子午流注經皮穴位電刺激對肥胖型PCOS患者妊娠率的影響

黃翠玉 蘇念軍 張兵 王松露 廖柳軍 何碧玉 趙春梅 潘碧琦 張曦倩 劉風華

1廣東省婦幼保健院 廣州醫(yī)科大學附屬廣東省婦兒醫(yī)院生殖健康與不孕癥科，廣州 511442；2山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，濟南 250000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）在中國育齡婦女中患病率為5.6%［1］，其中肥胖型PCOS（obese polycystic ovary syndrome，obPCOS）患者占50%～60%。obPCOS 的主要特征是排卵障礙和代謝紊亂［2-3］。研究表明，針刺可以降低obPCOS 患者的體質量指數（BMI），改善患者高雄激素血癥及胰島素抵抗，提高患者的排卵率及臨床妊娠率［4-7］，但部分患者對針刺治療存在恐懼心理或難以堅持。經皮穴位低頻電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）穴位刺激穩(wěn)定，且無創(chuàng)無痛，患者接受度更高［8］。TEAS 的穴位一般固定，配合子午潮汐理論（Ziwu Liuzhu，ZL），療效可能會更好。ZL 是在十二經脈五輸穴上按治療時不同的時間、地點，選擇不同的穴位。ZL治療糖尿病等疾病的臨床效果滿意［9-11］，對PCOS 的研究較少，但PCOS 也常合并糖代謝異常［12］。我們的假設是，ZL 和TEAS的結合（ZLT），對于obPCOS患者比單用來曲唑更能提高誘導排卵的臨床妊娠率。

資料與方法

1.病例來源

選取自2021 年7 月至2022 年6 月因PCOS 就診于廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科門診的295 例患者進行研究。

本研究經廣東省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審查批準（202001069），患者均簽署知情同意書。

2.診斷標準

PCOS 診斷標準［13］：⑴月經稀發(fā)或閉經；⑵臨床高雄激素血癥表現（多毛、痤瘡等），或生化高雄激素血癥；⑶超聲檢查證實卵巢呈多囊形態(tài)表現。以上3條符合≥2條并且排除其他引起排卵障礙的疾病（包括甲狀腺功能異常、卵巢早衰、下丘腦-垂體閉經、高催乳素血癥等），以及引起高雄激素血癥的疾病（包括Cushing 綜合征、非經典型腎上腺生殖器綜合征、分泌雄激素的腫瘤等），即可診斷。

3.納入標準

⑴符合以上2003 年鹿特丹診斷標準的PCOS；⑵BMI≥24 kg/m2和/或腰圍≥80 cm；⑶20～40 歲；⑷至少一側輸卵管通暢。

4.排除標準

⑴卵巢囊腫手術史；⑵未處理的輸卵管積液；⑶未處理的子宮異常情況；⑷未經治療的代謝性疾病；⑸需要做體外受精-胚胎移植。

5.分組及干預

5.1.分組 本研究是前瞻性隊列研究。由患者知情選擇是否進行ZLT 治療。同意ZLT 治療者為ZLT 組，不同意ZLT治療者為對照組。

5.2.干預措施 兩組患者均從月經周期第5 天開始每天口服來曲唑2.5 mg，共5 d。ZLT 治療組從月經周期第5 天開始，每周進行2～3 次ZLT 治療，每次30 min，共5 次。固定穴位包括：脾俞（雙）、腎俞（雙）、陰陵泉（雙）、子宮（雙）、三陰交（雙）、歸來（雙）。卵泡期：加太溪（雙）。圍排卵期：加關元、太沖（雙）。黃體期：加血海（雙）、氣海。另外1～2 個穴位，隨不同時間由儀器后臺的子午流注來確定。對照組僅在月經周期第5天開始每天口服來曲唑2.5 mg，共5 d，誘導排 卵。若在周期第10～11 天沒有 任何卵泡≥10 mm，肌內注射尿促性素注射劑50～75 U，每天1 次，至卵泡成熟或至周期第21 天。若卵泡成熟，由臨床醫(yī)生決定是否肌內注射人絨毛膜促性腺激素（human chorinonic gonadotrophin，HCG）6 000～10 000 U促排卵。排卵后，兩組患者均口服地屈孕酮10 mg，每日2次，14 d。排卵后14 d驗孕。驗孕陽性者，14 d 后陰道超聲了解是否臨床妊娠。若監(jiān)測至月經周期第21 天仍無優(yōu)勢卵泡或無排卵，定義為無排卵周期，即取消繼續(xù)監(jiān)測，給予口服地屈孕酮10 mg，每日2次，7 d。若監(jiān)測到有3個平均直徑≥15 mm 的優(yōu)勢卵泡，定義為多卵泡生長周期，為預防多胎妊娠，建議患者禁止同房。

6.研究指標

患者在誘導排卵前被采集以下信息，包括生物學特征、性激素水平、糖脂代謝水平及妊娠結局指標，具體如下。

6.1.生物學特征 體質量、BMI、腰圍。

6.2.基礎性激素水平 黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、LH/FSH、孕酮（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）、總睪酮（total testosterone，TT）、游離睪 酮（free testosterone，FT）、游離睪酮指數（free testosterone index，FAI）、性激素結合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）及抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）。

7.統(tǒng)計學方法

正態(tài)分布計量資料用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用中位數（四分位數）表示，采用非參數檢驗。計數資料采用χ2檢驗。使用風銳V1.8進行COX 回歸分析，結果以HR（95%CI）呈現。單因素分析基于文獻報道、臨床專業(yè)知識及使HR變化≥10%的協變量進入多因素分析，并根據統(tǒng)計分析、臨床意義來決定多因素分析中調整的協變量。對缺失變量進行3 套多重插補。分別以0.2 和1.0 為卡鉗值對BMI 和基礎竇卵泡數（antral follicle count，AFC）協變量進行1∶1 的傾向性評分匹配［14］。繪制Kaplan-Meier曲線。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.基本資料分析

招募時間自2021 年7 月至2022 年6 月。共招募295 例obPCOS 患者，其中ZLT 組45 例（56 周期），對照組250 例（373 周期）。兩組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。ZLT 組無排卵周期率3.57%（2/56），對照組1.88%（7/373），兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。ZLT組多卵泡生長周期率0，對照組0.80%（3/373），兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組排卵數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.單因素分析

單因素COX 回歸分析提示，與妊娠率相關的協變量有BMI、AFC、SHBG、TG，見表2。

3.多因素分析

多因素COX 回歸分析顯示，調整前HR=1.85（95%CI0.99～3.46），P=0.053；調整模型1（調整BMI）：調整HR=1.90（95%CI1.02～3.55），P=0.044；調整模型2（調整BMI、AFC）：調整HR=2.03（95%CI1.08～3.81），P=0.027；傾向性評分匹配的協變量為BMI、AFC，PSM 的調整HR=1.99（95%CI1.06～3.73），P=0.031。見表3。

4.亞組分析

以BMI 28 kg/m2分成超重與肥胖兩組進行亞組分析，超重組中對照組、ZLT 組妊娠率分別為20.2%、26.9%，調整HR=1.32（95%CI0.58～3.03），P=0.509；肥胖組中對照組、ZLT 組妊娠率分別為11.1%、31.6%，調整HR=3.93（95%CI1.31～11.72），P=0.014；交互作用P=0.171。見表4。

表4 兩組肥胖型多囊卵巢綜合征患者的亞組分析

5.傾向性評分匹配

以卡鉗值0.2和1.0，按1∶1比例進行傾向性評分匹配后COX 多因素分析，調整HR=1.99（95%CI1.06～3.73），P=0.031，見表5。多重插補3套數據前、后COX多因素分析見表6。

表5 以卡鉗值0.2和1，按1∶1比例進行傾向性評分匹配后兩組肥胖型多囊卵巢綜合征患者COX多因素分析

表6 多重插補3套數據前、后295例肥胖型多囊卵巢綜合征患者COX多因素分析

6.累積妊娠率

兩組精液標本參數情況見表7。對照組多數監(jiān)測1～3 個周期，ZLT 組多數監(jiān)測1～2 個周期。前2 個監(jiān)測周期，ZLT 組的周期妊娠率均顯著高于對照組。如果對照組監(jiān)測第3個周期，累積妊娠率與ZLT 組的2個周期累積妊娠率相似。見圖1。

圖1 兩組肥胖型多囊卵巢綜合征患者累積妊娠率的Kaplan-Meier曲線

表7 兩組肥胖型多囊卵巢綜合征患者精液標本參數比較（± s）

表7 兩組肥胖型多囊卵巢綜合征患者精液標本參數比較（± s）

注：ZLT組從月經第5天開始口服來曲唑每天2.5 mg，共5 d，配合每周2～3次ZLT治療，每次30 min，共5次；對照組于月經周期第5天開始口服來曲唑每天2.5 mg，共5 d。ZLT 為子午流注經皮電刺激

討論

本中心既往數據發(fā)現，使用ZLT 治療可提高相同BMI、相同AFC 的obPCOS 患者來曲唑誘導排卵的妊娠率103%（數據未發(fā)表）。本研究的亞組分析提示，在超重組中，是否采用ZLT 治療對妊娠率沒有顯著提高；但在肥胖組，ZLT 治療組妊娠率是對照組的3.93倍。

本研究ZLT 組妊娠率較對照組顯著改善，可能通過改善卵子質量和/或內膜質量來達到。研究發(fā)現，針刺對于排卵障礙和恢復正常月經周期起到改善作用［15-16］。進一步基礎研究揭示，針刺可維持PCOS大鼠的顆粒細胞正常增值而彌補卵泡發(fā)育的異常，其機制是通過LncMEG3 靶向抑制miR-21-3p的表達，進而抑制PCOS 大鼠卵巢顆粒細胞早期和晚期凋亡［17］。郭蓉［18］提出子午流注法治療PCOS 患者排卵障礙的機理可能是在子午流注理論指導下，針刺值日經敏感穴，順應人體的自然節(jié)律，調節(jié)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”軸生理功能，引起下丘腦對內分泌的良性調節(jié)，改善卵巢功能，從而促進卵泡的生長發(fā)育，誘發(fā)排卵。李寧和張瑩［19］的研究也表明，子午流注開穴法因時取穴治療PCOS患者排卵障礙的臨床效果優(yōu)于單純使用普通針刺法或克羅米芬療法。國內有學者研究子午流注低頻治療配合羊胎盤粉改善PCOS 合并不孕患者內膜厚度的臨床效果，將60 例符合診斷標準的患者隨機分為參照組和觀察組，參照組給予婦科常規(guī)治療方案聯合羊胎盤粉，觀察組在參照組的基礎上聯用子午流注低頻治療，結果表明子午流注低頻治療配合羊胎盤粉可改善患者的子宮內膜厚度及形態(tài)，輔助促排卵，縮減誘排時間［20］。

有妊娠需求的患者均希望盡快懷孕。前2 個監(jiān)測周期，ZLT 組的周期妊娠率顯著高于對照組；ZLT 組監(jiān)測2 個周期的累積妊娠率，與對照組監(jiān)測3 個周期的累積妊娠率相似，即ZLT 治療可以節(jié)約患者達妊娠時間。故此，ZLT 治療值得在臨床推廣。

本研究是前瞻性隊列研究，具備外部真實性，選擇了ZLT 治療的患者，會按時執(zhí)行治療。本研究有不足之處。第一，本研究雖然是前瞻性隊列研究，但仍有變量存在缺失值。我們經過多重插補3 套數據后，COX 多因素分析的效應值仍穩(wěn)定（多重插補前調整HR=2.03，多重插補后調整HR=2.04），說明缺失值對本研究結果沒有顯著影響。第二，本研究是前瞻性隊列研究，非隨機對照試驗，不能對患者進行隨機分組，患者是根據自己離醫(yī)院的遠近、上下班時間的便利性、對中醫(yī)治療的喜好來選擇是否參加ZLT 治療。經比對，兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。經過傾向性評分匹配分析，效應值穩(wěn)定。第三，由于受本研究截止時間預設的限制，未能觀察到兩組患者相同的周期數。雖然本研究得到ZLT 組與對照組獲得類似的累積妊娠率（圖1），但是因為該估計假設基于沒有觀察到隨后的周期中返回治療的患者與繼續(xù)接受治療周期的患者有相同的懷孕概率，所以對累積妊娠率的樂觀估計可能是存在偏倚的。

綜上所述，將ZLT 應用于obPCOS 患者來曲唑誘導排卵周期可提高妊娠率。接下來可以進一步設計隨機對照試驗，提高內部真實性及證據等級。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明黃翠玉、劉風華：醞釀和設計試驗，實施研究；蘇念軍：實施研究，文章撰寫，統(tǒng)計分析；張兵：對文章的知識性內容作批評性審閱；王松露、何碧玉、趙春梅、潘碧琦、張曦倩：采集數據；廖柳軍：進行子午流注經皮電刺激治療工作