機器人輔助陰道骶骨固定術治療重度盆腔器官脫垂的療效分析（附手術視頻）

摘 要 目的：探討機器人輔助陰道骶骨固定術治療重度盆腔器官脫垂的效果及安全性。方法：納入2021年1月—2023年12月在青島大學附屬醫院婦科接受機器人輔助陰道骶骨固定術（RASC）治療的54例重度盆腔器官脫垂患者為研究對象。32例（59.26%）患者因合并陰道后壁重度脫垂接受改良的機器人輔助下肛提肌筋膜-陰道骶骨固定術，22例（40.74%）患者行常規陰道骶骨固定術，其中有5例患者因合并SUI同時行TVT-O術。記錄所有患者的圍術期相關資料，收集患者術后1個月、6個月及12個月的隨訪數據。對比了患者術前、術后盆腔臟器脫垂的治療效果、安全性及可行性。采用盆底功能障礙問卷（PFDI-20）和盆底障礙影響簡易問卷（PFIQ-7）評估患者術后主觀滿意度，并采用PISQ-12問卷評價其性生活滿意度。結果：所有手術均順利完成，無中轉開腹，未見大血管及鄰近器官損傷。平均手術時間（186.11±68.91）min，術中平均出血量（40.37±19.62）ml，平均術后住院時間（3.63±1.70）d。

所有患者均完成術后12個月隨訪，最長隨訪時間22個月?；颊咝g后6個月、12個月POP-Q評分均較術前有明顯的改善，無復發，術后客觀及主觀治愈率均為100%。PFDI-20及PFIQ-7調查結果顯示，患者術后6個月及12個月生活質量均得到顯著改善（Plt;0.001）；術后12個月有40例患者恢復性生活，所有患者均未述性生活疼痛及不適，PISQ-12評分在手術前后無顯著差異。術后陰道殘端感染2例（3.7%），持續陰道殘端網片暴露1例（1.85%），于術后1年再次縫合后愈合。結論：達芬奇機器人手術系統治療重度盆腔器官脫垂，尤其是合并重度陰道后壁脫垂及腸疝療效確切、出血量少、手術時間短，可作為該類疾病的有效治療方案之一。

關鍵詞 機器人輔助手術；盆腔器官脫垂；腸疝；陰道骶骨固定術

中圖分類號 R608 R713 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0420-06

Clinical analysis of robot-assisted sacrocolpopexy for severe pelvic organ prolapse（with surgical video）

WANG Lishan1， ZUO Li2， XIA Yufang1， SUN Xin1， LOU Yanhui1

（1．Department of Gynecology， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China; 2. Department of Gynaecology and Obstetrics， Zhoucun Maternal and Child Health Hospital， Zibo 255300， China）

Abstract Objective： To explore the efficacy and safety of robot-assisted sacrocolpopexy in the treatment of severe pelvic organ prolapse. Methods： A total of 54 patients with severe pelvic organ prolapse who received robot-assisted sacrocolpopexy （RASC） in the Department of Gynecology， Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2021 to December 2023 were included in the study. Among them， 32 patients （59.26%） underwent modified robotic levator ani muscle fascia-sacrocolpopexy for severe posterior vaginal prolapse， 22 patients （40.74%） underwent conventional sacrocolpopexy， and 5 patients underwent TVT-O for SUI. The perioperative and operative data of all patients were recorded， and the follow-up data at 1 month， 6 months and 12 months after surgery were collected to compare the treatment effect， safety and feasibility of POP. The pelvic floor Dysfunction Questionnaire （PFDI-20） and the Simple Pelvic Floor Dysfunction Impact Questionnaire （PFIQ-7） were used to evaluate the subjective satisfaction after surgery， and the PISQ-12 was used to evaluate the sexual satisfaction.

Results： All surgeries were successfully completed， no conversion to laparotomy， no damage to large blood vessels and adjacent organs. The mean intraoperative blood loss was （40.37±19.62） ml， the mean operative time was （186.11±68.91） min， and the mean postoperative hospital stay was （3.63±1.70） d. All 54 patients were followed up at 6 months and 12 months after surgery， and the longest follow-up was 22 months. POP-Q scores after surgery were significantly improved compared with those before surgery， and no patients recurred. The objective and subjective cure rates were 100%. PFDI-20 and PFIQ-7 showed that the quality of life of patients was significantly improved at 6 and 12 months after operation. In 12 months after surgery， 40 patients resumed sexual activity， all patients did not report sexual pain and discomfort except one patient with mesh exposure， and there was no significant difference in PISQ-12 scores before and after surgery. Postoperative vaginal stump infection occurred in 2 cases （3.7%） and persistent vaginal stump mesh exposure in 1 case （1.85%）， which healed after repair surgery.

Conclusion： Robotic surgical system has technical advantages in the treatment of severe POP， especially in patients with severe posterior vaginal prolapse and intestinal hernia. RASC could be one of the promising surgical options for its safe and accurate effect.

key words Robot-assisted Surgery; Pelvic Organ Prolapse; Intestinal Hernia; Sacrocolpopexy

女性盆底功能障礙（Pelvic Floor Dys-function，

PFD）又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛，是嚴重影響女性生活質量的五大慢性疾病之一。PFD發病率隨著人口老齡化程度的加深而不斷上升，主要包括壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）和盆腔器官脫垂（Pelvic Organs"Prolapse，POP）。POP患者通常有陰道脫出腫物及下墜感，并伴有不同程度的排尿、排便及性功能異常[1]，尤其是重度POP患者，其生活質量會受到嚴重影響。隨著微創理念的不斷深入和微創技術的不斷更新，腹腔鏡下陰道骶骨固定術（Laparoscopic Sacrocolpopexy，LSC）逐漸成為一種“金標準”術式，被廣泛應用于治療中盆腔缺陷所致的子宮和陰道壁脫垂[2]。近年來，臨床醫生也采用LSC治療重度子宮脫垂合并前后壁膨出的患者[3]，但術中網片的縫合位置會相應深置，重度者甚至深達盆底，這更增加了手術的難度和復雜性；尤其是在分離深部間隙時和在深部縫合過程中，更易發生出血及鄰近器官損傷，給手術醫生帶來較多困擾和挑戰。傳統腹腔鏡技術存在器械靈活度低、二維手術視野及長時間操作易疲勞等不足，而達芬奇機器人手術系統很好地解決了這些問題[4]。達芬奇機器人手術系統配備了可轉腕的手術器械及可放大10～15倍的高清3D手術視野，能夠實現盆腔深部更精細的解剖，完成復雜的縫合操作；其配備的手部生理震顫自動濾除系統可以提高手術精準度并減少術中及術后的并發癥，進一步保障了手術質量和安全。本研究探討了達芬奇輔助陰道骶骨固定術治療重度盆腔器官脫垂患者的臨床效果和安全性，以期為臨床工作提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對2021年1月—2023年12月在青島大學附屬醫院婦科接受機器人輔助陰道骶骨固定術（Robot-assisted Sacrocolpopexy， RASC）的54例重度盆腔器官脫垂（POP-QⅢ期及以上）患者的臨床資料進行回顧性分析?；颊咂骄挲g（57.44±9.07）歲，平均分娩次數（1.61±0.66）次，平均BMI（25.06±3.04）kg/m2。

其中III度脫垂患者20例（37.04%），IV度脫垂患者34例（62.96%）。既往有 POP 手術史者8 例（14.81%）；合并尿失禁患者7例（12.96%），包括5例SUI，2例急迫性尿失禁；子宮缺如患者6例（11.1%）；合并腸疝患者 17 例（31.48%），合并高血壓19例（35.19%），合并糖尿病8例（14.81%），合并心臟病5例（9.26%）。32例（59.26%）患者因合并陰道后壁重度脫垂接受改良的機器人輔助下肛提肌筋膜-陰道骶骨固定術，22例（40.74%）患者行常規的陰道骶骨固定術。5例合并SUI患者同時行抗尿失禁手術（TVT-O術）。

診斷標準：納入患者均采用POP-Q分期作為盆腔器官脫垂的診斷依據，由美國婦科泌尿協會、國際尿控協會以及美國婦科手術醫師協會共同制定[5]。檢測其陰道重度脫垂標準為POP-Q分期中前后壁任一位點脫垂程度≥Ⅲ度。"納入標準：①有子宮/陰道穹隆脫垂癥狀的 POP-QⅢ期及以上患者；②POP術后陰道殘端復發的患者（有癥狀且POP-Q≥Ⅲ度）；③術前輔助檢查均無明確的手術禁忌證。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病不能耐受手術者；②既往有盆腔手術史，術前評估可能存在重度粘連者；③有生殖道感染者。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 ①術前完善相關化驗檢查，有合并癥患者排除手術禁忌。②行婦科超聲及宮頸 TCT、HPV 等檢查，排除婦科腫瘤性病變。③合并腸疝患者術前加行盆腔MRI檢查，以評估后盆腔脫垂情況。④部分患者脫垂復位后可新發SUI，故所有患者術前行隱匿性尿失禁篩查試驗。⑤術前12 h及24 h行陰道灌洗。⑥嚴格禁飲食 8 h以上，術前 1 d口服緩瀉劑，個別有需要者加行灌腸，酌情補液。

1.2.2 手術器械及材料 第3代達芬奇機器人手術系統（直覺外科公司，美國）；Ｉ類大孔徑單股聚丙烯網片（嘉美詩網片，強生公司，美國）。

1.2.3 手術方法 患者取截石位，插尿管。建立氣腹，于臍上2 cm置入Trocar作鏡頭孔，分別于鏡頭孔水平線下1～2 cm處左右兩側各作1個約8 mm的橫切口，置入Trocar 作為2 號臂（左）和1號臂（右）孔，在左右兩側切口斜下方約 45°、距離約8 cm處建立助手輔助孔及3號臂孔。機器人手術系統沿患者的腳側推進并立于其雙腿之間，對接鏡頭及機械臂。

需切除子宮者，按常規步驟行全子宮切除；打開膀胱腹膜反折，分離并下推膀胱，根據患者陰道前壁脫垂程度，暴露陰道前壁位置，重度者可分離膀胱陰道間隙低至膀胱頸水平；分離陰道直腸間隙組織，根據陰道后壁脫垂程度暴露陰道后壁位置，重度陰道后壁脫垂及腸疝患者需向下分離深達兩側肛提肌平面，并暴露陰道兩旁肛提肌筋膜；沿乙狀結腸右側平骶骨岬水平縱向打開后腹膜，充分暴露第一骶椎前面的骶骨棘間韌帶，向下打開腹膜直至與打開的直腸陰道間隙相通；根據暴露的陰道前后壁面積精準剪裁嘉美詩網片（15 cm×10 cm），將網片縫合于保留的陰道前后壁上，并將陰道前后壁網片在陰道殘端的上方重疊縫合，將網片臂端無張力平鋪于骶前隧道內至第 1 骶骨前方無血管區，并縫合至第一骶骨前縱韌帶上；連續縫合后腹膜，將網片留置腹膜后使其完全腹膜化。術畢，陰道內填塞2～3塊紗布并于24 ～48 h后取出。

改良的肛提肌-陰道骶骨固定術主要用于治療POP合并腸疝或重度直腸前突患者，術中根據分離暴露的陰道直腸間隙面積將后壁網片裁剪成下寬上窄兩側帶翼的形狀，用不可吸收線將后壁網片陰道端的兩側翼分別與兩側肛提肌筋膜縫合固定，陰道端上部縫合固定于宮骶韌帶復合體。

1.2.4 術后情況 術后預防性應用抗生素24～48 h；據患者的術中及術后恢復情況，留置尿管24～48 h；陰道內紗布取出后，更換碘仿紗條1根，留置7 d后于門診復診時取出?；颊咝g后禁性生活3個月，禁盆浴3個月，盡量避免重體力勞動，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢。

1.2.5 觀察指標 ①客觀指標及療效評價：記錄手術時間、術中出血量、術后排氣時間、尿管拔除時間、術后住院時間及術中并發癥；記錄患者術前及術后 POP-Q 評分，手術成功標準[6]為脫垂最遠端距離處女膜≤0，即陰道前、后壁最低點均不超過處女膜緣；同時，陰道頂端距處女膜≤ 1 /2 陰道全長；患者未因出現相關脫垂癥狀采用子宮托或手術治療。②主觀滿意度評價：患者于術后 3個月、6個月及12個月進行門診或電話隨訪，根據盆底功能障礙問卷（PFDI-20）和盆底障礙影響簡易問卷（PFIQ-7）評估患者術后主觀滿意度，采用PISQ-12問卷評價其性生活滿意度。

1.3 統計學方法 所有數據均采用 SPSS 25.0軟件進行統計學分析。計數資料以n（%）表示，計量資料指標以均數±標準差（x±s）表示。計量資料符合正態分布，術前與術后比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

54例患者均順利完成手術，無中轉開腹，未出現鄰近器官或大血管等損傷。平均手術時間（186.11±68.91）min，平均出血量（40.37±19.62）ml，同時行子宮+雙附件切除者45例 （83.33%），3例保留子宮，2例宮頸部分切除術。5例因SUI同時行TVT-O手術，1例行陰道側旁修補術。其中32例（59.25%）因合并重度后壁脫垂及腸疝行機器人輔助下肛提肌筋膜-陰道骶骨固定術，平均手術時間（207.03±70.89）min；其他22例（40.74%）接受傳統陰道骶骨固定術，平均手術時間（182.95±61.15）min。平均住院時間（3.63±1.70）d，平均留置尿管時間（2.19±0.87）d，平均排氣時間（1.80±0.49）d。

術后48 h后均取出陰道填塞紗布并拔除尿管，僅1例患者出現了排尿困難，測定殘余尿量400 ml后復插尿管，術后7 d拔尿管后小便恢復正常。所有患者均未出現尿頻尿急尿痛或尿路感染癥狀。4例患者術后發熱38.5 ℃以上，給予抗感染治療后好轉；其中1例術后發生殘端網片暴露，行手術修補后恢復良好（如圖1～2）。

所有患者均完成術后6個月及12個月的隨訪，平均隨訪時間（21.27±9.675）個月。所有患者術后均恢復了器官的解剖位置，POP-Q 評分均較術前明顯改善，在隨訪期間均未出現復發，客觀及主觀治愈率均為 100％。術后有2例患者因發生陰道殘端感染致殘端愈合不良，1例保守治療后痊愈，另1例因網片持續暴露經手術修補后痊愈。2例出現隱匿性尿失禁，癥狀輕，未行手術治療；2例患者出現急迫性尿失禁，1例出現混合性尿失禁，口服藥物治療后均好轉。

所有患者均在術后6個月和12個月完成PFDI-20、PFIQ-7和PISQ-12評分，患者術后6個月及12個月的生活質量和性生活質量均顯著改善（Plt;0.001）；術后12個月內有40例患者恢復性生活，僅1例網片暴露患者出現性生活疼痛，其余患者均未述性生活疼痛及不適。PISQ-12評分手術前后均無顯著差異（見表1～2）。

3 討論

近年來，腹腔鏡陰道骶骨固定術（LSC）已成為治療中盆腔缺陷導致的子宮及陰道壁脫垂的“金標準”術式，但因手術步驟相對復雜，對醫生腹腔鏡下盆腔深部操作及縫合技術等均提出了很高的要求[2]。機器人手術系統擁有可放大10～15倍的高清3D手術視野及可轉腕的手術器械，能夠進行精細的深部解剖，使盆腔深部縫合等操作更加精準，且對周圍鄰近器官及血管的損傷明顯降低，有效地提升了手術質量和安全。Chang C L等人[7]通過對13項臨床研究納入的2115例患者資料進行分析，證明RASC不僅能縮短手術時間，還能夠明顯減少失血量和并發癥的發生。本研究共納入54例重度POP患者，均采用達芬奇手術機器人順利完成手術，未出現盆腔鄰近器官及大血管損傷，無中轉開腹。所有患者均完成術后6個月及12個月的臨床隨訪，術后POP-Q 評分及PFDI-20、PISQ-12和PFIQ-7生活質量評分均較術前明顯改善，客觀治愈率及主觀滿意度均為100%，證實了RASC是治療重度POP患者安全有效的手術方式。

傳統的LSC手術僅縫合加固陰道上段1/3，對陰道頂端支撐具有非常滿意的療效，但對陰道壁重度脫垂患者效果欠佳，尤其是合并直腸重度前凸及腸疝的患者，術后往往在后壁Bp點復發，臨床處理相對棘手[8]。為提高這類患者的手術成功率，本研究中32例合并重度陰道后壁脫垂或腸疝患者接受了改良肛提肌筋膜-陰道骶骨固定術，即分離陰道直腸間隙近達盆底，將網片縫合固定在陰道兩側的肛提肌筋膜，對受損的直腸陰道筋膜及側旁間隙進行加固，恢復盆底支撐結構的整體性，其手術難度和復雜性均較傳統LSC明顯增加。機器人手術系統在盆腔深部分離和縫合中具有較大優勢，本研究中32例患者均順利完成RASC，隨訪最長26個月未見復發，證實了機器人輔助下肛提肌筋膜-陰道骶骨固定術治療直腸重度前凸以及合并腸疝的患者效果明顯。

多項研究顯示，RASC術中及術后嚴重并發癥和網片侵蝕、暴露的發生率，與LSC相比無顯著差異，其治療POP患者是安全有效的[9-10]，尤其是在治療重度盆腔器官脫垂患者時，能夠更好地恢復其盆底解剖位置[11]。由于骶前血管富于變異，骶前腹膜下脂肪層較厚，腹腔鏡下骶骨岬前方的分離暴露及網片縫合難度較大，容易發生骶前血腫甚至感染[12]。機器人手術系統的3D高清視野能夠更加清晰地暴露骶前區域及血管走行，有助于精準縫合，且能夠有效地降低術中血管損傷、出血及術后感染風險。本研究中，所有患者術后均未發生骶前血腫及椎間隙炎癥，有2例患者因術后陰道殘端愈合不良發生網片暴露，可能與術中頂撐陰道殘端導致縫線松動或撕裂有關。因此，本團隊建議在行陰道骶骨固定術時最好在子宮切除前完成網片與陰道壁的縫合固定，避免陰道殘端縫線撕裂影響愈合。同時，術中操作應仔細、輕柔、嚴密止血，避免腹膜后形成血腫或積液而發生術后感染。機器人輔助手術的并發癥結局雖然和腹腔鏡手術相似，但也存在其特殊性。Correa J等人[13]對MAUDE數據庫中機器人輔助手術的故障事件進行分析，發現有4.4%的患者術中因設備故障而中轉腔鏡或開腹手術。除了器械故障之外，還可能出現因助手錯誤更換器械臂或因缺乏觸覺反饋過度牽拉組織或縫線造成的損傷等。因此，應建立專業的機器人手術團隊并長期配合，保持良好溝通，以縮短手術時間，防止術中并發癥的發生，提高團隊應對術中意外風險的能力。

RASC在重度盆腔器官脫垂，尤其是合并直腸前凸及腸疝患者的治療中療效確切，但本研究納入患者例數較少且隨訪時間較短，需要長期、大樣本及隨機對照研究來進一步評估其臨床療效。

利益沖突聲明：所有作者均聲明本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王麗杉負責設計論文框架，起草論文；左麗負責實驗操作，研究過程的實施；夏玉芳負責數據收集，統計學分析及繪制圖表；孫欣負責論文修改；婁艷輝負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱