平高于非鈣化指數組，TG升高是CAC發生的獨立危險因素。血脂異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病密切相關，其中高TG血癥是冠心病患者最常見的脂代謝異常。POLLIN等［26］研究發現降低TG水平，可以降低CAC Agatston評分，NATARAJAN等［27］研究也得到了同樣的結果。既往研究發現，非空腹TG水平的升高與心肌梗死和死亡風險增加有關且可作為心血管疾病的獨立危險因素［28］，較低的TG水平與冠心病和CAC的發生風險有關［26，29］。近期有研究發現，TyG Index升高是冠心病和CAC的獨立危險因素［30］。范文俊等［31］研究發現，三酰甘油總膽固醇體質指數（TG×TC×BW index，TCBI）是冠心病和CAC以及冠心病合并CAC的獨立危險因素。上述研究均支持本研究結果。

綜上，本研究表明冠心病患者CAC發生的危險因素包括高齡、高ALP水平、高TG水平和高P水平，上述危險因素與CAC指數，即CAC的嚴重程度呈正相關。今后需要進一步開展多中心、大樣本的前瞻性研究以更好地指導臨床治療和未來的研究方向。

作者貢獻：任園園提出研究選題方向，負責病例資料的收集和整理，并撰寫論文初稿；蔣紅英進行病例資料的收集和整理；王依陽負責論文的修訂；陳亮、趙慧、梁宸源負責提供患者的診療信息和病例資料；程功負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-11-16；修回日期：2022-12-30）

（本文編輯：曹新陽）