老年肝癌TACE術后感染影響因素及預測模型構建

［摘要］ 目的

探究老年原發性肝癌病人肝動脈化療栓塞術（TACE）后感染影響因素并構建預測模型。

方法

對南充市中心醫院、營山縣人民醫院和北京大學深圳醫院行TACE的老年中晚期原發性肝癌病人466例的臨床資料進行回顧性分析，根據其術后是否發生感染分為感染組（92例）和未感染組（374例）。分析老年原發性肝癌病人TACE術后發生感染的相關影響因素，構建術后感染的風險列線圖模型，并評價該模型的預測能力。

結果 兩組病人合并糖尿病和低蛋白血癥、Child-Pugh分級、手術時間、術中出血量、腹水、降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）、碘化油劑量、加用補充栓塞材料等因素比較，差異均有統計學意義（χ2=5.230～24.666，t=12.404～33.053，Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病和低蛋白血癥、Child-Pugh分級、手術時間、術中出血量、腹水、PCT、CRP、IL-8、碘化油劑量gt;12 mL和加用補充栓塞材料等變量均是影響老年原發性肝癌病人TACE術后感染的獨立危險因素（OR=1.649～2.322，95%CI=（1.192～1.852）～（2.229～3.512），Plt;0.05）。根據回歸分析構建病人TACE術后感染的風險列線圖模型（Harrell’s C指數=0.763，Plt;0.05），該模型預測的風險預測值與實際值基本一致，校準曲線與標準曲線吻合度較好，ROC曲線下面積為0.811。

結論 合并糖尿病和低蛋白血癥、Child-Pugh分級、手術時間、術中出血量、腹水、PCT、CRP和IL-8等因素均是影響老年原發性肝癌病人TACE術后感染的獨立危險因素，通過這些變量構建的TACE術后感染風險列線圖模型具有較好的預測價值。

［關鍵詞］ 癌，肝細胞；老年人；肝動脈；化學栓塞，治療性；感染；影響因素分析；列線圖

［中圖分類號］ R730.261；R195.1

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2024）05-0719-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.152

［網絡出版］ https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20241105.1039.007;2024-11-06 08：49：08

Influencing factors for infection after transcatheter arterial chemoembolization in elderly patients with primary liver cancer and construction of a predictive model

ZHANG Wei， LIU Xiaoyan， OU Yun， WANG Lirong， ZHU Yixin

（Department of Health Care， Nanchong Hospital of Beijing Anzhen Hospital， Capital Medical University， Nanchong Central Hospital， Nanchong 637000， China）

［Abstract］Objective To investigate the influencing factors for infection after transcatheter arterial chemoembolization （TACE） in elderly patients with primary liver cancer， and to establish a predictive model.

Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 466 elderly patients with advanced primary liver cancer who underwent TACE in Nanchong Central Hospital， Yingshan people’s Hospital， and Peking University Shenzhen Hospital， and according to the presence or absence of postoperative infection， they were divided into infection group with 92 patients and non-infection group with 374 patients. The influencing factors for infection in elderly patients with primary liver cancer after TACE were analyzed to construct a risk nomogram model for postoperative infection， and the predictive ability of the model was evaluated.

Results There were significant differences between the two groups in comorbidity with diabetes mellitus and hypoproteinemia， Child-Pugh class， time of operation， intraoperative blood loss， ascites， procalcitonin （PCT）， C-reactive protein （CRP）， interleukin-8 （IL-8）， dose of iodized oil， and the addition of supplementary embolic material （χ2=5.230-24.666，t=12.404-33.053，Plt;0.05）. The multivariate Logistic regression analysis showed that comorbidity with diabetes mellitus and hypoproteinemia， Child-Pugh class， time of operation， in-

traoperative blood loss， ascites， PCT， CRP， IL-8， dose of iodized oil， and the addition of supplementary embolic material were independent risk factors for infection after TACE in elderly patients with primary liver cancer （OR=1.649-2.322，95%CI=1.192-1.852 to 2.229-3.512，Plt;0.05）. The risk nomogram model for infection after TACE was constructed based on the regression analysis （Harrell’s C index=0.763，Plt;0.05）. The predicted risk value of the model was basically consistent with the actual value， and there was a good degree of fit between the calibration curve and the standard curve， with an area under the receiver operating characteristic curve of 0.811.

Conclusion Comorbidity with diabetes mellitus and hypoproteinemia， Child-Pugh class， time of operation，

intraoperative blood loss， ascites， PCT， CRP， and IL-8 are independent risk factors for infection after TACE in elderly patients with primary liver cancer， and the nomogram model established based on these factors has a relatively good value in predicting the risk of infection after TACE.

［Key words］ carcinoma， hepatocellular; aged; hepatic artery; chemoembolization， therapeutic; infections; root cause analysis; nomograms

原發性肝癌是全球常見惡性腫瘤之一，位居癌癥相關死因第4位［1］。最新癌癥負擔數據報道，我國新發肝癌病人占全球統計總量的45%［2］。對于無法進行手術治療的中晚期原發性肝癌病人，經肝動脈化療栓塞術（TACE）是臨床上常用的治療方法［3］。但是，TACE容易引起多種并發癥，導致病人住院時間延長等不良效果［4］。目前，臨床上對于TACE繼發感染的影響因素分析較多，但關于其預測模型的構建并不多見。因此，本研究通過分析老年原發性肝癌病人TACE術后發生感染的相關影響因素，并構建列線圖預測模型，為臨床介入術后感染的防治提供依據，以期降低病人感染風險。

1 資料與方法

1.1 研究對象

按照納入和排除標準，選取2021年1月—2023年9月于南充市中心醫院、營山縣人民醫院和北京大學深圳醫院行TACE的老年中晚期原發性肝癌病人466例為研究對象，根據其術后是否發生感染分為感染組（92例）和未感染組（374例），對其臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①符合《原發性肝癌診療指南（2022年版）》［5］ 的中晚期原發性肝癌診斷標準，并經病理檢查確診；②實施TACE治療；③年齡≥60歲；④臨床資料完整。排除標準：①術前已經存在感染；②合并有其他系統惡性腫瘤；③存在癌細胞的遠處轉移；④合并免疫功能障礙；⑤依從性較差或存在精神疾病。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 感染判定標準［6］ 術后感染包括與TACE治療相關的切口感染：切口出現紅腫熱痛癥狀或膿性分泌物；肺部感染：出現發熱、咳嗽等臨床癥狀，影像學檢查提示肺部炎癥，或病原菌痰培養陽性；腹腔感染及肝膿腫：引流液體為膿性分泌物或穿刺證實存在肝膿腫；血流感染：病原菌血培養陽性。

1.2.2 臨床資料收集 包括病人性別、年齡、并發癥（高血壓、糖尿病、冠心病、低蛋白血癥）、肝癌類型、Child-Pugh分級［7］、腫瘤長徑、腫瘤數目、腫瘤分期、手術部位、手術時間、術中出血量、腹水、甲胎蛋白（AFP）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）和白細胞介素-8（IL-8）等信息。

1.2.3 實驗室檢查 術前采集病人清晨空腹靜脈血5 mL，靜置30 min，以2 000 r/min離心15 min，取上清液置于－70 ℃條件下保存待檢。采用日立LABOSPECT 008型全自動生化分析儀（日本日立高新技術集團），以酶聯免疫吸附試驗法分別檢測血清AFP、ALT、AST、PCT和CRP等指標，試劑由北京九強生物技術股份有限公司、上海快博生物有限公司和上海威奧生物技術有限公司提供，所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.2.4 TACE治療方法 采用Seldinger法行股動脈穿刺建立通路，將導管選擇性插入肝癌組織主要供血動脈后進行動脈造影檢查，明確腫瘤位置、大小、數量和血供狀況等相關指標。將化療藥物表柔比星（國藥準字：H20000496；輝瑞制藥（無錫）有限公司；規格：10 mg）35 mg/m2、奧沙利鉑（國藥準字：H20094158；揚子江藥業集團有限公司；規格：50 mg）85 mg/m2和碘化油（國藥準字：H31021603；上海旭東海普藥業有限公司；規格：10 mL）乳化后注入腫瘤供血動脈內。栓塞的程度包括腫瘤供血動脈完全栓塞（完全阻塞）或腫瘤供血動脈部分栓塞（部分阻塞）。栓塞程度取決于腫瘤的大小、位置和肝功能狀態等因素。應用影像學檢查方法（如CT或MRI）評估栓塞效果，包括腫瘤的血液供應、壞死程度以及是否有殘留的活性腫瘤組織等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。全部計量資料均符合正態分布，數據以±s的形式表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數和百分數表示，組間比較采用χ2 檢驗。采用多因素Logistic回歸分析老年原發性肝癌病人TACE術后發生感染的相關影響因素，使用R語言整合所有預測因素繪制列線圖，對466例病人用Bootstrap自抽樣法（抽樣1 000次）驗證模型的預測效果，以

Harrell’s C指數、校準曲線和ROC曲線來評價模型的預測效能。以Plt;0.05為差異有顯著意義。

2 結" 果

2.1 影響TACE術后感染的單因素分析

兩組病人性別、年齡、合并高血壓和冠心病、肝癌類型、腫瘤長徑、腫瘤數目、腫瘤分期、手術部位、AFP、ALT、AST等因素比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組病人合并糖尿病和低蛋白血癥、肝功能Child-Pugh分級、手術時間、術中出血量、腹水、PCT、CRP、IL-8、碘化油劑量、加用補充栓塞材料等因素比較，差異均有統計學意義（χ2=5.230～24.666，t=12.404～33.053， Plt;0.05）。提示差異有統計學意義的相關因素可能與老年原發性肝癌病人TACE術后發生感染相關。見表1。

2.2 影響TACE術后感染的多因素分析

以原發性肝癌病人TACE術后感染風險為因變量（是=1，否=0），以合并糖尿病（是=1，否=0）和低蛋白血癥（是=1，否=0）、Child-Pugh分級（A/B級=0，C級=1）、手術時間（lt;2 h=0，≥2 h=1）、術中出血量（lt;100 mL=0，≥100 mL=1）、腹水（有=1，無=0）、PCT、CRP、IL-8、碘化油劑量gt;12 mL（是=1，否=0）、加用補充栓塞材料（是=1，否=0）等差異有統計學意義的單因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，合并糖尿病和低蛋白血癥、Child-Pugh分級、手術時間、術中出血量、腹水、PCT、CRP、IL-8、碘化油劑量gt;12 mL以及加用補充栓塞材料等指標均是老年原發性肝癌病人TACE術后感染的影響因素（OR=1.649～2.322，95%CI=（1.192～1.852）～（2.229～3.512），Plt;0.05）。提示上述多因素分析差異有統計學意義的相關因素是老年原發性肝癌病人TACE術后發生感染的風險因素。見表2。

2.3 風險列線圖模型的構建

根據回歸分析構建老年原發性肝癌病人TACE術后發生感染的風險列線圖模型，其Harrell’s C指數=0.763，Plt;0.05，該模型預測的風險預測值與實際值基本一致。校準曲線與標準曲線吻合度較好，ROC曲線下面積（AUC）為0.811。提示通過篩選影響老年原發性肝癌病人TACE術后感染的風險因素建立了具有良好效能的列線圖模型，有助于對病人TACE術后感染進行準確評估、早期干預，從而提高病人存活率。見圖1～3。

3 討" 論

TACE是一種侵入性治療操作，通過栓塞腫瘤組織供血動脈形成的低氧環境可以增加病原菌感染的風險［8］。我國TACE術后感染的發生率為8%～45%［9］，感染的發生率較高，而且感染還會影響病人術后生活質量和康復進程。因此，積極探尋原發性肝癌病人介入治療后感染的影響因素，對確保治療效果十分重要。

本研究對466例老年中晚期原發性肝癌病人TACE術后感染進行單因素和多因素分析的結果顯示，合并糖尿病和低蛋白血癥、Child-Pugh分級、手術時間、術中出血量、碘化油劑量、加用補充栓塞材料、腹水、PCT、CRP和IL-8等變量均是病人發生TACE術后感染的獨立風險因素。TACE介入術治療后感染的發生多由于綜合因素導致，如菌群移位、胃腸道屏障功能改變、病人免疫力下降等［10］。另外，TACE介入術治療的病人由于免疫功能下降和炎癥因子的異常表達，也容易并發感染；同時，TACE過程中單純使用碘化油進行腫瘤栓塞效果有限，常需要加用補充栓塞材料（明膠海綿等），當非靶向分支動脈被回流的栓塞顆粒栓塞時則可能引起感染，所以要格外注意栓塞位置和栓塞量。另一方面，有研究建立了預測中期肝癌（BCLC-B期）病人在接受TACE治療后生存期的列線圖模型［11］，其結果顯示，AFP、腫瘤大小等是獨立預后因素。因此，TACE治療的效果受到多種因素的影響，通過建立預測模型，可以更好地評估病人的預后結局，為治療決策提供重要參考。

糖尿病是一種代謝性疾病，長時間的高糖血癥也會影響免疫細胞的吞噬防御能力；一些病程較長的糖尿病病人常發生多種并發癥，這也增加了感染的風險［12］。因此，介入術前應積極控制血糖水平，盡早糾正高糖血癥與肝功能異常，提高機體免疫功能。低蛋白血癥的病人其抗體合成的各種相關酶減少、酶的活性下降，機體的免疫功能也隨之降低，感染風險增加。肝功能Child-Pugh分級越高的肝癌病人，原發性肝癌的病程越長，癌細胞的侵襲范圍也越大，肝功能受損也越嚴重，發生感染的風險也隨之增加［13］。TACE也會導致癌細胞周圍的組織壞死，進一步促進腹腔積液形成，增加腹內壓，改變腸道的通透性，導致消化道內菌群失調；腹水也是細菌生長的良好培養液，大大增加了內源性感染風險［14］。有研究還提出肝癌腹水病人存在腹膜炎癥反應，炎癥因子的大量釋放會引起機體免疫抑制，增加了感染的風險［15］。

手術時間、術中出血量、碘化油劑量、加用補充栓塞材料等因素也與術后感染的風險有密切關系。TACE術中無菌操作是預防術后感染的重要措施之一，但術中的情況較為復雜，長時間的麻醉與手術

應激狀態會加重病人的心肺負荷，增加術后感染的風險。術中出血過多可導致肝腸供血供氧不足產生應激、導致菌群失調，病人術后短時間內機體免疫功能處于抑制狀態，進一步增加了病人發生感染的風險［16］。適量的碘化油可選擇性地堵塞肝癌組織的間質和毛細血管，引起癌細胞缺血、壞死，但過量的碘化油可能通過血液循環進入其他組織器官，導致微栓塞而引起感染［17］。PCT和CRP是臨床常用的炎癥急性時相反應蛋白，這兩種標志物在感染的初始體征和癥狀出現之前已經上升，具有良好的靈敏度，兩者變化對于感染性疾病的早期診斷、病情評估具有重要意義。IL-8可刺激血管異常增生，促進腫瘤細胞增殖，同時還會產生免疫抑制作用，增加感染風險［18］。因而術后早期監控PCT、CRP與IL-8對于防治介入術后感染具有重要意義。

本研究根據上述危險因素構建列線圖，對多個變量的貢獻度進行量化，所建立的列線圖預測模型的AUC為0.811，且預測概率與實際概率一致性良好，具有較好的區分度和校準度，對老年原發性肝癌病人TACE后感染風險的預測效能較高。醫護人員可以參考該預測模型計算出老年原發性肝癌病人TACE后感染的風險，從而大大提高工作效能。但本研究也存在一定的局限性，本研究樣本來源較單一，回顧性研究本身也存在相關影響因素收集不完全的局限性，且模型的驗證采用自抽樣法，外推性驗證效果有限。未來可進行擴大樣本來源的前瞻性研究，為臨床降低肝癌病人TACE后感染風險提供更完善的理論依據。

綜上所述，合并糖尿病和低蛋白血癥、Child-Pugh分級、手術時間、術中出血量、腹水、PCT、CRP及IL-8等變量均是影響原發性肝癌病人TACE術后感染的獨立風險因素，而通過這些危險因素構建的TACE后感染風險列線圖模型具有較好的預測價值，值得臨床推廣應用。

［參考文獻］

［1］LIU Y， ZHENG J X， HAO J L， et al. Global burden of primary liver cancer by five etiologies and global prediction by 2035 based on global burden of disease study 2019［J］. Cancer Medicine， 2022，11（5）：1310-1323.

［2］SUNG H， FERLAY J， SIEGEL R L， et al. Global cancer statistics 2020： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries［J］. CA， 2021，71（3）：209-249.

［3］XIE D Y， ZHU K， REN Z G， et al. A review of 2022 Chinese clinical guidelines on the management of hepatocellular carcinoma： updates and insights［J］. Hepatobiliary Surgery and Nutrition， 2023，12（2）：216-228.

［4］FANG T K， HUANG Y N， CHIANG T Y， et al. Complications of transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma： a case report of bronchobiliary fistula development in a 68-year-old man［J］. 2023， 24： e939195.

［5］國家衛生健康委辦公廳. 原發性肝癌診療指南（2022年版）［J］. 臨床肝膽病雜志， 2022，38（2）：288-303.

［6］中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準（試行）摘登（1）［J］. 新醫學， 2005，36（8）：495.

［7］ALY A， FULCHER N， SEAL B， et al. Clinical outcomes by Child-Pugh Class in patients with advanced hepatocellular carcinoma in a community oncology setting［J］. Hepatic Oncology， 2023，10（1）：HEP47.

［8］曾捷，賴衛強，林晗煜，等. 肝癌TACE術后感染患者的臨床特點、病原菌分布及耐藥性分析［J］. 浙江創傷外科， 2023，28（1）：38-41.

［9］馬冰，白黎，趙艷，等. 原發性肝癌TACE術后發生感染性并發癥的影響因素研究［J］. 實用癌癥雜志， 2021，36（12）：2033-2035.

［10］謝義星. 影響肝癌患者行肝動脈化療栓塞介入術后發生感染的危險因素［J］. 吉林醫學， 2023，44（7）：1823-1825.

［11］王秋，林川. 糖尿病合并原發性肝癌患者介入術后感染發生狀況及其影響因素分析［J］. 肝臟， 2022，27（1）：76-80.

［12］張杰，陳璠璠，徐瑾媛，等. 肝癌患者介入術后醫院感染的病原學特征及危險因素分析［J］. 中國醫藥科學， 2023，13（9）：13-17.

［13］李海蘭，翟惠敏，楊慧杰，等. 肝癌患者經肝動脈化療栓塞術后感染風險預測模型的構建及驗證［J］. 中國感染控制雜志， 2023，22（2）：150-158.

［14］劉釗，李智，楊凱侖，等. 原發性肝癌經肝動脈化療栓塞術后短期病死率及死因分析［J］. 臨床肝膽病雜志， 2022，38（11）：2510-2513.

［15］王琪，張玉，王芳芳，等. 原發性肝癌肝動脈化療栓塞術后醫院感染病原菌及其影響因素［J］.中華醫院感染學雜志， 2023，33（17）：2634-2638.

［16］LIU Y， GUO L W， XU H F， et al. Risk of liver cirrhosis in HBV/HCV-infected individuals with first-degree relatives who have liver cancer： development and validation of a simple mo-

del［J］. Cancer Prevention Research， 2022，15（2）：111-120.

［17］姜夏薇，楊濤，潘林，等. 血清PCT水平對原發性肝癌TACE或RFA術后發熱患者細菌感染的預測價值［J］. 山東醫藥， 2021，61（28）：55-58.

［18］LIN W F， WANG H， ZHONG M F， et al. Effect and molecular mechanisms of Jiedu recipe on hypoxia-induced angiogenesis after transcatheter arterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma［J］. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine， 2021，2021：6529376.

（本文編輯 于國藝）

［收稿日期］2024-02-26; ［修訂日期］2024-08-15

［基金項目］四川省科技重點研發計劃項目（2023YFS0473）

［第一作者］張薇（1983-），女，碩士，副主任技師。

［通信作者］朱奕欣（1981-），女，博士，主任醫師。E-mail：17766615@qq.com。