關節鏡清理術聯合中藥封包治療膝痛風性關節炎的早期效果觀察

羅玉明 沈慶亮 歐秀敏 葛穎杰 楊林 何挺 謝杰

廣州市荔灣區骨傷科醫院骨關節科，廣州 510140

痛風是一種高嘌呤代謝性疾病，它和高尿酸血癥有直接關系，患者的嘌呤代謝紊亂、尿酸排泄減少而堆積體內，從而引發一系列炎癥反應。痛風發作最多的關節是第一跖趾關節，但膝痛風性關節炎病例亦不在少數。消炎止痛類藥物可以緩解疼痛、改善炎癥反應，但目前痛風的藥物治療效果不太樂觀，仍有很大一部分患者藥物治療無效或存在藥物禁忌證從而導致更為嚴重的痛風并發癥［1］。近10 年來，關節鏡清理術治療早期膝痛風性關節炎的研究越來越多，其治療效果已得到廣泛認同［2］。患者術后膝關節仍時常有關節腫脹疼痛，而中醫中藥在這方面的治療上有獨到之處。研究證實，中藥封包等外敷治療痛風性關節炎療效良好［3］。

資料與方法

1.臨床資料

選取2020年5月至2022年6月就診于廣州市荔灣區骨傷科醫院的膝痛風性關節炎患者90 例進行隨機對照試驗，共90 個膝關節。采用隨機數字表法將所有患者分為保守治療組、微創治療組和聯合治療組，各30例。術前膝X線檢查均未見嚴重骨關節炎表現（3 期內）。保守治療組年齡（42.93±3.28）歲，病程（9.72±3.74）個月；微創組治療年齡（43.03±3.64）歲，病程（10.01±3.83）個月；聯合治療組年齡（43.58±5.60）歲，病程（9.86±3.95）個月；3 組患者年齡、病程比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

本研究獲得廣州市荔灣區骨傷科醫院醫學倫理委員會批準（A0022）。

2.納入標準

⑴符合中華醫學會風濕病學分會關于膝痛風性關節炎的診斷標準［4］；⑵具有膝關節鏡手術適應證：膝痛風性關節炎急性發作，關節腫痛。⑶同意接受研究，并簽署知情同意書。

3.排除標準

⑴合并膝關節感染、腫瘤；⑵對中藥外敷過敏者；⑶合并關節間隙消失、膝關節退變嚴重、關節強直者；⑷隨訪過程中失訪者。

4.治療方法

4.1.保守治療組 保守治療：患膝冰敷，低嘌呤飲食，口服同一廠家生產的消炎止痛藥（塞來昔布膠囊，輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20140072）及正規降尿酸（苯溴馬隆片，宜昌東陽光長江藥業股份有限公司，國藥準字H20040348）治療。

患膝中藥封包治療：中藥封包外敷膝上，每日治療1 次，持續時間為6～8 h，治療周期為2 周（出院后于門診繼續治療）；中藥為廣州市荔灣區骨傷科醫院自制配方，為外敷膏藥（批號Z20071051），每次5 g，配方如下：澤蘭、伸筋草、威靈仙、木瓜、防風、透骨草、田七、羌活、香加皮、甘草、川續斷、廣海桐皮、當歸尾、獨活、金銀花、白芷、黃柏、樟腦、薄荷腦等。

4.2.微創治療組 膝關節鏡微創清理術：常規冰敷、口服消炎止痛藥物、降尿酸藥物。

手術操作：所有手術均由同一位醫師完成，均采用腰硬聯合麻醉。采用同一套關節鏡系統（Smith&nephew，72202087）。麻醉成功后，患者仰臥位，上氣性止血帶（壓力維持在32～36 kPa），取膝前內外側常規入路（內外側膝眼），依次探查膝關節髕上囊、內外側溝、髁間窩、內外側脛股關節，探查前后交叉韌帶及內外側半月板穩定性，用刨刀、刮勺清除表面附著的痛風結晶，小心操作，勿過度清理而損傷正常的韌帶、半月板、軟骨。取少許白色沉積物送病理檢查明確診斷。清理后用3 000 ml 生理鹽水反復沖洗關節腔，膝及小腿至足大棉墊腿加壓包扎，然后松止血帶。

4.3.聯合治療組 關節鏡清理+術后配合中藥封包治療：中藥封包治療從術后第3 天拆除大棉墊后開始，切口予無菌敷料覆蓋保護，封包外敷需避開手術切口。

5.觀察指標

觀察治療前和治療后1、2、4 周血尿酸水平、炎性指標［白細胞計數、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）］及視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）（0～10 分，0 分表示完全無痛，10 分表示難以忍受的劇痛）和膝關節Lysholm 關節功能（Lysholm）評分［5］（從疼痛25 分、穩定度25 分、絞鎖感15 分、腫脹程度10分、有無跛行5分、上下樓梯10分、蹲姿5分、使用支撐物5 分8 個方面評估，65 分以下為差，≥65～85 分為尚可，≥85～95 分為良好，≥95 分為優秀）等指標變化，圍手術期并發癥以及痛風復發情況。

所有患者出院后均進行為期6個月的隨訪。

6.統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析處理，先對計量資料進行正態分布檢驗，滿足正態分布的以均數±標準差（±s）表示，不滿足正態分布以中位數和四分位間距［M（IQR）］表示。多次重復測量正態計量資料采用重復測量方差分析；非正態計量資料采用非參數檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.手術情況

所有手術過程均順利，患者康復良好，無感染發生，無下肢深靜脈血栓形成。術中關節鏡下可見膝關節內滑膜增生變性、充血明顯，關節腔內遍布白色絮狀或小團塊狀物質沉積，滑膜、半月板和交叉韌帶表面均有，軟骨表面可覆蓋一層白色結晶體。

2.術后情況

2.1.3組治療前后實驗室指標（白細胞計數、血尿酸、ESR、CRP）比較 與治療前比較，各組實驗室指標術后1 周、2 周、4 周均明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后1 周，各組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后2周，聯合治療組及微創治療組明顯低于保守治療組（均P＜0.05），而聯合治療組與微創治療組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后4 周，聯合治療組優于保守治療組及微創治療組（均P＜0.05），而保守治療組與微創治療組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1、表2、表3、表4。

表1 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點血尿酸水平比較[μmol/L，± s/M（IQR）]

表1 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點血尿酸水平比較[μmol/L，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區骨傷科醫院自制中藥封包外敷膝關節治療，每天1次；微創治療組行膝關節鏡微創清理術治療；聯合治療組采用關節鏡清理+術后配合中藥封包聯合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯合治療組與保守治療組比較，P2為聯合治療組與微創治療組比較，P3為微創治療組與保守治療組比較

表2 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點白細胞計數比較[×109/L，± s/M（IQR）]

表2 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點白細胞計數比較[×109/L，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區骨傷科醫院自制中藥封包外敷膝關節治療，每天1次；微創治療組行膝關節鏡微創清理術治療；聯合治療組采用關節鏡清理+術后配合中藥封包聯合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯合治療組與保守治療組比較，P2為聯合治療組與微創治療組比較，P3為微創治療組與保守治療組比較

表3 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點血沉比較[mm/h，± s/M（IQR）]

表3 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點血沉比較[mm/h，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區骨傷科醫院自制中藥封包外敷膝關節治療，每天1次；微創治療組行膝關節鏡微創清理術治療；聯合治療組采用關節鏡清理+術后配合中藥封包聯合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯合治療組與保守治療組比較，P2為聯合治療組與微創治療組比較，P3為微創治療組與保守治療組比較

表4 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點C反應蛋白水平比較[mg/L，± s/M（IQR）]

表4 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點C反應蛋白水平比較[mg/L，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區骨傷科醫院自制中藥封包外敷膝關節治療，每天1次；微創治療組行膝關節鏡微創清理術治療；聯合治療組采用關節鏡清理+術后配合中藥封包聯合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯合治療組與保守治療組比較，P2為聯合治療組與微創治療組比較，P3為微創治療組與保守治療組比較

2.2.3組治療前后VAS、Lysholm 評分比較 3 組患者治療后1周VAS、Lysholm評分較術前明顯改善，組內比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），組間比較差異無統計學意義（均P＞0.05）；治療后2 周，聯合治療組、微創治療組VAS、Lysholm 評分優于保守治療組（均P＜0.05），而聯合治療組與微創治療組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后4 周，聯合治療組VAS、Lysholm 評分均優于保守治療組、微創治療組（均P＜0.05），而保守治療組與微創治療組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表5、表6。

表5 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點視覺模擬量表評分比較[分，± s/M（IQR）]

表5 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點視覺模擬量表評分比較[分，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區骨傷科醫院自制中藥封包外敷膝關節治療，每天1次；微創治療組行膝關節鏡微創清理術治療；聯合治療組采用關節鏡清理+術后配合中藥封包聯合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯合治療組與保守治療組比較，P2為聯合治療組與微創治療組比較，P3為微創治療組與保守治療組比較

表6 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點膝關節Lysholm關節功能評分比較[分，± s/M（IQR）]

表6 3組膝痛風性關節炎患者不同時間節點膝關節Lysholm關節功能評分比較[分，± s/M（IQR）]

注：保守治療組采用廣州市荔灣區骨傷科醫院自制中藥封包外敷膝關節治療，每天1次；微創治療組行膝關節鏡微創清理術治療；聯合治療組采用關節鏡清理+術后配合中藥封包聯合治療；3組均配合相同的消炎止痛類藥物治療。P1為聯合治療組與保守治療組比較，P2為聯合治療組與微創治療組比較，P3為微創治療組與保守治療組比較

討論

近年來，痛風患者越來越多，且有逐漸年輕化趨勢，越來越多未成年人痛風發作，這可能與生活水平的提高及生活飲食結構的改變有關，也有一定的地域相關性［6］。痛風的癥狀主要為關節的紅、腫、熱、痛以及關節活動受限，其原理或在于：沉積在關節表面的尿酸鹽結晶介導了一系列炎癥反應，如尿酸鹽直接趨化白細胞釋放白三烯B4、糖蛋白等，刺激單核細胞釋放白細胞介素1 等誘發炎癥反應［7-8］。痛風大多數采用保守治療，特別是跖趾關節等這種小關節，只在痛風晚期、關節形成痛風石，影響外觀、關節活動時才考慮手術治療，切開清除痛風結節。

關節鏡手術治療痛風性關節炎已有研究證實，主要適于痛風反復發作、關節疼痛明顯、生活質量受到影響、經保守治療效果不佳的患者［9］。其優點明顯，手術切口小、操作時間短、術后感染率低、相關并發癥少，醫生操作簡單，患者接受程度高。膝關節鏡下的手術視野良好，能夠清楚、直觀地看到關節腔內情況，運用專業工具可有效清除脫落的軟骨片、尿酸鹽結晶及滑膜，從而緩解急性癥狀，延緩病變過程，避免慢性復發，改善膝關節功能［10］。但是，需要認識到的是，對于痛風性關節炎這種代謝性疾病來說，關節鏡手術僅僅是一種局部治療方法，并不能從根源上解決異常的嘌呤代謝，從而根治痛風，故不能代替或忽略飲食和藥物治療［11］。

研究證實，中醫藥治療痛風性關節炎有良好的臨床效果［12］。朱丹溪首次明確提出“痛風”這一病名，他認為痛風產生的病因為：體內水濕停聚，聚濕成痰，體內陰血虧損，風濕和風熱兩相結合。中醫講究內外兼治。中藥外治是用藥物直接接觸表皮，通過局部孔竅經穴滲透、吸收、擴散以達病所，起到清熱解毒、抗炎消腫、扶正固本的功效，同時避免了腸胃、靜脈、肌肉等途徑而產生的藥物不良反應和抗藥性弊端［13］。中藥封包技術作為中醫外治法中常用的一種，首先選用具有舒筋活絡、消炎止痛、消腫散淤等功效的藥物，通過外敷使藥物成分直接作用在患處，使藥中有效因子通過表皮吸收直接參與炎癥反應，減少炎性滲出，減輕組織水腫，抑制周圍感覺神經而鎮痛［14］。廣州市荔灣區骨傷科醫院的中藥封包中藥配方清熱祛濕、消炎止痛效果尤佳，對于因風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體肌膚表層、氣血的通路閉塞、經絡不暢，氣血運行受阻而引起關節紅腫熱痛、屈伸活動受限等“痛性痹癥”效果甚佳［15］。其操作安全，應用廣泛，適用于治療各種關節疾病，尤擅關節腫痛、跌打損傷等，經臨床觀察效果顯著。

本研究結果發現，關節鏡下清理術聯合術后中藥封包外敷治療膝痛風性關節炎效果良好，無明顯不良反應，復發率低，充分體現了微創手術的可操作性及中西醫結合治療疾病的優勢，值得推薦、采用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明羅玉明：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費；沈慶亮：實施研究，采集數據，行政、技術或材料支持；歐秀敏：實施研究，行政、技術或材料支持；葛穎杰：實施研究，采集數據，統計分析，行政、技術或材料支持；楊林、何挺：實施研究，采集數據；謝杰：對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻